張亞玲

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科 鄭州450048）

隨著我國社會(huì)人口老齡化的加劇，老年手術(shù)患者比例不斷上升。老年患者身體條件特殊，機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，耐受能力下降，且伴有高血壓病、糖尿病等多種合并癥，在進(jìn)行全身麻醉手術(shù)過程中，常伴有明顯的不良反應(yīng)，易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，選擇安全、有效的麻醉藥物尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有利于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)功能，降低躁動(dòng)發(fā)生率，適用于全身麻醉的老年患者[2]。本研究對(duì)比枸櫞酸舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月在我院行全身麻醉手術(shù)的老年患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組男20例，女 18例；年齡 60～80歲，平均（72.25±3.56）歲。對(duì)照組男21例，女17例；年齡62～81歲，平均（72.48±3.71）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神系統(tǒng)疾病；近期未使用苯二氮類或阿片類藥物；具有認(rèn)知、書寫、溝通能力；術(shù)前無濫用藥物史或酗酒史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1～3級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙；術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜劑；存在嚴(yán)重心腦血管疾??；存在自身免疫性疾??；合并肝腎功能不全；不能配合治療或中途退出。

1.3 麻醉方法 所有患者均實(shí)施全身麻醉，術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H32021060）0.5 mg、苯巴比妥鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H41025613）100 mg；靜脈注射 3～4 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054172），0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液 （國藥準(zhǔn)字 H19990027），1.2～1.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20133360），0.15 mg/kg注射用苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20061298）行麻醉誘導(dǎo)；采用呼吸機(jī)輔助呼吸，6～8 ml/kg潮氣量，12～15次/min呼吸頻率，并維持35～45 mm Hg呼氣末二氧化碳分壓；術(shù)中持續(xù)泵入0.12 μg/（kg·min） 芬太尼、5 mg/（kg·h） 丙泊酚、0.15～0.20 mg/（kg·h）阿曲庫銨，以維持麻醉。術(shù)前15 min，對(duì)照組采用注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143315）3 μg/kg靜脈注射；觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054256）1 μg/kg靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況，采用Ramsay鎮(zhèn)靜量表（RSS）評(píng)估：輕度，身體躁動(dòng)或焦慮，可配合言語提示保持安靜；中度，不配合命令，不能安靜，需實(shí)施保護(hù)性束縛；重度，試圖翻身下床，拔除各種插管，拉拽氣管內(nèi)插管，抵抗治療[3]。（2）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d，比較兩組患者認(rèn)知功能，采用簡易智力量表（MMSE）[4]評(píng)估，包括語言能力、回憶能力、計(jì)算能力、注意力、記憶力、定向力等，分值0～30分，分?jǐn)?shù)越低表明認(rèn)知功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況對(duì)比 觀察組躁動(dòng)發(fā)生率為5.26%，低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組認(rèn)知功能對(duì)比 術(shù)前1 d，兩組MMSE評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前1 d降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能對(duì)比（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能對(duì)比（分，±s）

組別 n對(duì)照組觀察組38 38 13.579 8.966 0.000 0.000 tP術(shù)前1 d 術(shù)后1 d t P 27.94±1.03 28.15±1.12 0.851 0.398 20.43±3.25 23.26±3.17 3.843 0.000

3 討論

全身麻醉是常見的手術(shù)麻醉方式，是經(jīng)肌肉、靜脈等注射麻醉藥物，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有暫時(shí)性的抑制作用，使患者出現(xiàn)骨骼肌松弛、反射抑制、全身痛覺消失，使用范圍廣，使用率高。但老年患者由于病理及生理上的特殊性，對(duì)麻醉藥物較為敏感，藥物代謝率較低，加之手術(shù)不可避免的創(chuàng)傷性，在麻醉蘇醒期，更易出現(xiàn)短暫性行為、意識(shí)分離等精神狀態(tài)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)與個(gè)體差異、手術(shù)類型、麻醉藥物種類等因素有關(guān)，蘇醒期躁動(dòng)患者麻醉蘇醒期易出現(xiàn)躁動(dòng)、不配合命令、破壞引流管等現(xiàn)象，嚴(yán)重者可危及生命安全[6]。在疾病、年齡等因素影響下，老年全麻手術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，言語能力、注意力、記憶力等異常，進(jìn)而影響疾病康復(fù)進(jìn)程，降低預(yù)后效果。因此，需選擇合適的麻醉藥物，以減少老年全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，改善患者認(rèn)知功能。

瑞芬太尼屬于新型μ型阿片受體激動(dòng)劑，可控性強(qiáng)，靜脈給藥后可在短時(shí)間內(nèi)起效，迅速達(dá)到血-腦平衡，鎮(zhèn)痛效果好；同時(shí)作用時(shí)間短，易被血液及組織中的非特異性酯酶水解，持續(xù)輸注無蓄積，消除迅速，不易受肝腎功能干擾，對(duì)患者蘇醒時(shí)間影響不顯著，可較好地減少患者全麻蘇醒期躁動(dòng)，提高手術(shù)安全性；另一方面，可糾正呼吸暫停，避免CO2蓄積，利于患者快速恢復(fù)呼吸，減少低氧血癥發(fā)生[7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，作為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其受體親和力是芬太尼的5～10倍，瑞芬太尼的7～8倍，具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[8]。此外，舒芬太尼可作用于μ型阿片受體，具有高度親脂性及選擇性，利于穿過血腦屏障，結(jié)合血漿蛋白，起效迅速，持續(xù)時(shí)間長，穩(wěn)定性好，鎮(zhèn)痛效果好，且無組胺釋放；同時(shí)該藥物半衰期較短，可在體內(nèi)快速清除，副作用少[9]。另一方面，舒芬太尼可抑制傳入神經(jīng)沖動(dòng)，減少腎上腺髓質(zhì)激素分泌，有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低，手術(shù)安全性較高[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，MMSE評(píng)分較高，提示枸櫞酸舒芬太尼可降低全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，減輕認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。綜上所述，老年手術(shù)患者全身麻醉中應(yīng)用枸櫞酸舒芬太尼可有效改善術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，減輕對(duì)認(rèn)知功能的影響。