劉文麗 吳迪 陳愛明 蘇萬通 鮑邦龍

(1.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，南京 211500；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，南京210029；3.南京市六合區(qū)人民醫(yī)院急診科，南京 211500)

1 臨床資料

患者男，53歲，10余天前無明顯誘因于右小腿脛前出現(xiàn)一粟粒大小紅色丘疹，伴輕微壓痛，未經消毒情況下自行刺破該丘疹并用手擠壓。數(shù)日后創(chuàng)面漸擴大并出現(xiàn)黃色膿液，當?shù)蒯t(yī)院予青霉素800萬單位靜脈滴注3 d創(chuàng)面無改善，繼續(xù)擴大并形成深在性潰瘍，伴大量黃色膿液滲出，遂來我院就診。

體格檢查 系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：右小腿脛前上1/3處一面積約4 cm×3 cm大小潰瘍，邊緣呈潛行性，表面大量黃色膿性滲出。潰瘍邊緣可見輕度水腫性暗紅色斑，表面附少量白色鱗屑(見圖1)。

實驗室檢查 血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查均未見異常。取創(chuàng)面分泌物分別接種于沙堡弱培養(yǎng)基和科瑪嘉顯色培養(yǎng)基中，沙堡弱培養(yǎng)基放置于25℃培養(yǎng)，科瑪嘉培養(yǎng)基放置于37℃培養(yǎng)。24 h后沙堡弱培養(yǎng)基生長出乳白色菌落，科瑪嘉培養(yǎng)基生長出藍灰色菌落(見圖2)。挑取菌落革蘭染色，顯微鏡下顯示為革蘭陽性的酵母菌(見圖3)。挑取科瑪嘉培養(yǎng)基上單個菌落制成菌懸液，用DL-96細菌測定系統(tǒng)做菌種鑒定，并同時做芽管試驗。鑒定結果為熱帶念珠菌。藥敏試驗：挑取純培養(yǎng)單個菌落于稀釋液瓶內壁研磨呈菌懸液(1個麥氏單位)。用自動加樣機將菌懸液加入Fungus真菌鑒定藥敏試劑板中，放置30℃溫盒孵育24～72 h，每日觀察。當D12、F12陽性對照孔明顯變濁時取出試劑板，放進細菌測定系統(tǒng)分析。分析完畢后，自動判斷抗菌藥物MIC半定量結果：氟胞嘧啶、伏立康唑、伊曲康唑及氟康唑敏感；兩性霉素中介；益康唑、咪康唑、酮康唑、制霉菌素耐藥。

診斷 熱帶念珠菌致下肢皮膚感染

治療 入院后予頭孢唑肟鈉抗感染治療6 d，并局部清創(chuàng)換藥處理，創(chuàng)面無明顯改善。病程第7日分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗報回，根據(jù)藥敏結果換用氟康唑氯化鈉注射液0.1 g靜脈滴注，1次/d。潰瘍周圍暗紅斑予復方黃柏液濕敷，曲安奈德益康唑乳膏外涂，2次/d。5 d后潰瘍表面膿性分泌物消失，出現(xiàn)黑褐色結痂，周圍紅腫減輕(見圖4)。復查肝腎功能無異常后予以停藥出院。出院帶藥伊曲康唑膠囊，囑0.2 g，2次/d，口服至創(chuàng)面完全愈合。4周后電話隨訪，訴創(chuàng)面已完全愈合。

2 討 論

念珠菌廣泛存在于自然界如土壤、水源和野生鳥類糞便中，也存在于健康人體的皮膚、陰道、口腔和消化道等部位，當機體抵抗力下降或局部環(huán)境發(fā)生改變時引起病變，屬于條件致病菌[1]。鄭皓等[2]從酸角樹的樹葉、樹皮和腐殖質中分離出的熱帶、光滑念珠菌其基因型與數(shù)據(jù)庫中臨床分離株的基因型一致，提示環(huán)境中存在的熱帶、光滑念珠菌是人類感染的主要來源。隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的廣泛使用及靜脈置管、導管插管等介入性診療操作的大量開展，念珠菌感染發(fā)病率逐年上升，致病菌種也較以前更廣泛[3-4]。國外研究報道白念珠菌仍然是引起臨床原發(fā)或繼發(fā)性感染的首要致病菌，但非白念珠菌引起的感染逐漸增多，尤其光滑念珠菌和熱帶念珠菌呈明顯上升趨勢[5-6]。據(jù)文獻報道熱帶念珠菌的臨床檢出率僅次于白念珠菌，已成為引起念珠菌感染的第2大菌群。復習近5年國內關于念珠菌感染菌群分布的文獻報道，劉春林[7]、張運起等[8]的研究證實了這一趨勢。楊禮彬[9]、牛莉娜[10]、黃 燕[11]、劉波[12]及王瑞[13]的研究中光滑念珠菌的檢出率居首位，熱帶念珠菌次之。梁艷芝等[14]的研究中，克柔念珠菌的檢出率居首位，熱帶念珠菌次之。菌種構成出現(xiàn)上述差異可能與所研究患者人群構成不同及環(huán)境中菌種分布的地域差異有關。

圖1熱帶念珠菌致下肢皮膚感染臨床表現(xiàn)圖2熱帶念珠菌在科瑪嘉顯色平板中生長圖3熱帶念珠菌顯微鏡下結構圖(革蘭染色)圖4熱帶念珠菌致下肢皮膚感染治療后臨床表現(xiàn)

Fig.1Clinical manifestations of lower extremity infection caused byCandidatropicalisFig.2Candidatropicalisgrows in the Komaja color plateFig.3Microscopic structure ofCandidatropicalis(Gram stain)Fig.4The clinical manifestationsafter treatmented of lower extremity infection caused byCandidatropicalis

由于抗真菌藥的廣泛使用、不重視病原學檢測導致的不規(guī)范治療及藥物濫用，真菌耐藥現(xiàn)象逐年嚴重。上述文獻關于念珠菌的耐藥性分析結果較一致，均提示念珠菌對兩性霉素B和氟胞嘧啶的藥物敏感度最高，對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑呈現(xiàn)不同程度的耐藥。氟胞嘧啶抗菌譜窄，單獨應用時易短期內產生耐藥，需要與兩性霉素B聯(lián)合使用。但兩性霉素B對人體副作用較大，限制了兩者在臨床的聯(lián)合應用。氟康唑作為最常用的一線抗真菌藥,由于使用時間長導致出現(xiàn)耐藥株，藥物敏感度下降。伊曲康唑和伏立康唑的敏感性、安全性均相對較高，可逐步替代氟康唑作為臨床治療真菌感染的首選藥物。

本例患者外傷后繼發(fā)感染，病灶中熱帶念珠菌代謝產物所致的變態(tài)反應誘發(fā)周圍皮膚產生濕疹樣改變[15]，出現(xiàn)局部紅腫伴膿性分泌物的臨床癥狀，易誤導臨床首先考慮細菌感染而忽視真菌感染的可能性，本病例經病原菌檢測確診熱帶念珠菌感染，根據(jù)藥敏試驗結果選用氟康唑治療取得滿意效果。因此臨床治療中應加強病原菌監(jiān)測，并根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物，以降低誤診率、提高臨床療效及減少濫用抗菌藥物引起的耐藥。