孟 丹,趙俊婷,何 畏

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,重慶 400038

隨著女性年齡增長,卵母細(xì)胞產(chǎn)生的數(shù)量和質(zhì)量也隨之下降,卵巢儲(chǔ)備能力降低,生育能力下降。如今,人類輔助生殖技術(shù)已經(jīng)成為幫助低生育能力及不孕患者成功受孕的一種重要方法，包括人工授精(AI)和體外受精(IVF)。IVF實(shí)施過程中,在標(biāo)準(zhǔn)劑量的促性腺激素(Gn)作用下,由于個(gè)體差異,控制性促排卵(COS)后的卵巢反應(yīng)仍有不同。IVF的成功與否取決于多種因素,其中卵巢的反應(yīng)性起著重要的作用。卵巢低反應(yīng)和過高反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致IVF周期取消率增高,因此找到能預(yù)測卵巢反應(yīng)性的關(guān)鍵指標(biāo)將有助于提高IVF的成功率。目前,用于評(píng)估卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)主要包括年齡、竇卵泡數(shù)目(AFC)、抑制素B、促卵泡激素(FSH)及血清抗苗勒管激素(AMH)水平,其中AMH水平被認(rèn)為是預(yù)測卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)[1-2]。臨床上,在對(duì)患者行Gn刺激后,AMH可以鑒別出卵巢低反應(yīng)[3]及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的患者(卵巢高反應(yīng))[4],并且有可能通過調(diào)節(jié)Gn初始劑量來降低發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。有臨床研究數(shù)據(jù)表明,AMH獨(dú)立預(yù)測卵巢高、低反應(yīng)的表現(xiàn)優(yōu)于其他相關(guān)指標(biāo)[6]。盡管國內(nèi)外研究已經(jīng)揭示了AMH的臨床應(yīng)用潛力,且關(guān)于其預(yù)測卵巢反應(yīng)性的研究也被日漸關(guān)注,但是由于各實(shí)驗(yàn)室條件、檢測試劑盒不同等種種因素,尚未有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)AMH水平的檢測結(jié)果進(jìn)行解釋,如不同試劑盒確定的AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)程度的cut-off值并不一致,因此，AMH作為單因素進(jìn)行獨(dú)立預(yù)測,或結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行多因素綜合預(yù)測的效果仍具有局限性和爭議性[7]。本研究根據(jù)獲卵數(shù)對(duì)患者進(jìn)行反應(yīng)性分類,結(jié)合臨床及前人研究中對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有較大預(yù)測意義的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,旨在篩選本實(shí)驗(yàn)室條件下預(yù)測卵巢儲(chǔ)備功能的有效指標(biāo)和最適方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心接受輔助生殖助孕治療的549例女性患者資料進(jìn)行回顧性分析,并以2019年1-5月的992例患者資料為依據(jù)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]:(1)年齡20～40歲；(2)符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》的不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn),無卵巢及盆腔手術(shù)史；(3)不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩?、男方因素或不明原因不孕?4)染色體核型為46XX。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多囊卵巢綜合征和子宮內(nèi)膜異位癥；(2)甲狀腺功能異常。根據(jù)獲卵數(shù)將符合標(biāo)準(zhǔn)的549例患者分為3組:(1)低反應(yīng)組,<5個(gè),88例；(2)正常反應(yīng)組,5～15個(gè),336例；(3)高反應(yīng)組,>15 個(gè),125例。

