洪杰 潘鳳霞 韓水英

（江西省鄱陽縣人民醫(yī)院 鄱陽333100）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，可引起上尿路梗阻，嚴重者可導(dǎo)致急性梗阻性腎功能衰竭，且梗阻性腎功能衰竭起病急、進展快、病情重，可危及患者生命[1]。因此，及時、有效地疏通梗阻，對腎功能的恢復(fù)具有重要意義。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，輸尿管鏡配合鈥激光治療輸尿管結(jié)石顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快[2]。本研究針對輸尿管結(jié)石伴急性梗阻性腎功能衰竭患者采用輸尿管鏡配合鈥激光碎石治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2019年5月醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石伴急性梗阻性腎功能衰竭患者58例為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各29例。研究組男17例，女12例；年齡21～69歲，平均（40.87±5.63）歲；病程 13 h～5 d，平均（2.51±0.68）d；梗阻原因：雙側(cè)輸尿管結(jié)石24例，單側(cè)孤立腎上尿路梗阻5例。對照組男16例，女13例；年齡22～68 歲，平均（41.43±6.18）歲；病程 12 h～4 d，平均（2.46±0.74）d；梗阻原因：雙側(cè)輸尿管結(jié)石 25例，單側(cè)孤立腎上尿路梗阻4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：均符合輸尿管結(jié)石伴急性梗阻性腎功能衰竭的診斷，經(jīng)泌尿系B超檢查、KUB、CT或MRI檢查證實；患者自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：腎盂、輸尿管腫瘤者；輸尿管、腎結(jié)核者；輸尿管畸形、不能取截石位、輸尿管鏡難以插入者；凝血功能障礙者；嚴重心、肺、肝疾病者；其他手術(shù)禁忌證者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，在液壓灌注泵連續(xù)注水情況下將輸尿管鏡（生產(chǎn)廠家：日本Olympus公司；型號：F8/9）從尿道外口引入膀胱內(nèi)，觀察雙側(cè)輸尿管口情況，膀胱鏡下經(jīng)輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲，利用液壓灌注泵水壓擴張輸尿管開口，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡到達結(jié)石處。隨后研究組給予鈥激光（生產(chǎn)廠家：美國科醫(yī)人公司；型號：Versa Pulse Seleit）碎石治療，經(jīng)輸尿管鏡操作孔插入550 μm光導(dǎo)纖維，碎石能量0.8～2.0 J，脈沖頻率10～15 Hz，直視下采用“蟲噬”法擊碎結(jié)石；對照組給予氣壓彈道碎石（生產(chǎn)廠家：瑞士EMS公司；型號：第四代氣壓彈道碎石系統(tǒng)）治療，經(jīng)輸尿管鏡操作孔插入氣壓彈道碎石機操作系統(tǒng)，將結(jié)石壓于輸尿管壁，采用單個脈沖式或連續(xù)脈沖式模式擊碎結(jié)石。兩組患者均于碎石結(jié)束后留置F5雙J輸尿管導(dǎo)管以保證輸尿管通暢。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；（2）一期結(jié)石清除率：以術(shù)后殘留結(jié)石直徑＜4 mm為結(jié)石清除成功；（3）術(shù)前、術(shù)后1個月腎功能：包括血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率表示，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時間（d）研究組對照組29 29 tP 46.61±8.45 57.52±9.73 4.559＜0.05 71.85±8.36 105.87±10.40 13.729＜0.05 3.07±1.19 5.96±2.82 5.084＜0.05

2.2 兩組患者一期結(jié)石清除率比較 研究組一期結(jié)石清除率為96.55%（28/29），對照組為75.86%（22/29），兩組一期結(jié)石清除率比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月腎功能比較 兩組患者術(shù)后1個月SCr、BUN水平均明顯下降（P＜0.05），且研究組上述指標改善幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月腎功能比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月腎功能比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后1個月比較，#P＜0.05。

組別n時間SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）研究組對照組29 29術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月514.04±49.61 102.30±15.21*#516.68±48.13 136.21±18.32*25.22±4.70 5.16±1.23*#24.89±3.93 13.26±6.14*

3 討論

輸尿管結(jié)石伴急性梗阻是泌尿外科最常見的急癥之一，也是引起急性腎功能衰竭的主要腎后性因素[3]。有研究表明[4]，輸尿管結(jié)石梗阻所致急性腎功能衰竭的患腎89%功能是可逆的。早期診斷、及時正確處理以徹底解除梗阻對挽救腎功能具有重要意義。

泌尿系急性梗阻多采取外科手術(shù)治療，主要包括經(jīng)皮腎穿刺造瘺、膀胱鏡逆行插管引流、開放手術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺是有創(chuàng)性操作，只能暫時引流尿液，不能碎石取石，無法從根本上去除病變；膀胱鏡下逆行插管引流是一種臨時簡易的方法，但成功率不高，即使成功也只能暫時緩解癥狀；開放手術(shù)取石可徹底去除病因緩解癥狀，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，且該病患者通常體質(zhì)不佳，手術(shù)耐受性差，容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢[5]。

隨著微創(chuàng)及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下碎石術(shù)已日趨成熟。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作及療效確切等優(yōu)點，在合并急性腎功能衰竭時更顯突出[6]。輸尿管鏡碎石術(shù)包含了多種碎石技術(shù)，其中以鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)最為常用。氣壓彈道碎石術(shù)屬機械沖擊碎石，它利用壓縮氣體產(chǎn)生能量引入碎石器手柄內(nèi)，驅(qū)動子彈體以脈沖方式撞擊結(jié)石，引起結(jié)石解體。該術(shù)式的優(yōu)點在于不產(chǎn)熱、碎石效果好、對組織幾乎不產(chǎn)生損傷，但碎石顆粒較大，且碎石探針的沖擊易使結(jié)石發(fā)生移位，術(shù)中需反復(fù)對位，手術(shù)操作時間相對較長，且容易影響一期碎石清除率[7]。鈥激光屬于脈沖式發(fā)射激光，工作遞質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石（Ho:YAG），通過氪閃爍光源激活鈥產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光，使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生光碎裂作用于結(jié)石，最終將結(jié)石粉碎成粉末狀。與氣壓彈道碎石術(shù)相比，鈥激光碎石沖擊波弱、振幅小，結(jié)石移位發(fā)生率低，能有效減少操作時間；且碎石效果更徹底，形成的顆粒更小，易于排出，從而提高結(jié)石排凈率[8]；此外，鈥激光對人體組織的穿透深度不足0.4 mm，能量被水高度吸收，最大限度地減少了對組織的損傷[9]。有研究證實[10]，輸尿管鏡配合鈥激光碎石高效、安全，應(yīng)用于上尿路結(jié)石梗阻患者可達到診斷與治療的雙重目的。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯低于對照組，一期結(jié)石清除率明顯高于對照組（P＜0.05），提示輸尿管鏡配合鈥激光可有效提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，有利于碎石的排出，患者恢復(fù)更快；此外，研究組術(shù)后1個月血肌酐、尿素氮水平均明顯低于對照組（P＜0.05），進一步表明該術(shù)式更有利于患者腎功能的恢復(fù)。綜上所述，輸尿管鏡配合鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石伴急性梗阻性腎功能衰竭臨床效果顯著，能有效提升結(jié)石清除率、改善患者腎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。