唐麗姣,劉小柳,莫紅梅△

1.廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,廣東深圳518000；2.廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東深圳 518001

實(shí)驗(yàn)室檢查旨在及時(shí)為臨床提供疾病的診斷依據(jù)。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間 (TAT)是實(shí)驗(yàn)室服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的最重要指標(biāo)之一[1]。全程TAT是指從申請(qǐng)醫(yī)囑到結(jié)果發(fā)送時(shí)間的整個(gè)過程,任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響全程TAT[2]。全程TAT由3部分組成:申請(qǐng)醫(yī)囑到標(biāo)本采集的時(shí)間,即申請(qǐng)至采樣時(shí)間(T1)；標(biāo)本采集到標(biāo)本核收的時(shí)間,即采樣至核收時(shí)間(T2)；標(biāo)本核收到結(jié)果發(fā)送時(shí)間,即核收至發(fā)送時(shí)間(T3)。只有對(duì)檢驗(yàn)全程TAT進(jìn)行監(jiān)控才能找準(zhǔn)TAT延時(shí)的原因,且有針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[3]。急診檢驗(yàn)主要是針對(duì)病情危重患者做出病因診斷,常用于急需手術(shù)的孕產(chǎn)婦、搶救患者等[4],臨床醫(yī)生要求急診檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確。在廣東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院的實(shí)際工作中,婦科、產(chǎn)科醫(yī)生常常抱怨急診TAT過長(zhǎng)。因此,評(píng)價(jià)和改進(jìn)急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室管理中非常重要。PDCA循環(huán)包括4個(gè)階段,即計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、總結(jié)(A)[5]。本研究采用PDCA循環(huán)法對(duì)深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院急診項(xiàng)目血常規(guī)、凝血、離子七項(xiàng)、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)+孕酮全程TAT達(dá)標(biāo)率進(jìn)行監(jiān)控和分析,探討TAT超時(shí)原因,提出改進(jìn)意見,合理規(guī)劃相關(guān)流程,以使患者最大限度地獲得及時(shí)診療,提高臨床和患者滿意度。

1 材料與方法

1.1材料 通過檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(LIS)收集2017年1月至2018年6月深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心的血常規(guī)、凝血、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮的報(bào)告時(shí)間數(shù)據(jù),其中2017年急診標(biāo)本(26 328份)TAT資料用于回顧性分析,2018年1月開始進(jìn)行了PDCA的持續(xù)改進(jìn)。

1.2方法 2018年1月開始采用 PDCA 循環(huán)法對(duì)提高急診檢驗(yàn)全程TAT達(dá)標(biāo)率進(jìn)行了質(zhì)量管理,并對(duì)2017年1-12月(實(shí)施前)與2018年1-6月應(yīng)用PDCA(實(shí)施后)的急診報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較。

急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間時(shí)限參考 《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審實(shí)施細(xì)則(2011年版)》的標(biāo)準(zhǔn),血常規(guī)報(bào)告時(shí)間≤30 min,急診生化項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤120 min,急診免疫項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤120 min,超過時(shí)限則判定為不達(dá)標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室必須結(jié)合自身情況定期與臨床溝通，制訂TAT 目標(biāo)值[6]。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)規(guī)定T1、T2均≤30 min,超過時(shí)限為不達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值定為T1≥85%,T2≥60%,T3≥95%。

1.3PDCA過程

1.3.1計(jì)劃 (1)PDCA管理小組成立。2018年1月深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心成立PDCA管理小組,特意邀請(qǐng)婦科、產(chǎn)科、運(yùn)送部、客服部共12名人員參與。實(shí)施頭腦風(fēng)暴,暢所欲言分析本中心急診檢驗(yàn)超時(shí)的原因,并確定婦科、產(chǎn)科一致提出的急診血常規(guī)、凝血、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。(2)原因分析。經(jīng)質(zhì)控小組12名成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴分析后,繪制魚骨圖,見圖1,歸納總結(jié)問題,設(shè)計(jì)督查表,小組成員根據(jù)問題的難易程度、重要性進(jìn)行投票，根據(jù)“二八法則”,確定此次PDCA首要改進(jìn)的問題，并繪制柏拉圖,見圖2,找出真因。影響TAT全程達(dá)標(biāo)率的真因有:(1)血凝儀故障率高,測(cè)試速度慢；(2)交接班時(shí)段,中午11:00—12:00標(biāo)本量增多,主要來源于體檢科和病房,導(dǎo)致檢驗(yàn)人員緊張；(3)工作流程有待改進(jìn),檢驗(yàn)前標(biāo)本采樣不及時(shí),標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)；(4)人員時(shí)效意識(shí)不強(qiáng),缺乏責(zé)任心；根據(jù)目標(biāo)值甘特圖做計(jì)劃安排。

