薛鋒

（福建省福清市醫(yī)院骨科 福清350300）

股骨粗隆間骨折是臨床上的常見病，在老年人群中具有較高的發(fā)病率，且隨著人口老齡化，導致該病的發(fā)病人數(shù)逐年增長[1]。摔傷是導致骨折的主要因素，而因老年患者創(chuàng)傷修復能力較低，加之骨質疏松情況較為嚴重、骨量丟失較多等原因，使該病的致死率達到15%～20%，對老年患者的身體健康構成嚴重的威脅[2]。手術是治療該病的主要方式，人工髖關節(jié)置換術和股骨近端防旋髓內釘（Proximal Femoral Nail anti-Rotation,PFNA）內固定為該病常用的手術方式，但不同術式的治療效果存在一定的差異。本研究旨在比較人工髖關節(jié)置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2018年12月收治的82例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各41例。對照組男26例，女15例；年齡61～82歲，平均年齡（72.13±2.45）歲；Evans分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型 15例，Ⅳ型7例。觀察組男27例，女14例；年齡61～84歲，平均年齡（72.95±2.73）歲；Evans分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《外科學》[3]中股骨粗隆間骨折相關診斷標準，且經(jīng)X線等檢查確診者；符合手術適應證者；簽署知情同意書者。（2）排除標準：存在其他類型骨折或創(chuàng)傷者；合并心、肝、腎等其他重要臟器功能異常者；手術部位皮膚缺損，狀態(tài)不佳，且存在壓瘡、感染等現(xiàn)象者；嚴重不配合，術后無法進行有效隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用PFNA內固定術治療。實施硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平取臥位，健側下肢呈屈曲狀態(tài)，墊高臀部，常規(guī)消毒鋪巾，患肢與軀干呈10°～15°內收，于G臂X線下行閉合復位。在粗隆上方作一個縱行切口，長度為4 cm，之后逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，對臀中肌進行鈍性分離，將大粗隆頂點充分暴露，采用三棱椎開口器對大粗隆頂點前1/3處實施骨髓擴髓操作，導針插入。采用G臂X線貫穿，確保插入長度大于15 cm，維持骨折部位，并沿導針實施股骨近端擴髓操作，旋入主釘近端位置。于螺旋刀片導向器定位位置作1個縱行切口，長度為2 cm，瞄準臂定位完成后，導針通過套筒插入，其距離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，于G臂透視下監(jiān)測骨折對位并矯正導針位置。沿導針通過空心鉆實施擴孔，選用適宜的螺旋刀片打入并進行鎖定。手術過程中避免骨折發(fā)生移位，將遠端鎖定螺釘打入，移除瞄準架，將近端尾帽旋緊，透視下滿意后，對器械進行清點，留置引流管，縫合。

1.3.2 觀察組 采用人工髖關節(jié)置換術治療。麻醉方式與PFNA內固定術相同，患者取側臥位，行后外側弧形切口，并逐層切開皮膚、皮下組織等，患髖內旋，將大粗隆翻開，在止點處將外旋肌切斷，以縱斜行的方式切開關節(jié)囊后部，采用螺旋取頭器將股骨頭取出。以開口處輕度外展的方式在大粗隆梨狀窩上實施股骨開口并擴髓，將適宜的髓腔銼插入，于其支撐下對大小粗隆實施解剖復位，根據(jù)骨折粉碎程度采用鋼絲張力帶、可吸收線等進行固定。術中為減少應力集中在骨折附近，采用遠端固定型假體柄對髖關節(jié)復位，于G臂下復位滿意后，反復沖洗并止血，清點器械，并于關節(jié)腔外置入一根負壓引流管，實施縫合。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標：記錄術中出血量、手術時間、臥床時間。（2）髖關節(jié)功能：采用Harris髖關節(jié)評分量表進行評估，其包括下肢畸形、疼痛、髖關節(jié)活動范圍、功能4個方面，滿分100分，分值越高，表示患者髖關節(jié)功能恢復越理想。（3）炎癥因子水平：取患者空腹靜脈血3 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor,TNF-α）、白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）和白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）水平。評估時間為術前1 d和術后2周。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量和手術時間均多于對照組，臥床時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 臥床時間（d）對照組觀察組41 41 t P 168.42±18.53 211.64±19.51 10.285 0.000 39.24±6.23 53.67±8.31 8.896 0.000 24.71±4.38 6.28±1.94 24.635 0.000

