范文娟,梁 琴,哈海霞

1.陜西省延安市人民醫(yī)院兒科,陜西延安 716000；2.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院兒一科,陜西安康 725000

哮喘是主要由于免疫細胞作用于呼吸道而導(dǎo)致的慢性頑固性炎性反應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病,但由于炎癥介質(zhì)難以徹底清除,從而導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作[1]。相關(guān)流行病學研究結(jié)果顯示,作為哮喘的高發(fā)人群,中國學齡期兒童哮喘的發(fā)生率為0.12%～3.41%,且不斷呈升高的趨勢[2]。作為慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥病變,學齡期哮喘由于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作及病程延長等特征而嚴重威脅學齡期兒童的生活質(zhì)量與身心健康[3]。目前,臨床上缺乏哮喘的根治性藥物,采用規(guī)范化護理在避免學齡期哮喘患兒復(fù)發(fā),減少再住院率方面具有重要的意義。相關(guān)文獻顯示,提高學齡期哮喘患兒的自我管理能力有助于有效避免哮喘發(fā)作[4]。Orem自理理論是按照患兒自理能力水平而制訂的護理方案，以期最大程度改善自理能力,進而降低再住院率[5]。本研究為了探討Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理對學齡期哮喘患兒再入院的影響,旨在改善治療依從性、肺功能與生活質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2018年5月陜西省延安市人民醫(yī)院兒科收治的學齡期哮喘患兒60例為研究對象,年齡7～12歲,病程0.5～6.0年,采用隨機數(shù)字表法將患兒分為研究組與對照組,每組各30例,兩組患兒在性別、年齡、病程、發(fā)作頻次、出院前使用支氣管擴張劑與出院前吸入藥物控制哮喘發(fā)作等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)延安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 全部患兒均符合哮喘的診斷標準[6],年齡6～14歲,隨訪資料完整,監(jiān)護人同意參加本研究試驗,并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準[7]合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；智力障礙、不能自主回答問題者；合并惡性腫瘤,心、肝、腎等重要器官疾病,精神性疾病等患兒。

1.3護理方法 住院期間,護理人員向患兒家長發(fā)放《兒童支氣管哮喘防治知識手冊》,加強關(guān)于疾病的健康宣教,出院時給予常規(guī)出院健康指導(dǎo)。

1.3.1對照組常規(guī)隨訪 對照組患兒出院后采用常規(guī)隨訪:(1)護理人員指導(dǎo)患兒家屬出現(xiàn)任何疾病相關(guān)的問題時及時與護理人員進行電話聯(lián)系,加強護患之間的聯(lián)系。(2)護理人員建立“哮喘之家”的微信群,邀請患兒家長在微信群中積極發(fā)表觀點或提問,由資深的主管護師解答患兒家長所提出的問題,定期發(fā)布哮喘相關(guān)的健康知識。(3)護理人員定期進行電話隨訪,1次/月,必要時進行家庭訪視,加強患兒的護理干預(yù)。(4)護理人員邀請患兒及其家屬積極參加定期開展的健康講座,內(nèi)容包括哮喘的防治及其護理知識,提高患兒治療依從性。(5)護理人員鼓勵患兒及其家屬記錄日記,內(nèi)容包括哮喘發(fā)作次數(shù)、程度、運動與用藥情況等,醫(yī)護人員根據(jù)記錄內(nèi)容及時調(diào)整護理方案,協(xié)助患兒明確哮喘的誘發(fā)因素,以有效控制哮喘發(fā)作。

