張 蓉,余欣梅,王 瓊,周 靜

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 400042

宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一,且隨著生活方式的改變和疾病篩查的普及,其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1]。雖然,目前早期宮頸癌患者采用根治性子宮切除術(shù)治療后,其生存率已得到較大的提高,但由于手術(shù)范圍較大可能造成生殖道損傷及術(shù)后生殖功能的缺失,加上治療、家庭、社會(huì)等各方面的問題使患者產(chǎn)生了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,性生活困擾尤為突出,嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。因此,采取有效的護(hù)理措施和康復(fù)手段具有重要意義。有研究報(bào)道,根治性子宮切除術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,并結(jié)合各類心理護(hù)理措施,對(duì)患者的生活質(zhì)量具有較好的改善作用,但如何更有效地改善患者的負(fù)性情緒仍是早期宮頸癌患者術(shù)后面臨的重要挑戰(zhàn)[2]。正念冥想是一組以正念技術(shù)為核心的冥想練習(xí)方法,主要包括禪修、內(nèi)觀、正念減壓療法和正念認(rèn)知療法,近年來正念冥想訓(xùn)練作為一種心理干預(yù)方法逐漸被應(yīng)用于臨床。研究表明,正念冥想有助于治療慢性疼痛、焦慮、抑郁癥復(fù)發(fā)、失眠癥、癌癥等心身疾病[3]。本研究在本院宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用正念冥想訓(xùn)練,對(duì)患者的負(fù)性情緒、睡眠障礙及性功能障礙均有顯著改善,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-12月在本院行手術(shù)治療的128例早期宮頸癌患者為研究對(duì)象,年齡32～53歲,平均(41.7±6.5)歲,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)后病理檢查確診為宮頸癌,且臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；(2)無精神疾病史,且言語表達(dá)正常；(3)已婚,伴侶健康,既往無性生活障礙史,且無其他影響性生活的因素；(4)患者對(duì)自己病情完全知曉,均在本院接受手術(shù)治療及術(shù)后化療或放療,自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他重要臟器疾病者；(2)既往存在性生活障礙史者；(3)正在接受其他心理干預(yù)者。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組患者圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理、健康教育和盆底肌訓(xùn)練。內(nèi)容包括為患者營(yíng)造良好的病房環(huán)境、進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育和飲食干預(yù)指導(dǎo),并給予心理護(hù)理干預(yù)和術(shù)后性生活指導(dǎo)。盆底肌訓(xùn)練采用凱格爾(Kegel)訓(xùn)練法,其主要做法包括[4]:(1)入院后、手術(shù)前即安排適當(dāng)時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練,讓患者能夠熟練掌握在站、坐及臥位等不同體位情況下的訓(xùn)練動(dòng)作要領(lǐng)。首先，指導(dǎo)患者熟練掌握通過呼吸法對(duì)腹肌進(jìn)行收縮和放松訓(xùn)練,腹肌訓(xùn)練每日3次,每次5 min。然后，指導(dǎo)患者在訓(xùn)練時(shí)完全放松腹部和大腿肌肉,逐漸收縮尿道、陰道及肛門,直至出現(xiàn)盆底肌上提感,收縮10 s與放松10 s交替進(jìn)行,每次訓(xùn)練時(shí)間約為20 min。(2)術(shù)后4～5 d,囑患者在臥位情況下進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,待患者能活動(dòng)后,逐漸過渡到在站、坐及臥位等不同體位情況下進(jìn)行訓(xùn)練,每日3次,每次10 min。同時(shí)進(jìn)行腹肌的收縮放松訓(xùn)練。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，由熟練掌握正念冥想干預(yù)技術(shù)的心理咨詢師實(shí)施。前4周采用小組練習(xí)的方式,每6～8人為一組。每周組織集體訓(xùn)練一次,每個(gè)小組前兩周,每周1.5 h,其中前0.5 h為講授與示范時(shí)間,其后0.5 h為練習(xí)時(shí)間,最后0.5 h為小組討論時(shí)間,后兩周增加15 min練習(xí)時(shí)間；4周后由患者在家自行堅(jiān)持練習(xí)。選擇在安靜、舒適的場(chǎng)所進(jìn)行訓(xùn)練。具體方法如下[5]:(1)選擇坐姿,放松身體(5 min)。關(guān)閉所有移動(dòng)設(shè)備,保持安靜,找到一個(gè)最放松且穩(wěn)定的姿勢(shì),可以雙膝交疊,腳心向上或盤腿坐,可以坐在地上，也可以選擇坐在枕頭或坐墊上,閉上眼睛。注意保持脊柱挺直,頭與脊柱保持一致,以一種放松的方式完成,不能過于僵硬。(2)將注意力集中在呼吸上(10 min),深吸氣進(jìn)入腹部,再緩慢呼氣,吸氣時(shí)感覺吸氣,呼氣時(shí)感覺呼氣。(3)身體掃描(10 min),一邊呼吸一邊轉(zhuǎn)移注意力到身體上,找出身體稍微感覺緊張、不適之處,觀察它,接受它,一邊呼吸一邊感受這種感覺,然后緩慢將注意力從那個(gè)部位移開。(4)注意力重新回到呼吸上(5 min),用呼吸放松整個(gè)身體,從頭到腳,每次呼吸更加平靜,更加深入,自然放松,呼氣時(shí)緩慢睜開雙眼。最后對(duì)正念冥想訓(xùn)練的感受和出現(xiàn)的問題進(jìn)行分享和討論。第一次訓(xùn)練結(jié)束后給每位患者發(fā)放音頻和視頻教程，并布置課后練習(xí)作業(yè),要求每晚睡前練習(xí)1次,記錄每次練習(xí)時(shí)間和問題,以便下次課程進(jìn)行回顧和討論。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1資料收集時(shí)間和方法 考慮到患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量往往在術(shù)后早期受影響最大,越早對(duì)患者的不良心境進(jìn)行干預(yù),效果越明顯,同時(shí)參考國(guó)內(nèi)同類研究報(bào)道的做法[3-5],本研究選擇分別在入院時(shí)(干預(yù)前)和出院后6個(gè)月(干預(yù)后6個(gè)月)采用貝克焦慮量表(BAI)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表對(duì)患者的焦慮狀況和睡眠質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)；由于臨床通常建議宮頸癌患者在手術(shù)后3個(gè)月才能同房,因此,本研究選擇在入院時(shí)(干預(yù)前)、出院后4個(gè)月(干預(yù)后4個(gè)月)、出院后6個(gè)月(干預(yù)后6個(gè)月)采用女性性功能量表測(cè)評(píng)患者的性功能情況。通過比較觀察組和對(duì)照組的評(píng)分情況,從而得出本研究所采用的干預(yù)措施對(duì)改善患者的焦慮情緒和睡眠質(zhì)量,以及促進(jìn)性功能康復(fù)的效果。所有問卷均現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放,由患者本人填寫。調(diào)查員由專門經(jīng)過問卷調(diào)查培訓(xùn)的護(hù)士擔(dān)任,調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)問卷填寫,統(tǒng)一規(guī)范術(shù)語進(jìn)行答疑,且調(diào)查員不知分組情況。填寫完成后當(dāng)場(chǎng)檢查并收回。

