楊 璐,李思琪,李慶蓉,楊 旭,李云軒

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科,云南昆明 650101

腸桿菌科細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要病原菌,常分離自血流感染、下呼吸道感染、外傷感染、泌尿系統(tǒng)感染的患者標(biāo)本中[1]。碳青霉烯類抗菌藥物屬于β-內(nèi)酰胺類藥物,自20世紀(jì)80年代初研制成功后,在臨床上逐漸成為治療革蘭陰性桿菌感染最重要的抗菌藥物[2],隨著臨床碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用,腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率越來越高[3]。近年來,耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的檢出率在全球范圍內(nèi)呈逐年升高趨勢,給社會公共健康帶來了嚴(yán)重的威脅[4]。CRE菌株所致感染往往伴隨高病死率,研究顯示,CRE所致侵襲性感染(如血流感染)的病死率為40%～50%,或者更高[5]。腸桿菌科細(xì)菌滿足以下任意一項條件,該菌即可判斷為CRE:(1)對任意一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥,亞胺培南、美羅培南或多立培南的最低抑菌濃度(MIC)≥4 mg/L,或厄他培南MIC≥2 mg/L[對于天然對亞胺培南非敏感的細(xì)菌(如摩根摩根菌、變形桿菌屬、普羅威登菌屬),需參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗菌藥物的MIC]；(2)產(chǎn)生碳青霉烯酶[6]。為給CRE易感人群的預(yù)防措施提供依據(jù),明確CRE感染患者的預(yù)后相關(guān)影響因素,本研究統(tǒng)計分析了重癥醫(yī)學(xué)科感染患者感染不同種類細(xì)菌時的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 選取2014年7月1日至2018年7月1日昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治患者為研究對象，根據(jù)感染細(xì)菌分別納入3個細(xì)菌感染組，包括CRE組、CSE組、非發(fā)酵菌組，每組各177例,菌株分離自患者無菌體液、泌尿道或呼吸道。剔除同一患者、同一部位的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑 法國生物梅里埃VITEK2全自動細(xì)菌鑒定儀,Thermo二氧化碳培養(yǎng)箱,廣州納特生物科技有限公司Oxoid藥敏紙片、游標(biāo)卡尺、MH培養(yǎng)基。

1.3方法 采集患者感染部位的標(biāo)本立即送微生物室。按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程對感染部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定。藥敏試驗采用MIC法和紙片擴(kuò)散(K-B)法。參照抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(CLSI2017版)進(jìn)行病原菌耐藥性判斷。對感染部位檢出目標(biāo)菌(CRE、CSE或非發(fā)酵菌細(xì)菌)的患者,收集其基本信息(性別、年齡、入院時間)；菌株信息(檢出時間、檢出部位、檢出細(xì)菌的種屬、是否合并其他細(xì)菌感染、實驗室其他感染指標(biāo))；既往史；治療信息(菌株檢出前后抗菌藥物使用情況、明確治療天數(shù))；轉(zhuǎn)歸信息(出院時是否存活、出院時間,如果在院內(nèi)死亡,則記錄死亡時間及死亡原因)。

1.4質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922均購于中國食品發(fā)酵工業(yè)研究院。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件及SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗；危險因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CRE的病原菌分布 177株CRE以肺炎克雷伯菌為主,共142株(80.23%),其次為黏質(zhì)沙雷菌10株(5.65%)、大腸埃希菌7株(3.95%)、產(chǎn)酸克雷伯菌7株(3.95%)。陰溝腸桿菌6株(3.39%)、產(chǎn)氣腸桿菌3株(1.69%)、弗氏檸檬酸桿菌2株(1.13%)。

