王 洋

遼寧省盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧盤錦 124010

顱腦損傷發(fā)病率占全身創(chuàng)傷的第2位，致死率和致殘率居于首位，去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷的常用手段，一定程度上能改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量[1]。但由于手術(shù)操作引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連和壞死，加上創(chuàng)傷后的血液殘留，術(shù)后因腦脊液回流障礙所致的交通性腦積水的發(fā)生風(fēng)險極高，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和預(yù)后[2]。針對這類患者，在早期進行腦脊液分流、穩(wěn)定顱內(nèi)壓、盡早恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)對神經(jīng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，顱骨修補術(shù)結(jié)合腦脊液分流術(shù)已成為治療顱腦損傷并發(fā)交通性腦積水的經(jīng)典方法，但對于手術(shù)時機和順序的處理并無統(tǒng)一結(jié)論。本研究觀察了兩種手術(shù)不同操作時間和順序方案對治療效果及并發(fā)癥的影響，旨在為該病的合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015-2018年于本院行去骨瓣減壓術(shù)，并于術(shù)后并發(fā)腦積水的98例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重型腦損傷，傷后行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣減壓術(shù)；(2)術(shù)后顱骨缺損處腦組織膨出，影像學(xué)檢查顯示腦室系統(tǒng)不同程度擴大、腦實質(zhì)變薄，并出現(xiàn)意識障礙加重、認(rèn)知功能障礙、二便失禁、肌張力增高、步態(tài)不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)；(3)腦脊液壓力正?；蛏?，常規(guī)及生化檢查無異常；(4)相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他原因引起的腦積水；(2)存在頭皮及顱內(nèi)感染、腫瘤等手術(shù)禁忌證。所有患者均給予顱骨修補及腦室-腹腔分流處理，其中分流和修補同期進行的45例患者納入同期組，男32例，女13例；年齡24～60歲，平均(39.4±6.2)歲；顱骨缺損部位包括左側(cè)28例，右側(cè)17例；缺損面積為4 cm×8 cm～11 cm×15 cm，平均7.1 cm×8.3 cm；術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評分為6～14分，平均(9.7±2.4)分；腦積水處理距減壓術(shù)時間為25 d至3個月，平均(42.4±15.8)d。修補和分流不同期進行的53例患者納入分期組，按手術(shù)順序進一步分為先分流組(一期分流，二期修補，23例)和后分流組(一期修補，二期分流，30例)，分期組中男37例，女16例；年齡22～61歲，平均(41.5±5.4)歲；顱骨缺損部位包括左側(cè)33例，右側(cè)20例；缺損面積為5 cm×8 cm～12 cm×15 cm，平均7.4 cm×8.9 cm；術(shù)前GCS評分為5～13分，平均(9.4±2.6)分；腦積水處理距減壓術(shù)時間為21 d至3個月，平均(48.5±17.4)d。同期組與分期組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 顱骨修補術(shù):術(shù)前常規(guī)螺旋CT薄層掃描，將采集的數(shù)據(jù)通過CAD/CAM技術(shù)進行三維骨瓣成型，顱骨修補材料采用三維塑形鈦板(美敦力公司)，顯露骨窗緣骨質(zhì)，將與缺損同面積的鈦板覆蓋肌肉筋膜，鈦釘固定，置皮下引流管，全層縫合頭皮。腦室-腹腔分流術(shù):術(shù)前測量腦脊液壓力，高顱內(nèi)壓性腦積水選取中壓分流管，正常壓力腦積水伴腦組織膨出選取低壓分流管。于減壓同側(cè)側(cè)腦室枕角做1.5～2.0 cm切口，切開硬腦膜，分離皮瓣、肌瓣，顯露骨窗，取穿刺針于此處穿刺至深度3～5 cm，拔出針芯，調(diào)整角度，見有腦脊液流出后暫時固定并緩慢釋放腦脊液。于臍旁作切口，將分流管向上經(jīng)皮下組織導(dǎo)入側(cè)腦室角切口處，待膨出的腦組織回落至接近骨窗緣水平后，連接壓力泵。將腹腔端分流管固定后逐層縫合切口。同期組分流和修補同時進行，先分流組一期行腹腔分流處理，待缺損處無腦組織膨出后再行顱骨修補，后分流組一期行顱骨修補，待顱骨結(jié)構(gòu)正常無腦組織膨出后再行腹腔分流。

1.3觀察指標(biāo) 于術(shù)后1周觀察各組治療效果，出現(xiàn)以下1條判定為治療有效:(1)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分改善；(2)腦積水評分減少2分及以上；(3)影像學(xué)檢查顯示腦室周圍腦組織水腫改善。對比手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化(采用KS831704型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測)，統(tǒng)計術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)壓恢復(fù)正?；颊咚急壤八脮r間，術(shù)后1周檢測腦脊液蛋白、白細(xì)胞計數(shù)和氯化物水平。統(tǒng)計手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、發(fā)熱、過度分流、腦脊液漏、堵管等。

2 結(jié) 果

2.1各組腦積水治療效果比較 同期組、先分流組、后分流組的治療有效率分別為93.3%(42/45)、78.3%(18/23)和73.3%(22/30)，同期組高于先分流組和后分流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.331，P=0.026；χ2=5.637，P=0.021)。

2.2各組顱內(nèi)壓恢復(fù)情況比較 同期組術(shù)后顱內(nèi)壓低于先分流組和后分流組，顱內(nèi)壓改善值(術(shù)前-術(shù)后)高于先分流組和后分流組，術(shù)后1周顱內(nèi)壓恢復(fù)正常者所占比例高于先分流組和后分流組，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時間短于先分流組和后分流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組顱內(nèi)壓恢復(fù)情況比較