1.3.2措施實(shí)施(D) 2018年2月1日至4月30日實(shí)施。根據(jù)甘特圖和5W1H,共列出4條方案:(1)新購置一臺(tái)凝血儀,加快檢測(cè)速度。(2)實(shí)行彈性上班制度,合理調(diào)配人員,交接班時(shí)段急診標(biāo)本做重點(diǎn)交接,完善交接班制度。(3)規(guī)范流程,醫(yī)生申請(qǐng)醫(yī)囑后,護(hù)理部及時(shí)采樣并通知運(yùn)送部門送檢,努力縮短T1時(shí)間。優(yōu)化標(biāo)本送檢流程,避免急診標(biāo)本和普通標(biāo)本一起送檢,急診標(biāo)本加做標(biāo)識(shí),放置急診標(biāo)本架上。(4)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)安裝兩臺(tái)監(jiān)控顯示屏幕,并安裝TAT實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件,對(duì)各報(bào)告時(shí)限進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,對(duì)TAT即將超時(shí)的提前預(yù)警顯示,第一時(shí)間提醒工作人員及時(shí)處理。2018年5月1日至5月30日進(jìn)行效果檢查(C)和總結(jié)分析(A)。

圖1TAT不達(dá)標(biāo)原因分析魚骨圖

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2TAT不達(dá)標(biāo)真因確定柏拉圖

2 結(jié) 果

2.1PDCA實(shí)施前基線調(diào)查結(jié)果 2017年1—12月,共接收急診項(xiàng)目(血常規(guī)、凝血、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮)檢測(cè)標(biāo)本26 328份,按急診項(xiàng)目分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì),血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮T1達(dá)標(biāo)率分別為83.71%、85.83%、83.55%、76.68%；T2達(dá)標(biāo)率分別為57.06%、47.27%、22.04%、72.03%；T3達(dá)標(biāo)率分別為71.48%、90.45%、88.66%、88.93%,4項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目TAT均未達(dá)標(biāo)。

2.2PDCA實(shí)施后結(jié)果 對(duì)2018年1-6月共18 257份急診標(biāo)本進(jìn)行每月統(tǒng)計(jì)分析,采取相應(yīng)措施后(主要針對(duì)T3進(jìn)行改進(jìn))，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮T1達(dá)標(biāo)率分別為88.60%、90.36%、90.49%、80.31%；T2達(dá)標(biāo)率分別為70.39%、60.84%、59.14%、85.98%；T3達(dá)標(biāo)率分別為92.33%、96.41%、93.67%、95.24%,凝血、血HCG+孕酮達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),血常規(guī)T3達(dá)標(biāo)率為92.33%,雖未達(dá)到預(yù)期目標(biāo),但較去年同比上升了20.85%,離子七項(xiàng)T3上升了5.01%。2018年1月采取措施后,每月達(dá)標(biāo)率也逐步上升,至2018年4月T3達(dá)標(biāo)率明顯上升(P<0.05)。見圖3～5和表1。

圖3T1達(dá)標(biāo)率

圖4T2達(dá)標(biāo)率

圖5T3達(dá)標(biāo)率表1PDCA實(shí)施前后TAT達(dá)標(biāo)率比較(%)

TAT時(shí)間(年)血常規(guī)凝血離子七項(xiàng)血HCG+孕酮χ2PT1201783.7185.8383.5576.6811.325<0.001201888.6090.3690.4980.31T2201757.0647.2722.0472.0319.569<0.001201870.3960.8459.1485.98T3201771.4890.4588.6688.935.301<0.001201892.3396.4193.6795.24

3 討 論

目前,檢驗(yàn)科標(biāo)本量日益增長(zhǎng),承擔(dān)著繁重的檢驗(yàn)工作,醫(yī)生、患者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限的要求越來越高,因報(bào)告不能滿足需求的投訴也隨之增多,直接影響到臨床科室和患者對(duì)檢驗(yàn)科的滿意度[7]。急診檢驗(yàn)報(bào)告的及時(shí)性對(duì)于臨床搶救危重癥患者起到關(guān)鍵作用,實(shí)驗(yàn)室在監(jiān)控TAT時(shí),應(yīng)首先控制好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部TAT,并逐漸監(jiān)控檢驗(yàn)全程TAT,從而縮短全程TAT時(shí)間[8]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大部分是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的TAT,對(duì)全程TAT報(bào)道非常少。本研究采用 PDCA循環(huán)法對(duì)深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)2017年未達(dá)標(biāo)急診檢驗(yàn)報(bào)告全程TAT進(jìn)行了質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn),利用PDCA管理工具制訂對(duì)策,采取相應(yīng)方案,使急診檢驗(yàn)報(bào)告全程TAT達(dá)標(biāo)率明顯提高。