1.3.2研究組延續(xù)護理 研究組患兒出院后采用Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理,具體措施如下。(1)正確評價患兒的自理能力。護理人員建立“哮喘之家”的微信群,要求患兒家屬填寫一般資料,根據(jù)患兒的資料正確評價患兒的自理能力,以指導(dǎo)基于Orem自理理論的延續(xù)護理方案的制訂,并以提高患兒自理能力為最終目標。自理能力的評價內(nèi)容主要包括哮喘發(fā)作的控制行為能力、哮喘急性發(fā)作的緊急處理能力、哮喘相關(guān)知識的掌握能力、人與人之間的溝通能力與日常生活活動能力(ADL)。采用5級評分系統(tǒng)分別評定為1～5分,總分值100分,分值越高提示患兒的自理能力越佳。護理人員按照患兒的自理能力制訂Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理方案,主要包括完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)與教育支持系統(tǒng)。(2)完全補償系統(tǒng)。對于自理能力評分<60分的患兒，通過微信群參照完全補償系統(tǒng)給予有效的延續(xù)護理干預(yù),主要包括:①護理人員采用一對一的方式指導(dǎo)患兒充分掌握哮喘的誘發(fā)因素相關(guān)知識,避免誘發(fā)因素對疾病的不良影響。②護理人員指導(dǎo)患兒準確應(yīng)用哮喘藥物,改善患兒的自理責任感,增強患兒隨身攜帶哮喘用藥的意識。③護理人員指導(dǎo)患兒正確使用呼吸峰值流速儀,以準確評定病情。④護理人員指導(dǎo)患兒能夠識別哮喘發(fā)作的癥狀，以及掌握緊急自救方案。⑤護理人員鼓勵患兒堅持寫“哮喘日記”,內(nèi)容不僅包括病情、天氣、飲食、呼吸道管理、個人衛(wèi)生，還包括可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素與自理的不足之處等。(3)部分補償系統(tǒng)。對于自理能力評分為60～90分的患兒，通過微信群參照部分補償系統(tǒng)給予有效的延續(xù)護理干預(yù),主要包括:①護理人員針對患兒自理期間所出現(xiàn)的問題提供有效的護理支持,如患兒哮喘發(fā)作時應(yīng)指導(dǎo)患兒如何采用正確的體位,如何進行有效的叩背、排痰與咳嗽。②護理人員指導(dǎo)患兒識別哮喘發(fā)作,指導(dǎo)患兒合理膳食,以有效控制哮喘復(fù)發(fā)；護理人員鼓勵患兒在日常生活中自己完成力所能及的事情,不要過分依賴父母；護理人員鼓勵患兒適當進行體育訓(xùn)練,增強免疫力,以有效控制哮喘復(fù)發(fā)。(4)教育支持系統(tǒng)。對于自理能力評分>90分的患兒，參照教育支持系統(tǒng)給予有效的護理干預(yù),主要包括:①護理人員在患兒稍有進步時給予適當?shù)墓膭?使患兒最大程度發(fā)揮自主能動性,增強患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。②護理人員指導(dǎo)患兒查閱哮喘相關(guān)資料,協(xié)助患兒完善知識體系,邀請患兒及其家屬積極參與哮喘之家的活動,指導(dǎo)患兒規(guī)律作息,以最大程度緩解負面情緒。

1.4觀察指標 電話隨訪持續(xù)1年,比較兩組患兒復(fù)發(fā)情況、治療依從性、肺功能與生活質(zhì)量的差異。(1)復(fù)發(fā)情況:比較兩組患兒1年內(nèi)再住院次數(shù)、急診次數(shù)與哮喘發(fā)作次數(shù)。(2)治療依從性：參照患兒是否嚴格執(zhí)行哮喘管理方案[8]評價治療依從性,方案共包括6個問題:是否堅持參加“哮喘之家”,是否堅持鍛煉,是否堅持記錄日記,是否堅持復(fù)診,是否堅持應(yīng)用呼吸峰值流速儀,是否堅持用藥,其中“是”評定為1分,“否”評定為0分,總分為6分,其中6分評定為完全依從,2～5分評定為部分依從,0～1分評定為完全不依從。治療依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)肺功能：比較兩組患兒出院時與出院1年后呼吸峰值流速(PEF)、用力肺活量(FVC)與第1秒用力呼氣容積(FEV1)。(4)生活質(zhì)量：參照圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]評定生活質(zhì)量,內(nèi)容主要包括呼吸癥狀、活動受限與疾病影響,總分100分,分值越低提示生活質(zhì)量越佳。(5)質(zhì)量監(jiān)控：由經(jīng)嚴格培訓(xùn)的兒科主治醫(yī)師填寫一般資料,由非參與本研究試驗的資深護理人員錄入與核對相關(guān)數(shù)據(jù),避免研究試驗參與者個人因素對研究結(jié)果產(chǎn)生的偏倚,提高研究客觀性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒復(fù)發(fā)情況比較 研究組再住院率為6.67%(2/30),明顯低于對照組的30.00%(9/30),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.455,P=0.020)；研究組再住院次數(shù)、急診次數(shù)與哮喘發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒復(fù)發(fā)情況比較次)

2.2兩組患兒治療依從性比較 研究組治療依從率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.192,P=0.023)。見表3。

表3 兩組患兒治療依從性比較

2.3兩組患兒肺功能比較 出院時,兩組PEF、FVC、FEV1水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組出院1年后上述指標明顯高于出院時及對照組出院1年后,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而對照組出院時與出院1年后上述指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4兩組患兒生活質(zhì)量比較 出院時,兩組SGRQ評分的呼吸癥狀、活動受限與疾病影響比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組出院1年后上述評分明顯低于研究組出院時與對照組出院1年后,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而對照組出院時與出院1年后上述指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患兒肺功能比較

