李珅 王麟鵬 徐曉白 劉璐

針灸學科有條口透承山治療肩周炎的經驗，條口透承山其針刺選穴為條口穴，“透承山”是指針刺條口穴時應采用的手法。常見的針灸學教材中條口穴的主治也都包含有肩臂痛這一癥狀。但是，通過對條口穴與肩臂痛之間關系的歷史源流追溯，條口穴治療肩周炎的經驗并未經歷上百年臨床治療的驗證，而是1961年后提出的新觀點。隨著對肩周炎的診斷、分型、鑒別和治療愈來愈清晰和標準化，針刺條口穴單穴治療肩周炎缺乏嚴謹?shù)拇罅勘緲与S機對照臨床研究(randomized controlled trial，RCT)，更多是以經驗取穴為選穴原則配合其他穴位輔助治療。所以，筆者對針刺條口穴是否可以治療肩周炎提出自己的質疑，希望為針灸學研究提供參考。

1 針灸作為治療肩周炎輔助手段確有療效

當前研究認為，肩周炎可分為肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關節(jié)囊炎和鈣化性岡上肌腱炎六種類型，其中，肩袖損傷是造成肩關節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一。大多數(shù)肩袖損傷患者的痛點位于肩關節(jié)前外側，當肩關節(jié)前屈和外展時疼痛加劇，其與肩峰下撞擊綜合征的金標準都是關節(jié)鏡檢查，通過其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體[1]。肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關節(jié)囊炎和鈣化性岡上肌腱炎四者均為不同部位的慢性炎癥性疾病，X線及MRI檢查可幫助了解病位進行診斷。

在治療方面，緩解疼痛和恢復關節(jié)活動度是治療的主要目的。緩解疼痛通常采用口服藥物或物理療法。目前最常采用的辦法是口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)，但療效有限且長期服用可導致胃腸道不適和內出血[2]。另外，通過注射消炎止痛藥物阻斷神經傳導的局部或痛點封閉也較為常用，呂志強[3]行三點局部封閉法配合康復指導治療 217 例患者，有效率達 85% 以上。物理療法中，小劑量超聲波治療對肩袖損傷具有良好的鎮(zhèn)痛作用及促進修復作用，較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結晶，防止鈣化的再發(fā)生[4]。微波治療和體外沖擊波療法均可降低神經敏感性，幫助緩解疼痛。高頻電療法、中頻電療法也較為常用，李水琴等[5]使用中頻和超短波治療肩周炎 186 例療效顯著。

推拿手法、運動康復是恢復關節(jié)活動度的主要手段。推拿手法選擇上肢及肩頸部特定穴位和阿是穴，使用點按法、法、彈撥法等操作，充分放松肌肉松解粘連，達到緩解疼痛治療疾病的目的。王金貴[6]用“四步”手法連續(xù)治療235例肩周炎患者，總有效率達97.8%。運動康復包括主動運動和被動運動，對肩周肌肉肌力和協(xié)調性進行訓練、重建力學平衡是運動訓練的重中之重。潘振歐等[7]在工作中總結了“一旋、二摸、三爬”的鍛煉方法，效果很好。被動運動用力應由小及大，循序漸進，關節(jié)松動術也成為臨床常用的治療方法之一，屬于被動運動康復中的一個有效手段。

針灸治療以改善局部血循環(huán)、增加局部代謝和止痛為目的，常作為治療過程中口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的輔助治療手段。羅曉舟等[8]對54 篇文獻中符合納入標準的5865例病例進行Meta分析，結果表示針灸療法對肩周炎具有良好療效，但是，目前并無任何指南將針灸治療肩周炎作為首要推薦的治療方案，尚需更多高質量的RCT研究加強本結論。

2 中醫(yī)典籍中未發(fā)現(xiàn)關于條口穴治療肩臂病的內容

在《內經》中，古代醫(yī)家便認識到了肩臂痛問題，并提出了以針刺為主治療肩臂部疾病的治療方案，取穴為涌泉、昆侖等?！秲冉洝分形闯霈F(xiàn)條口穴這一腧穴。

條口穴首載于晉代皇甫謐的《針灸甲乙經》，約為公元282年，對條口穴的敘述為：“脛痛，足緩失履，濕痹，足下熱，不能久立，條口主之?！盵9]其治療肩臂部疼痛時取穴包括：天容、秉風、肩井、氣舍、巨骨、肩髃、肩窌、天宗、肩外腧、曲垣、云門、商陽、曲池、肘窌、陽池、天井、清冷淵、前谷、陽谷、養(yǎng)老、涌泉等諸多穴位而并無條口穴，可見當時條口穴的主治僅限于下肢病癥，與上肢肩臂毫無關系。后世醫(yī)家治療肩臂痛，只在中藥方劑提出新的治療方案，如張元素用當歸拈痛湯，李東垣用蒼術復煎散，戴元禮用星香散，程國彭用茯苓丸，王清任用身痛逐瘀湯，李文炳用四妙煎，但針刺治療都遵循《針灸甲乙經》之法，從未提出過條口穴對肩臂痛的治療價值。直至20世紀50年代，全國各地的針灸名家所編寫的書籍、講義中也并未提出“條口透承山”治療肩周炎的相關觀點。如朱璉[10]在1950年的《新針灸學》中寫到：“治療下肢麻痹，膝關節(jié)炎，腳氣，扁桃腺炎及其他胃腸疾患?！背械瞇11]在1954年的《中國針灸學》里關于條口穴的內容寫的是：“主治下肢神經麻痹(足膝麻木)，膝關節(jié)炎(寒酸腫痛)、腳氣(脛痛、足緩失履)，腸出血，扁桃腺炎等。”“南有陸瘦燕，北有王樂亭”，1961年4月，上?？茖W技術出版社出版了陸瘦燕和朱汝功主編的《針灸學習叢書·腧穴學概論》[12]，其中，對條口穴主治的敘述為：“足緩失履，胻酸轉筋，濕痹熱痛，兩足無力?！笨梢姡缰炖?、承老還是陸老這些針灸名家，都沒有提出過用條口穴治療肩周炎的經驗。