1.3.2評(píng)價(jià)工具 (1)BAI:BAI是貝克等設(shè)計(jì)的用于評(píng)定臨床焦慮癥狀的工具,主要評(píng)定受試者被焦慮癥狀煩擾的程度。整個(gè)量表包括21個(gè)不同焦慮癥狀,用4級(jí)(1～4分)評(píng)分,1分為無焦慮,2分為輕度焦慮,3分為中度焦慮,4分為重度焦慮,總分應(yīng)用公式Y(jié)=int(1.19*)轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分,總分越高,焦慮程度越嚴(yán)重,BAI≥45分作為焦慮陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其中文版內(nèi)部一致性系數(shù)( Cronbach′s α)為 0.95。(2)PSQI:用于評(píng)定患者最近1個(gè)月睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度,共18個(gè)條目,每個(gè)條目按4級(jí)(0～3分)計(jì)分,累積各維度得分為PSQI總分,總分范圍為0～21分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差,PSQI>7分則可判定為睡眠障礙。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)( Cronbach′s α)為 0.845。(3)女性性功能量表(FSFI):本量表共包括性欲望、患者的主觀性喚起能力、性活動(dòng)時(shí)陰道潤(rùn)滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)領(lǐng)域。對(duì)每一個(gè)領(lǐng)域而言,每個(gè)問題的得分總和與該領(lǐng)域的系數(shù)相乘得出該領(lǐng)域的得分。FSFI總分范圍為2～36分；得分≤26.55分則表示存在性功能障礙。該量表中文版具有良好的內(nèi)容效度、重測(cè)信度和內(nèi)部一致性,可作為臨床評(píng)估女性性功能的量表。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月兩組患者BAI得分比較 干預(yù)前,兩組患者的BAI得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后6個(gè)月,觀察組患者的BAI得分明顯低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月兩組患者PSQI得分比較 干預(yù)前,兩組患者的PSQI量表各維度得分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后6個(gè)月,兩組患者的日間功能障礙維度得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者該量表的其余各維度得分及總分均明顯低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月兩組患者BAI得分比較分)