注:與研究組出院1年后比較,*P<0.001。

表5 兩組患兒生活質(zhì)量比較分)

注:與研究組出院1年后比較,*P<0.001。

3 討 論

哮喘是學齡期兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為氣促與喘息等,具有反復(fù)發(fā)作的特征,嚴重影響學齡期兒童的生長發(fā)育、學習與生活。學齡期哮喘患兒的治療與護理需嚴格遵循個體化、規(guī)范與持續(xù)的原則,協(xié)助患兒及其家屬改善治療依從性與認知程度,有助于控制哮喘復(fù)發(fā),避免再住院。但常規(guī)護理僅局限于患兒住院期間,出院后患兒及其家屬可能淡忘院內(nèi)進行的健康指導(dǎo)內(nèi)容,導(dǎo)致患兒的治療依從性下降,出現(xiàn)擅自停藥或減藥的現(xiàn)象,進而導(dǎo)致患兒因病情反復(fù)發(fā)作而再住院,不但嚴重影響患兒的生活質(zhì)量,且明顯增加患兒及其家屬的經(jīng)濟負擔與心理負擔[10]。目前,延續(xù)護理作為新型的護理模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于出院后患兒的護理工作,并備受患兒及其家屬的支持與認可。通過電話、微信等方式為學齡期哮喘患兒提供有效的延續(xù)護理有助于促進護患之間的互動,不但能充分掌握患兒出院后的治療依從性,而且能及時發(fā)現(xiàn)與解決問題,為患兒及其家屬提供健康指導(dǎo),避免哮喘復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻顯示,為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)帶管患者提供基于微信公眾平臺的延續(xù)護理有助于提高患者的自我管理能力,降低并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。但目前關(guān)于Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理在減少學齡期哮喘患兒再住院的研究較為少見。

本研究結(jié)果顯示,Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理將再住院率由常規(guī)隨訪的30.00%降低至6.67%,將治療依從率由76.67%提高至96.67%,將再住院次數(shù)由(0.61±0.35)次減少至(0.19±0.12)次,將急診次數(shù)由(2.19±0.43)次減少至(1.42±0.28)次,將哮喘發(fā)作次數(shù)由(2.81±0.52)次減少至(2.03±0.51)次,將PEF、FVC、FEV1與SGRQ評分明顯提高。分析其原因為:Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理通過有效疏導(dǎo)患兒情緒,避免誘發(fā)因素,可最大程度提高患兒的自理能力及治療依從性,進而有效控制哮喘復(fù)發(fā),減少再住院風險,進而明顯改善肺功能與生活質(zhì)量。因此,臨床上通過實施Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理有助于為學齡期哮喘患兒的身心恢復(fù)健康提供重要的保障。有研究顯示,延續(xù)護理有助于改善院外患者的生活質(zhì)量,提示延續(xù)護理應(yīng)用于院外患者中具有一定的優(yōu)勢[12],本研究與該研究結(jié)果一致。

Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理應(yīng)用于學齡期哮喘患兒中的優(yōu)勢體現(xiàn)在:(1)Orem自理理論的提出有助于維持能促進人類健康的行為方式。由于學齡期哮喘患兒的自理能力較低,如不能及時提高其自理能力則極容易導(dǎo)致病情反復(fù)。為了降低哮喘再住院對學齡期兒童肺功能與生活質(zhì)量的不良影響,在護理期間進行Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理，用自我護理模式替代被動護理,不但能充分發(fā)揮患兒的主觀能動性,而且能明顯促進患兒身心的恢復(fù),進而改善肺功能與生活質(zhì)量[13]。(2)將Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理應(yīng)用于學齡期哮喘患兒的護理中需首先正確評價患兒的自理能力,并以此作為依據(jù)分別實施完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)或教育支持系統(tǒng),以最大程度改善患兒自理能力,提高治療依從性,進而控制哮喘反復(fù)發(fā)作,減少再住院的發(fā)生,改善肺功能[14]。(3)Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理通過加強患兒自我保健意識,最大程度避免哮喘反復(fù)發(fā)作,緩解呼吸癥狀,避免活動受限,從而改善生活質(zhì)量[15]。

綜上所述,Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理有助于減少學齡期哮喘患兒再入院次數(shù),提高治療依從性,改善肺功能與生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本院兒科關(guān)于Orem自理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護理的起步較晚,尚缺乏足夠的經(jīng)驗,同時樣本量較少與隨訪時間較短可能增加本研究的偏倚性。如何將延續(xù)護理的內(nèi)容進行規(guī)范化、個體化與制度化,如何為學齡期哮喘患兒提供更健全與個性化的延續(xù)護理服務(wù)尚有待進行大樣本、長時間的隨訪研究探討。