2.2 兩組Harris評分比較 術后觀察組髖關節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組Harris評分比較（分，±s）

表2 兩組Harris評分比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組41 41 4.613 9.831 0.000 0.000 t P術前 術后 t P 72.53±6.48 73.06±5.84 0.389 0.698 79.26±6.73 85.74±7.53 4.657 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術后觀察組的TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

組別 n TNF-α術前 術后IL-10術前 術后對照組觀察組IL-6術前 術后41 41 t P 62.19±10.81 63.07±10.12 0.381 0.705 49.24±6.04 41.13±7.39 5.441 0.000 63.23±6.24 62.76±6.63 0.309 0.758 48.37±5.12 41.16±6.49 5.585 0.000 66.91±4.27 65.34±3.89 1.741 0.086 46.39±3.25 38.37±2.95 11.700 0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨折常見類型之一，因其生理位置的特殊性，當機體受到外傷刺激時，可同時受到內外側的壓力，進而產生一種反向剪應力，導致骨折發(fā)生[4]。目前，臨床上治療該病常采用手術治療，而手術種類較為繁多，且預后效果不一，故尋求一種適宜的手術方式對促進患者康復尤為重要。

PFNA屬于新型髓內固定系統(tǒng)，其不僅具備股骨近端髓內釘（PFN）的優(yōu)勢，且與生物負重力線更相符，股骨距區(qū)壓應力降低至接近0，應力遮擋較小，故小轉子移位不需要另外實施復位內固定；此外，PFNA采用主釘內翻設計利于實施股骨髓腔插入操作，且便于安裝，在打入時，對骨質可起到壓縮作用，避免旋轉，生物學穩(wěn)定性較高[5～6]。而人工髖關節(jié)置換術雖對患者造成的創(chuàng)傷較大，手術風險較高，但可有效減少假體承載負荷的面積，利于股骨距的重建；假體可在短時間內穩(wěn)定粗隆間骨折塊，利于股骨近端骨皮質完整性的恢復，其近端支撐效果較好[7～8]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中出血量、Harris評分較高，手術時間較長，臥床時間較短，其原因在于股骨間存在豐富的周圍血液供應，采用PFNA內固定術治療，其暴露部位較少，手術切口較小，且破壞局部血液循環(huán)較少，對于骨質較為疏松的患者而言，是一個較為理想的手術方式。而人工髖關節(jié)置換術手術切口較大，暴露部位較多，且大轉子骨折會對髖關節(jié)的外展功能造成不利影響，故手術時間較長，出血量較多，但其可提供較為穩(wěn)定的髖關節(jié)功能，進而減少患者術后臥床時間。目前，臨床上對股骨粗隆間骨折的發(fā)生機制尚未有明確表述，常與外力作用相關，若骨折后患者未能接受合理化治療，則會導致機體炎癥因子水平發(fā)生改變，加重病情，提高治療難度。炎癥因子IL-6可由巨噬細胞和脂肪細胞產生，且介導IL-10，阻礙軟骨細胞合成蛋白多糖，加速軟骨的降解與吸收，同時，可與TNF-α等炎癥因子共同誘導軟骨細胞，促進膠原酶對膠原的降解，進而導致滑膜炎癥等產生。觀察組TNF-α、IL-6和IL-10水平低于對照組，表明人工髖關節(jié)置換術可有效減輕患者的臨床癥狀，加速骨折愈合，干擾炎癥因子的表達，緩解機體的炎癥反應，避免疾病的復發(fā)，加速患者康復進程，預后效果較為理想。

綜上所述，相較于股骨近端防旋髓內釘內固定術，采用人工髖關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折，雖會增加術中出血量和手術時間，但可減少患者術后臥床時間，降低炎癥因子水平，提高其髖關節(jié)功能。故在實際應用中，應根據(jù)患者具體情況實施治療。