1.2檢測方法 基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢測:采集空腹靜脈血,采用ELISA對(duì)患者血清AMH、FSH進(jìn)行檢測(BIO-RAD酶標(biāo)儀,美國伯樂)?；A(chǔ)AFC檢測:采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷儀(DC-8PRO,邁瑞)進(jìn)行檢測,測量患者自然月經(jīng)周期第2至5天的AFC(直徑2～9 mm)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析,不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示,組間兩兩比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)；采用Logistic多元逐步回歸篩選影響卵巢反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)。制作受試者工作特征(ROC)曲線,以Youden指數(shù)最大點(diǎn)作為指標(biāo)的最佳截?cái)嘀?cut-off值)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組患者的臨床基本情況比較 與正常反應(yīng)組相比,高反應(yīng)組的年齡明顯較小,FSH較低,AFC、AMH水平較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與正常反應(yīng)組比較，低反應(yīng)組年齡較大,FSH較高,AFC、AMH水平較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間BMI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2卵巢低反應(yīng)相關(guān)影響因素分析 根據(jù)表1結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn),將影響卵巢低反應(yīng)的相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素Logistic回歸及多因素逐步Logistic回歸,發(fā)現(xiàn)患者的年齡、AMH、AFC、FSH對(duì)卵巢低反應(yīng)具有較大預(yù)測價(jià)值。隨后應(yīng)用ROC曲線比較不同預(yù)測因素的臨床效能,結(jié)果顯示AMH及年齡+AMH+FSH的AUC較大,預(yù)測效能較好,且二者之間沒有差異,AMH的cut-off值為1.87 ng/mL,見表2及圖1。

表1 各組一般情況比較[M(P25,P75)]

表2 單因素及多因素預(yù)測卵巢低反應(yīng)的ROC曲線分析結(jié)果

注:與卵巢低反應(yīng)預(yù)測中年齡+AMH+FSH比較,aP<0.05；-表示無數(shù)據(jù)；b為多因素Logistic回歸數(shù)據(jù)。

表3 單因素及多因素預(yù)測卵巢高反應(yīng)的ROC曲線分析

注:與卵巢高反應(yīng)預(yù)測中AMH+FSH比較,cP<0.05；-表示無數(shù)據(jù)；d為多因素Logistic回歸數(shù)據(jù)。

圖1 單因素及多因素預(yù)測卵巢低反應(yīng)的ROC曲線

2.3卵巢高反應(yīng)相關(guān)影響因素分析 以同樣方法分析影響卵巢高反應(yīng)的相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)患者年齡、AMH、AFC、FSH對(duì)卵巢高反應(yīng)具有較大預(yù)測價(jià)值。同樣應(yīng)用ROC曲線比較不同預(yù)測因素的臨床效能,發(fā)現(xiàn)AMH及AMH+FSH的AUC較大,預(yù)測效能較好,且二者之間沒有差異,AMH的cut-off值為5.22 ng/mL,見表3及圖2。

2.4驗(yàn)證AMH預(yù)測卵巢高、低反應(yīng)的價(jià)值 以上述AMH的cut-off值作為診斷依據(jù),使用2019年1-5月患者(共992個(gè)周期)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示,AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為86.4%、81.8%、82.7%,AMH預(yù)測卵巢高反應(yīng)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為63.5%、80.5%、76.7%,預(yù)測卵巢低反應(yīng)的價(jià)值優(yōu)于預(yù)測卵巢高反應(yīng)。

圖2 單因素及多因素預(yù)測卵巢高反應(yīng)的ROC曲線

3 討 論

AMH是一種二聚體的糖蛋白,由粒細(xì)胞產(chǎn)生,是轉(zhuǎn)化生長因子β家族(TGF-β)成員[9]。血液AMH水平被認(rèn)為與AFC的數(shù)量有很強(qiáng)的相關(guān)性,并且具有周期獨(dú)立性[10]。近年來,眾多研究已證明AMH具有預(yù)測卵巢反應(yīng)性甚至妊娠結(jié)局的潛在價(jià)值[11-12]。本文研究對(duì)比了文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用中常見的影響卵巢反應(yīng)的因素,包括年齡、AFC、AMH和FSH,分析了這些因素在不同卵巢反應(yīng)患者中的基本臨床特征,并聯(lián)合多因素分析比較它們的效能,以期得到本實(shí)驗(yàn)室條件下的最佳獨(dú)立預(yù)測因素或組合,從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用中的Gn啟動(dòng)用量,避免卵巢不良反應(yīng),改善促排卵結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示,一般情況下,女性患者年齡越大,卵巢低反應(yīng)的概率越高,本研究中患者年齡范圍為20～40歲,其中低反應(yīng)患者年齡中位數(shù)為34歲,明顯大于正常反應(yīng)組(30歲)和高反應(yīng)組(29歲)。女性卵巢儲(chǔ)備功能較好時(shí),FSH水平較低,AMH水平較高,Gn受體表達(dá)較多,對(duì)外來激素的刺激更為敏感,因此反應(yīng)性更好,年齡較大的患者則相反[13]。

