江美英 徐榮

（江西省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 南昌330006）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的自身免疫性疾病，Graves’甲亢是其最為多見的類型。據(jù)報(bào)道[1]，90%的甲亢為Graves’甲亢。目前臨床治療Graves’甲亢主要采用抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性131I及手術(shù)等方式。手術(shù)為有創(chuàng)性操作，存在一定外科和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且可能引發(fā)終生甲狀腺功能減退癥（甲減）；抗甲狀腺藥物（ATD）治療應(yīng)用最多，但復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)多[2]。放射性131I治療具有安全、方便、有效等優(yōu)點(diǎn)，近年來成為治療Graves’甲亢的一線治療手段，臨床療效肯定。但臨床在給藥劑量的制定上仍存在爭(zhēng)議，是選擇個(gè)性化劑量方案還是固定劑量方案未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在探討治療Graves’甲亢最理想的131I劑量方案。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年12月收治的Graves’甲亢患者476例為研究對(duì)象，其中男145例，女331例；年齡19～68歲，平均年齡（38.54±5.61）歲；病程1個(gè)月～13年，平均病程（4.52±1.84）年；首次接受治療者168例，治療前曾使用ATD者308例。所有患者均符合Graves’甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)，停用ATD、甲狀腺素制劑、含碘食物＞5 d，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除接受過131I治療者、甲狀腺結(jié)節(jié)患者、心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙者、妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治療方法 所有患者給予個(gè)體化劑量131I治療。治療前1 d對(duì)甲狀腺攝131I率（RAIU）進(jìn)行檢測(cè)，患者空腹口服131I 2 μCi，用多功能核素分析儀測(cè)定2 h RAIU和24 h RAIU；甲狀腺彩超和甲狀腺靜態(tài)顯像結(jié)合觸診計(jì)算甲狀腺質(zhì)量?？?31I使用劑量根據(jù)甲狀腺質(zhì)量和RAIU進(jìn)行計(jì)算：131I劑量=70～120 μCi/g×甲狀腺質(zhì)量（g）/24 h RAIU（%）。根據(jù)患者年齡、病程、甲狀腺情況、24 h RAIU、既往治療情況等，綜合確定131I使用劑量。131I空腹一次性口服，口服后禁食2 h。所有患者均隨訪9個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療后3、6、9個(gè)月的臨床療效及甲狀腺激素水平。臨床療效：痊愈，治療后甲亢癥狀和體征完全消失，促甲狀腺激素（TSH）正常或低于正常，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常；好轉(zhuǎn)，治療后甲亢癥狀和體征有所改善，TSH水平低于正常，F(xiàn)T3、FT4水平高于正常；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重；復(fù)發(fā)，治療后甲亢癥狀和體征有所改善，F(xiàn)T3、FT4水平降至正常后又回升；131I治療后甲減，出現(xiàn)甲減癥狀，血清TSH高于正常，F(xiàn)T3、FT4低于正常，甲狀腺素片替代治療后甲減癥狀緩解。治愈=痊愈+甲減；未愈=好轉(zhuǎn)+無效+復(fù)發(fā)。甲狀腺激素檢測(cè)：抽取患者晨起空腹靜脈血1.5 ml，離心后取上清液低溫保存待測(cè)。采用Sysmens公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)，檢測(cè)方法采用放射免疫分析法，檢測(cè)指標(biāo)包括FT3、FT4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。療效影響因素分析采用方差分析（ANOVA），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 476例患者臨床療效比較 476例患者治愈率隨時(shí)間的增加而呈逐漸上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 476例患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 476例患者甲狀腺激素水平比較 476例患者治療后3、6、9個(gè)月FT3、FT4水平均較治療前明顯下降，且隨時(shí)間的增加而呈逐漸下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 476例患者甲狀腺激素水平比較（pmol/L，±s）

表2 476例患者甲狀腺激素水平比較（pmol/L，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后3個(gè)月比較，#P＜0.05；與治療后6個(gè)月比較，&P＜0.05。

時(shí)間 FT3 FT4治療前治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療后9個(gè)月24.80±3.43 14.63±2.21*9.92±2.54*#3.27±1.65*#&48.15±8.41 37.16±3.04*22.27±2.79*#9.75±1.07*#&

3 討論

131I是一種放射性核素治療項(xiàng)目，具有操作簡單、療效確切、復(fù)發(fā)率低、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是近年來治療Graves’甲亢的主要治療手段。131I在甲狀腺內(nèi)衰變發(fā)射的β射線能量低、射程短，故基本上可完全被甲狀腺組織所吸收，很少損傷周圍組織，且131I進(jìn)入甲狀腺后的持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)30～60 d，甚至更長[3]。若給予適當(dāng)劑量的131I，可迅速可靠地“放射性切除”合適的甲狀腺體積而又保留一定量的甲狀腺組織，達(dá)到消除體內(nèi)高內(nèi)分泌狀態(tài)的目的，從而使甲狀腺功能恢復(fù)正常[4]。但劑量過小達(dá)不到治療效果，劑量過大則可導(dǎo)致甲狀腺組織破壞過多，使得治療后永久性甲減的發(fā)生率上升[5]。因此，適當(dāng)、有效、安全的131I劑量是療效的關(guān)鍵。但各地區(qū)存在不同的給藥劑量方案，臨床學(xué)者對(duì)其劑量和方法仍持有不同意見。目前常用的劑量方案分為固定劑量法、計(jì)算劑量法。固定劑量法指給予不同患者相同劑量，其缺陷在于不考慮患者的個(gè)體情況，靈活性相對(duì)較差，常導(dǎo)致給予患者相對(duì)過多或者過少的131I[6]；個(gè)體劑量法主要是根據(jù)患者具體情況包括年齡、病程、甲狀腺情況、24 h RAIU、既往治療情況等，綜合確定131I使用劑量，個(gè)體化劑量的使用不僅能迅速可靠地消除高代謝狀態(tài)，同時(shí)還可減少甲減的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，476例患者治愈率隨時(shí)間的增加而呈逐漸上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示不同個(gè)體劑量131I治療Graves’甲亢療效良好，能使亢進(jìn)的甲狀腺功能迅速恢復(fù)正常。另外，476 例患者治療后 3、6、9 個(gè)月 FT3、FT4水平均較治療前明顯下降，且隨時(shí)間的增加而呈逐漸下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步表明個(gè)體化劑量方案能有效降低患者甲狀腺激素水平，在Graves’甲亢臨床治療中具有很好的應(yīng)用價(jià)值。此外，甲狀腺功能減退癥是131I治療最常見的并發(fā)癥，本研究中患者治療后3、6、9個(gè)月甲減發(fā)生率分別為20.38%、24.58%、26.47%，比其他大部分報(bào)道的甲減發(fā)生率低，證實(shí)不同個(gè)體劑量131I在提高Graves’甲亢的治愈率的同時(shí)，還能減少治療后甲減的發(fā)生。然而有研究證實(shí)，多種因素如甲狀腺質(zhì)量、甲狀腺組織吸收放射性活度均可影響131I治療Graves’病的療效[8～9]。因此，在臨床工作中，醫(yī)生需綜合考慮可能影響療效的多種因素，選擇最為適合的131I劑量，以保證治療效果、同時(shí)降低甲減發(fā)生率。綜上所述，不同個(gè)體劑量131I治療Graves’甲亢可有效降低甲狀腺激素水平，臨床治愈率高，效果顯著，具有臨床推廣價(jià)值。