檢驗(yàn)前T1、T2對(duì)全程TAT的影響最明顯,目標(biāo)值為30 min,2017年T1達(dá)標(biāo)率均為80%左右,改善后血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮達(dá)標(biāo)率分別上升至88.60%、90.36%、90.49%、80.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。T2改善前達(dá)標(biāo)率分別為57.06%、47.27%、22.04%、72.03%,改善后上升至70.39%、60.84%、59.14%、85.98%,改善后效果明顯提升,但部分項(xiàng)目沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。未來,深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)將針對(duì)問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出,50%以上的急診標(biāo)本不是真正意義上的急診標(biāo)本,這類急診標(biāo)本占據(jù)了真正的急診通道,從而讓急診報(bào)告耗時(shí)[9]。針對(duì)T1較長(zhǎng)的臨床科室,通過培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士急診意識(shí),確?！罢婕钡摹薄氨仨毤钡摹睒?biāo)本進(jìn)入急診檢測(cè)通道,合理利用急診資源。提高標(biāo)本采集規(guī)范程度,并切實(shí)做好采集完成后及時(shí)掃描條碼,完成采樣確認(rèn)工作[10]。為了確保急診檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確,還應(yīng)提高檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量,給臨床提供可靠的檢測(cè)信息[11]。臨床醫(yī)生常電話催促急診檢驗(yàn)結(jié)果,經(jīng)核實(shí)該標(biāo)本未送至科室,從而導(dǎo)致T2時(shí)間的延長(zhǎng)。采取措施:(1)檢驗(yàn)科、護(hù)理部共同制訂TAT不達(dá)標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)措施和實(shí)施方案。(2)優(yōu)化標(biāo)本送檢流程。(3)本中心安排專人對(duì)護(hù)理部和運(yùn)送工作人員進(jìn)行培訓(xùn),重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)標(biāo)本的采集運(yùn)輸知識(shí),降低標(biāo)本不合格率,以免耽誤急診標(biāo)本的TAT。(4)對(duì)急診標(biāo)本做好標(biāo)識(shí),避免與普通標(biāo)本一起送檢,對(duì)急診標(biāo)本采集后必須及時(shí)送至檢驗(yàn)科。(5)完善LIS功能,LIS可記錄標(biāo)本采集、運(yùn)輸、交接、結(jié)果報(bào)告等各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間,通過時(shí)間節(jié)點(diǎn)具體責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

2017年血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮T3均不達(dá)標(biāo)。2018年達(dá)標(biāo)率分別上升至92.33%、96.41%、93.67%、95.24%,明顯提升。采取措施有:(1)對(duì)深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)檢驗(yàn)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)及考核,不斷增強(qiáng)其檢驗(yàn)技能和責(zé)任心。(2)由于標(biāo)本量大幅增加,凝血儀故障率高,2018年購置一臺(tái)德國(guó)BEThrombolyzer-XRM全自動(dòng)血凝分析儀以提高TAT達(dá)標(biāo)率。建立儀器維護(hù)、保養(yǎng)制度,使儀器有效發(fā)揮作用,避免儀器出現(xiàn)故障造成TAT延遲。(3)每逢開學(xué)季,如幼兒園體檢高峰期,增加值班人員,增設(shè)小型離心機(jī)優(yōu)先處理急診標(biāo)本。(4)建立標(biāo)本不合格制度,使不合格標(biāo)本問題能盡快得到解決。(5)保證科室內(nèi)質(zhì)量控制制度化、規(guī)范化,建立科室間質(zhì)量評(píng)價(jià)制度,確保檢驗(yàn)質(zhì)量。(6)及時(shí)處理危急值報(bào)告。

根據(jù)深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)情況,婦科、產(chǎn)科為主要急診開單科室。對(duì)于急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限迫切需要改進(jìn)。應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率進(jìn)行質(zhì)量管理后,血常規(guī)、凝血、離子七項(xiàng)、血HCG+孕酮T1達(dá)標(biāo)率上升了4.89%、4.53%、6.94%、3.63%；T2達(dá)標(biāo)率分別上升了13.33%、13.57%、37.10%、13.95%；T3達(dá)標(biāo)率分別上升了20.85%、5.96%、5.01%、6.31%。急診檢驗(yàn)報(bào)告TAT的全程達(dá)標(biāo)率得到了明顯的提升,接下來要對(duì)T2繼續(xù)改進(jìn),血常規(guī)、離子七項(xiàng)T3未達(dá)到目標(biāo)值進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。不斷持續(xù)改進(jìn),提升急診檢驗(yàn)全程TAT達(dá)標(biāo)率。

綜上所述,若想縮短TAT,需要先對(duì)全程TAT進(jìn)行分析,找到臨床和實(shí)驗(yàn)室存在的問題,并針對(duì)性地提出改進(jìn)方案[12]。檢驗(yàn)科不應(yīng)只關(guān)注實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT,還應(yīng)監(jiān)控檢驗(yàn)前T1和T2,并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行反饋,以期全面監(jiān)控檢驗(yàn)全過程,進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量。始終貫徹“一切以患者為中心,一切為臨床服務(wù)”的服務(wù)理念,持續(xù)不斷的PDCA循環(huán)能提高急診檢驗(yàn)項(xiàng)目全程TAT達(dá)標(biāo)率,縮短全程結(jié)果TAT,更好地服務(wù)臨床和提高患者滿意度。