有多中心研究結(jié)果顯示,AMH隨年齡增加而降低,而結(jié)合年齡及AMH水平可以預(yù)測絕經(jīng)年齡,且準(zhǔn)確性較高[14]。低水平的血清AMH患者存在卵巢低反應(yīng),從而使周期取消率增高[15],而高血清AMH導(dǎo)致OHSS,同樣會(huì)增加周期取消率。本實(shí)驗(yàn)室條件下,AMH對(duì)卵巢低反應(yīng)和高反應(yīng)的cut-off值分別為1.87(靈敏度為86.4%，特異度為78.3%)、5.22 ng/mL(靈敏度為68.0%，特異度為75.5%),且AMH對(duì)卵巢低反應(yīng)(AUC為0.891)的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于卵巢高反應(yīng)(AUC為0.761),聯(lián)合年齡和(或)FSH后并不能明顯提高AMH的預(yù)測效能。將本實(shí)驗(yàn)條件下得到的AMH cut-off值對(duì)最新的周期數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),其預(yù)測卵巢低反應(yīng)的靈敏度、特異度分別為86.4%、81.8%,準(zhǔn)確率為82.7%；其預(yù)測卵巢高反應(yīng)的靈敏度、特異度分別為63.5%、80.5%,準(zhǔn)確率為76.7%。可見本實(shí)驗(yàn)條件下得出的AMH cut-off值對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測效果可能更好。

FSH、AFC和AMH作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力的指標(biāo)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用。研究顯示,AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的效能較AFC、FSH好[16]。盡管如此,這3項(xiàng)指標(biāo)仍然具有各自的優(yōu)勢和局限性。如FSH預(yù)測卵巢低反應(yīng)具有特異度高,但靈敏度低,對(duì)卵巢高反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值不夠,月經(jīng)周期之內(nèi)或之間變化較大等特點(diǎn)[5]。就單因素預(yù)測來看,AFC的預(yù)測效能與AMH最為接近,有研究顯示二者具有很強(qiáng)的相關(guān)性[16]。早先也有多個(gè)研究探討AMH與AFC預(yù)測卵巢反應(yīng)性的優(yōu)劣,結(jié)果顯示AMH效果更佳,這也與本研究結(jié)果一致[17-18]。從檢測過程來看,AFC與血清AMH檢測相比,侵入性更小,但AFC在月經(jīng)周期內(nèi)變化較大,不如AMH水平穩(wěn)定,因此,只能在周期開始時(shí)進(jìn)行檢測[16]。其次,不同機(jī)構(gòu)儀器方法學(xué)上的差異、操作者自身的主觀判斷差異也會(huì)導(dǎo)致AFC的結(jié)果差異,因此,AFC的檢測對(duì)超聲檢查工作者的要求較高。與AFC不同的是,AMH可在周期內(nèi)隨時(shí)檢測,一致性較好[19]。本研究中,AMH作為一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測卵巢反應(yīng)的標(biāo)志物,其效能優(yōu)于其他獨(dú)立因素,包括AFC,而與多因素聯(lián)合預(yù)測效能沒有明顯差異,這也與其他研究結(jié)果相符合。

綜上所述,AMH可以作為一種相對(duì)可靠的指標(biāo)來預(yù)測卵巢反應(yīng)性,臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)本實(shí)驗(yàn)條件下的閾值預(yù)測卵巢高反應(yīng)及低反應(yīng)的發(fā)生,從而選擇適當(dāng)?shù)姆桨?以提高治療安全性和有效性。