2.23組患者藥敏結(jié)果比較 CRE組對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥率比較高,約為90%,分別為98.9%、92.2%、87.4%、96.2%、98.4%、89.9%,對四環(huán)素較敏感,敏感率為55.3%。CSE組對青霉素耐藥率比較高,耐藥率為59.3%。對頭孢他啶、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南、美羅培南較敏感,敏感率均大于60%。非發(fā)酵菌組對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松、厄他培南耐藥率比較高,分別為94.3%、96.3%、94.2%,對阿米卡星和美羅培南敏感率較高,分別為64.4%、39.1%。3組患者對多種常用抗菌藥物的耐藥率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.33組患者一般情況比較 對3個細(xì)菌感染組的性別,年齡,菌株檢出時機(jī)(入住ICU前或后檢出)，混合感染其他病原菌，菌株來源，菌株檢出時入院天數(shù)，既往史如高血壓、糖尿病等，檢出前后抗菌藥物使用情況，聯(lián)合使用抗菌藥物情況等資料進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示年齡(≥60歲)、菌株檢出時機(jī)(入住ICU后檢出)、菌株來源(來源于呼吸道)、菌株檢出時入院天數(shù)(入院天數(shù)10～<30 d)、聯(lián)合使用抗菌藥物是CRE的易感因素(P<0.05)。見表2。

2.4CRE感染患者的易感因素分析 將經(jīng)單因素分析顯示與CRE易感的5個相關(guān)因素納入Logistic回歸方程計算，發(fā)現(xiàn)入住ICU、聯(lián)合使用抗菌藥物是CRE的獨立危險因素。見表3。

2.5CRE感染患者的預(yù)后影響因素單因素分析 對感染CRE生存組和死亡組的性別、年齡、菌株檢出時機(jī)(入住ICU前檢出或入住ICU后檢出)、是否混合感染其他病原菌、菌株來源、CRE病原菌類別、菌株檢出時入院天數(shù)、既往史(如高血壓、糖尿病)、抗菌藥物種類使用情況、聯(lián)合使用抗菌藥物情況、CRE對喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥及敏感情況等資料進(jìn)行單因素分析,單因素分析結(jié)果顯示年齡(≥60歲)、既往有高血壓病史與CRE預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表13組患者藥敏結(jié)果比較(%)

注:R為耐藥；S為敏感。

表23組患者一般情況比較

續(xù)表23組患者一般情況比較

表3CRE感染患者易感因素的Logistic回歸分析

表4CRE感染患者預(yù)后影響因素的單因素分析

續(xù)表4CRE感染患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2.6CRE感染患者死亡的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析與CRE感染影響預(yù)后的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡≥60歲、既往有高血壓病史是影響CRE感染患者死亡的獨立危險因素。見表5。

表5CRE感染患者死亡因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腸桿菌科細(xì)菌常定植于上呼吸道和腸道[7]。ICU入住患者因為免疫功能低下、高效廣譜抗菌藥物使用率高、基礎(chǔ)病情較重,多暴露于侵襲性操作等,導(dǎo)致其感染風(fēng)險遠(yuǎn)高于普通病房患者[8]。腸桿菌科細(xì)菌在抗菌藥物選擇壓力下,極易產(chǎn)生CRE菌株,環(huán)境中若消毒不嚴(yán)格,CRE菌株也極易通過環(huán)境造成住院患者間的傳播,不同菌株之間通過質(zhì)粒進(jìn)行耐藥基因傳播也是CRE產(chǎn)生的因素之一。有文獻(xiàn)報道,約10%的侵襲性感染與CRE產(chǎn)生有關(guān)[9]。

本研究分離的177株CRE以肺炎克雷伯菌為主,這與陸文香等[10]的研究報道相同,構(gòu)成比為80.23%。近些年來,隨著在臨床上的廣泛使用甚至濫用抗菌藥物,CRE不斷出現(xiàn)并增長[11]。本研究的177株CRE對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率約為90%,表現(xiàn)為對大多數(shù)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥。CRE的耐藥機(jī)制主要有3種：(1)產(chǎn)碳青霉烯酶;(2)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)合并孔道蛋白缺失導(dǎo)致的外膜通透性降低,也會因高產(chǎn)AmpC β-內(nèi)酰胺酶(AmpC酶)而表現(xiàn)出對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥；(3)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物作用位點的青霉素結(jié)合蛋白類型發(fā)生改變[12]。產(chǎn)碳青霉烯酶和孔道蛋白缺失導(dǎo)致的外膜通透性降低是導(dǎo)致我國出現(xiàn)CRE菌株耐藥的最主要機(jī)制[13]。