注:與同期組相比，*P<0.05。

2.3各組術(shù)后腦脊液生化指標(biāo)比較 各組術(shù)后腦脊液蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、氯化物水平接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組術(shù)后腦脊液生化指標(biāo)比較

2.4各組手術(shù)并發(fā)癥比較 同期組、先分流組、后分流組并發(fā)癥發(fā)生率分別為48.9%、69.6%和63.3%，同期組明顯低于先分流組和后分流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.832、P=0.037;χ2=4.024、P=0.045)。見表3。

注:與同期組比較，*P<0.05。

3 討 論

腦積水定義為各種原因引起的腦脊液吸收、循環(huán)、分泌異常導(dǎo)致腦室系統(tǒng)(側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室)和蛛網(wǎng)膜下腔進行性擴張，根據(jù)發(fā)病原因，可分為原發(fā)性腦積水和繼發(fā)性腦積水，腦外傷是腦積水常見的繼發(fā)因素[3]。據(jù)統(tǒng)計，約10%的顱腦損傷患者在傷后3周至6個月內(nèi)可出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓升高、意識障礙加重、認(rèn)知障礙、抽搐等腦積水表現(xiàn)，隨著去骨瓣減壓技術(shù)的不斷成熟，重型顱腦損傷患者的生存率升高，創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)病率也逐漸升高，成為影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素[4-5]。

顱骨修補術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)是近年來臨床常用的處理創(chuàng)傷性腦積水的術(shù)式，但關(guān)于二者手術(shù)時機一直未達(dá)成共識[6]。一部分學(xué)者認(rèn)為為了減少顱骨修補時對膨出的腦組織造成的副損傷，應(yīng)該先進行腦脊液分流處理，待顱內(nèi)壓下降、膨出的腦組織回落后再進行缺損的修補，這種方法還具有減少因皮膚與硬腦膜粘連概率而降低二期修補難度的優(yōu)勢，但缺點是若錯過修補時機，容易造成腦組織移位、腦室變形、分流管移位及引流不暢等風(fēng)險[7-8]。因而，有學(xué)者主張先進行顱骨修補，恢復(fù)正常顱腦解剖結(jié)構(gòu)，這樣有利于創(chuàng)傷后的腦組織盡早恢復(fù)到穩(wěn)定的狀態(tài)，減少外界刺激和顱內(nèi)感染風(fēng)險，且有助于二期顱內(nèi)壓的恢復(fù)[9]。本研究回顧性分析了兩種手術(shù)方案的效果，首先在腦積水治療效果方面，先分流組與后分流組的臨床有效率分別為78.3%和73.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此外在降顱內(nèi)壓效率和對腦脊液生化指標(biāo)的影響方面，兩種手術(shù)方案也無明顯差異。在并發(fā)癥方面，雖然總發(fā)生率接近，但先分流組堵管、頭皮感染、腦脊液漏的風(fēng)險低于后分流組，驗證了先分流可減少皮膚與硬腦膜粘連概率，降低修補困難造成的上述并發(fā)癥風(fēng)險[10]。但后分流組術(shù)后發(fā)熱、分流過度的風(fēng)險較先分流組低。

雖然分期手術(shù)一定程度上改善了創(chuàng)傷后腦積水患者的預(yù)后，但術(shù)后極高的并發(fā)癥風(fēng)險和處理難度也限制了其應(yīng)用。近年來，同期顱骨修補和腦室-腹腔分流術(shù)的理論被提出，這一觀點主要建立在二次手術(shù)創(chuàng)傷學(xué)說和腦外傷3個月內(nèi)為黃金恢復(fù)時期這些理論基礎(chǔ)上。王占君等[11]對比了同期與分期手術(shù)治療腦積水的效果，證實同期組術(shù)后6個月GOS和GCS評分較分期組改善更顯著。與先分流和后分流組相比，同期組的有效率(93.3%)高、降顱內(nèi)壓效率高、并發(fā)癥發(fā)生率(48.9%)低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同期組在對腦脊液生化指標(biāo)(腦脊液蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、氯化物)影響方面與其他兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同期手術(shù)在傷后早期同時處理顱骨缺損和顱內(nèi)壓升高，及時恢復(fù)腦組織穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，保證其血液灌注、營養(yǎng)供應(yīng)和神經(jīng)損傷修復(fù)在黃金時期順利進行，而且避免了二次手術(shù)所造成的創(chuàng)傷和感染風(fēng)險，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。同期手術(shù)在操作過程中應(yīng)注意以下問題:(1)盡量在顱骨修復(fù)同側(cè)側(cè)腦室角進行分流管的置入，一方面可以避免手術(shù)過程中變換體位，以降低術(shù)區(qū)暴露和手術(shù)操作時間，另一方面置管后放置鈦網(wǎng)，可通過分流管緩慢放出適量腦脊液，術(shù)中對腦膨出的處理精準(zhǔn)方便，是非同側(cè)設(shè)計不能達(dá)到的[14]；(2)確保在組織間隙分離皮瓣，術(shù)前根據(jù)CT精確地找出穿刺骨性標(biāo)志、路徑、深度，從穿刺點銳性切開到皮層，打開蛛網(wǎng)膜，以上操作可以減少術(shù)中出血[15]；(3)體位擺放應(yīng)一次到位，要以腦室-腹腔分流術(shù)操作方便為主，尤其是要利于建立皮下隧道，以免術(shù)中多次調(diào)整增加感染機會。

綜上所述，同期顱骨修補及腦室-腹腔分流術(shù)治療顱腦損傷后交通性腦積水的效果優(yōu)于分期處理，主要體現(xiàn)在降顱內(nèi)壓效率高和手術(shù)并發(fā)癥少。分期處理兩種手術(shù)的操作順序?qū)Ο熜Ш桶踩缘挠绊懖淮蟆?/p>