2.3干預(yù)前及干預(yù)后兩組患者FSFI得分比較 干預(yù)前,兩組患者的FSFI各維度得分及總分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后4個(gè)月和干預(yù)后6個(gè)月,觀察組患者的性交痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者,其余維度及總分均明顯高于對(duì)照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月兩組患者PSQI得分比較分)

注:t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后6個(gè)月比較。

表3 干預(yù)前及干預(yù)后兩組患者FSFI得分比較分)

注:t1、P1為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)后4個(gè)月比較；t3、P3為兩組干預(yù)后6個(gè)月比較。

3 討 論

隨著近年來我國(guó)對(duì)宮頸癌篩查的推廣和普及,一方面早期宮頸癌的發(fā)病率明顯升高,另一方面許多患者也能夠在早期得到治療。根治性子宮切除術(shù)作為早期宮頸癌的有效治療方式,挽救了許多患者的生命,但由于手術(shù)范圍較大,也對(duì)患者造成較大損傷,尤其是陰道的完整性容易受損,且容易出現(xiàn)陰道狹窄、彈性下降等問題,還可導(dǎo)致雌激素水平明顯降低,使患者術(shù)后性功能容易出現(xiàn)障礙，加上擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)等因素,患者容易產(chǎn)生焦慮、睡眠障礙等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-5]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組患者的BAI得分≥45分、PSQI總得分>7分、FSFI量表總得分<26.55分,表明患者存在較為明顯的焦慮情緒、睡眠障礙及性功能障礙,這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于宮頸癌患者不良情緒和睡眠障礙相關(guān)的研究報(bào)道結(jié)果基本相符[3]。究其原因,結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究報(bào)道和筆者臨床與患者交流的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),患者出現(xiàn)焦慮情緒和睡眠障礙可能與以下因素密不可分:(1)疾病的打擊,宮頸癌患者往往經(jīng)歷著癌癥本身和身體殘缺的雙重打擊,病變導(dǎo)致患者軀體疼痛明顯,日常生活能力受到影響,也有些患者擔(dān)心宮頸癌放化療的不良反應(yīng)及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等,普遍容易產(chǎn)生焦慮不安等不良情緒,進(jìn)而影響夫妻感情,性生活質(zhì)量下降；(2)經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素的影響,由于宮頸癌的病死率較高,且臨床治療費(fèi)用較高,有些患者擔(dān)心因疾病而拖累家庭,從而加重焦慮、抑郁等不良情緒；(3)心理因素的影響,患者不僅面臨著病情威脅生命的壓力,而且由于手術(shù)治療可能使陰道功能受損,從而影響性生活質(zhì)量,尤其是中青年宮頸癌患者因此而導(dǎo)致的負(fù)性情緒往往更為明顯；(4)不良情緒與睡眠障礙相互影響,宮頸癌患者由于家庭角色及社會(huì)關(guān)系的改變產(chǎn)生了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,從而降低了睡眠質(zhì)量,失眠又加重了患者疲乏、焦慮的程度,從而形成了惡性循環(huán)[6]。因此,有必要采用有效的干預(yù)措施及時(shí)緩解患者的焦慮情緒,改善睡眠質(zhì)量。