通過單因素分析,發(fā)現(xiàn)入住ICU、聯(lián)合使用抗菌藥物是CRE的易感因素,年齡≥60歲、既往有高血壓病史是醫(yī)院感染患者死亡的獨立影響因素。隨著年齡的增長,CRE菌株的感染率也隨之增加。有研究顯示,兒童患者的耐藥率較成人和老年患者的耐藥率更低,可能是由于隨著年齡增長,患者體內(nèi)的菌株在抗菌藥物選擇壓力下對抗菌藥物的活性逐漸減弱,最終形成耐藥[14],導(dǎo)致老年患者較易感染CRE。入住ICU后,患者由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜且病情危重、大量使用廣譜抗菌藥物和有創(chuàng)操作治療較多等原因,CRE的感染率明顯高于入住ICU前。本研究發(fā)現(xiàn),CRE感染來源最多的是呼吸道感染,其次是泌尿道感染和血源感染,與以往的報道結(jié)果一致[15]。呼吸道和泌尿道與外界相通,當(dāng)患者抵抗力下降時,這些部位極易因為細(xì)菌的侵入而發(fā)生感染。上呼吸道有多種菌群定植,一旦患者出現(xiàn)抵抗力下降或菌群失調(diào)的情況,定植菌易引起感染。入院天數(shù)為10～<30 d時CRE的感染率高于入院天數(shù)為<10 d或≥30 d,隨著入院天數(shù)的延長,患者接觸醫(yī)院內(nèi)環(huán)境中條件致病菌的概率增加,定植概率增加,因為患者的抵抗力低下,此時定植菌就可能致病。聯(lián)合使用抗菌藥物導(dǎo)致CRE感染率較高的主要原因可能是使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜抗菌藥物和碳青霉烯類抗菌藥物。由于碳青霉烯類抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌具有極強(qiáng)的抗菌活性,加上該類抗菌藥物在臨床上大量推廣應(yīng)用,從而導(dǎo)致近年來腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性明顯增加。有研究表明CRE感染與患者基礎(chǔ)疾病具有顯著相關(guān)性[16]。本研究對CRE感染患者的基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病手術(shù)史進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),其與CRE感染無關(guān)。本院ICU的CRE感染者病死率為25.20%,國內(nèi)研究結(jié)果顯示,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的病死率為29.59%～76.19%[17],考慮本次研究中病死率較低的原因可能為該醫(yī)院為省屬三級甲等醫(yī)院,積累了一定的CRE感染治療經(jīng)驗,參考國內(nèi)外診療指南,及時調(diào)整抗菌藥物,并全程、足量使用,提高了治療的成功率。年齡≥60歲的CRE感染者病死率明顯高于其他感染者,老年患者的自身機(jī)體抵抗力差,加上嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病,為細(xì)菌生長、繁殖創(chuàng)造了有利環(huán)境；既往有高血壓病史的CRE感染者病死率明顯升高。高血壓是臨床常見的心血管疾病,由高血壓引起的并發(fā)癥種類多且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[18],該類基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重影響患者身體功能,常導(dǎo)致不良預(yù)后的產(chǎn)生。氨基糖苷類抗菌藥物具有較長的抗菌藥物效應(yīng),臨床上治療產(chǎn)碳青霉烯酶革蘭陰性桿菌引起的感染時選擇該類藥物效果明顯[19]。

在治療由耐碳青霉烯類抗菌藥物的革蘭陰性桿菌引起的感染中,有研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥方案如氨基糖苷類聯(lián)合其他藥物或碳青霉烯類聯(lián)合黏菌素和替加環(huán)素可以達(dá)到很好的治療效果[20-21]。為減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,臨床在處理感染患者時應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,盡快查明病原體以確定用藥方案。明確病原體的意義不僅可以為感染的治療提供方向,而且對于控制院內(nèi)感染和減少耐藥菌的產(chǎn)生有積極的意義。CRE感染的具體治療方案需要綜合考慮當(dāng)?shù)啬退幘餍胁W(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)、分離株的具體藥敏試驗結(jié)果、抗菌藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)特點、感染部位及嚴(yán)重程度等多因素,但最終,預(yù)防CRE的感染才是重點,臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理,做好臨床環(huán)境衛(wèi)生及手衛(wèi)生，有效控制耐藥菌通過院內(nèi)環(huán)境傳播才是預(yù)防CRE感染的最佳途徑。