臨床上在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療和對(duì)癥處理、減少患者生理上不適的同時(shí),在進(jìn)行有效盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,給予良好的護(hù)理干預(yù)有助于改善患者的負(fù)性情緒和促進(jìn)性功能的康復(fù),從而提高患者的生活質(zhì)量。近年來的一些研究指出,正念訓(xùn)練在提高癌癥患者的心境和改善睡眠質(zhì)量方面具有良好的效果[7-8]。但正念技術(shù)涵蓋內(nèi)容廣泛,方法多樣,目前相關(guān)的研究報(bào)道多采用正念減壓療法、正念認(rèn)知療法或正念禪修等方法,關(guān)于正念冥想訓(xùn)練技術(shù)在宮頸癌患者術(shù)后的應(yīng)用報(bào)道還不多見；而已有一些研究顯示冥想訓(xùn)練可以明顯改善焦慮患者的睡眠質(zhì)量,對(duì)健康人群的不良情緒也有很好的調(diào)節(jié)作用。

基于上述研究報(bào)道,筆者將正念技術(shù)與冥想訓(xùn)練相結(jié)合,將正念冥想訓(xùn)練應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后患者。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在干預(yù)后的BAI得分,PSQI量表的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物等維度得分和睡眠質(zhì)量總分方面均明顯下降,且下降程度明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明正念冥想訓(xùn)練有助于減輕宮頸癌患者術(shù)后的焦慮情緒,并改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量；在性生活質(zhì)量方面,觀察組患者的性交痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,其余維度及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明正念冥想訓(xùn)練有助于促進(jìn)患者性功能康復(fù)。究其原因,正念冥想訓(xùn)練對(duì)宮頸癌患者的影響可能是作為一種積極的自我控制的心理調(diào)整方法,使大腦處于輕松及寧靜的狀態(tài),這是一種身心得到放松,同時(shí)又保持警覺的融合狀態(tài),通過調(diào)節(jié)認(rèn)知、情緒、行為而達(dá)到生物學(xué)效應(yīng),從而改善患者的負(fù)性情緒,緩解和調(diào)節(jié)焦慮情緒,增加幸福感。DAVIDSON等[9]采用腦電圖技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)冥想練習(xí)者左側(cè)前額葉腦區(qū)激活明顯增強(qiáng),而這種增強(qiáng)與正性情緒增強(qiáng)相關(guān)。應(yīng)用功能磁共振技術(shù)的研究還發(fā)現(xiàn),正念冥想可強(qiáng)化腦島的功能,改變大腦的線路,使情緒調(diào)節(jié)器更趨向于積極樂觀的方向。正念冥想訓(xùn)練是關(guān)注覺察本身,而不是覺察心理目標(biāo),個(gè)體有意識(shí)地選擇并識(shí)別思維、情緒和感覺,但不產(chǎn)生習(xí)慣性的反應(yīng),從而逐漸產(chǎn)生對(duì)困擾情緒(包括悲傷、焦慮、恐懼、厭惡、得意、渴望)的自動(dòng)化評(píng)價(jià)過程。另一方面,可能正念冥想訓(xùn)練能改善大腦中與興奮和壓力相關(guān)的腦區(qū)功能,還能通過調(diào)整情緒來減輕焦慮感,讓人感覺更放松,內(nèi)心清靜,沒有雜念,使神經(jīng)系統(tǒng)休息,刺激減少,從而改善患者的睡眠質(zhì)量[10]。本次研究中觀察組干預(yù)前后的日間功能障礙未發(fā)生明顯變化,可能與樣本量小、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān),以后將進(jìn)行進(jìn)一步的研究分析。

綜上所述,正念冥想訓(xùn)練有助于緩解宮頸癌患者術(shù)后焦慮情緒,改善睡眠質(zhì)量,促進(jìn)性功能康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。