3 直至20世紀60年代條口穴才被用來治療肩背痛

根據彭增福[13]在《條口穴主治肩周炎經驗的追本溯源》一文中所寫，條口穴對肩部疾病的治療作用最早見于1965年，李志明等[14]在1965年的《針灸雜志》創(chuàng)刊號中，發(fā)表了《針灸治療81例肩凝癥初步小結》，他們首次將條口穴作為治療肩周炎的首要經驗用穴。至1971年天津市衛(wèi)生局革命委員會出版的《中醫(yī)簡易教材》首次將條口穴對肩部疾病的治療作用收錄于教材中，但該教材未注明具體作者，而且由于年代久遠，筆者并沒有找到這一文獻。

筆者所能找到的最早將肩臂痛寫為條口穴主治疾病的文獻，是1984年楊甲三[15]主編的《高等醫(yī)藥院校試用教材·腧穴學》，書中言：“小腿冷痛，麻痹，脘腹疼痛，跗腫，轉筋，肩臂痛。”值得注意的是，本教材的主編楊甲三師出承門，是承淡安老先生的學生，在承老編寫《中國針灸學》時并沒有肩臂痛的內容，而這時加入，很有可能是受當時這一經驗比較流行的影響，而非承老傳授。

經過以上大量文獻的搜集，確認無法找到1965年之前對條口穴治療肩周炎的相關記載，所以筆者可以初步認為，古人在1700多年前就已經明確提出了條口穴，也明確提出了肩臂痛的治療方案，但將二者聯(lián)系在一起，選用條口穴治療肩臂痛是近幾十年的新觀點，而非古人經驗。但是條口穴所屬的足陽明胃經并未循行肩背部，從針灸治療的遠治作用也難以解釋，這就是今人對條口穴治療肩周炎理論依據的存在無法給出合理解釋的缺陷。

4 針刺條口穴治療肩周炎缺少高質量RCT研究證明

在臨床實踐中，針刺條口穴治療肩周炎這一方法被廣泛使用。但是，通過在PUBMED和中國知網中搜索1965至2018年間關于針灸治療肩周炎的相關文獻發(fā)現(xiàn)，沒有高質量的RCT研究能夠證明單獨針刺條口穴治療肩周炎的有效性。

部分研究是在默認條口穴治療肩周炎有效的基礎上進行的。如杜培學等[16]通過觀察176例肩周炎患者接受包括針刺條口透承山在內的諸多治療后的療效評價，證明治療其有效，但這樣的病例系列顯然處于證據分級與推薦意見的較低等級[17]。類似的文獻還有徐森磊等[18]在對60例病人進行分組后，全部病人都要接受相同的針刺條口透承山的治療，實驗變量是否在針刺時配合活動肩關節(jié)。這些研究雖然指出了針刺條口對肩周炎具有一定療效，但是其研究設計存在明顯不足。

還有一些研究將條口穴與其他穴位的配合使用為實驗組，雖然證明了針灸治療的有效性，但卻無法說明條口穴單穴的作用。如周定軍[19]以條口透承山配合肩三針合谷刺法治療肩周炎46例，對照組為口服洛索洛芬鈉分散片患者，治療組總有效率達100%；在國外研究中如Molsberger等[20]在實驗中選用包括條口穴在內的15個可以治療肩痛的穴位行針刺治療肩臂痛為針灸治療組，設置假針組和藥物結合理療組行RCT，結論指出針灸治療的短期及長期有效率均高于假針組及藥物結合理療組。以上研究均說明，條口穴與其他穴位一起在治療肩周炎時是有效的，但其針刺治療有效性的結論可能是近治取穴在局部刺激松解粘連而獲得的，這些文獻資料無法證明條口穴單穴在肩周炎治療上的有效性。

有部分研究將是否選用條口穴作為對照實驗的變量，但均沒有使用假針作為對照組，研究中也難以控制偏倚。如郭慶廣[21]取合谷、曲池、肩貞、肩髃、肩髎、天宗6穴為對照組治療128例肩周炎病人，有效率為75.0%，在上述6穴基礎上加用條口透承山治療肩周炎128例，有效率為90.6%，得出“采用針刺條口透承山配合局部取穴治療肩周炎療效肯定，且能明顯縮短療程”的結論；再如樊程程等[22]取肩三針為對照組，肩三針配合條口透承山為治療組，治療肩周炎患者35例，得出相同結論。另外，除了針刺其他穴位外，也有研究以口服抗炎藥物為對照組，如郭長青等[23]以單純口服倍利膠囊，即萘普生鈉膠囊為對照組，加用針刺條口透承山為試驗組治療肩周炎患者124例，證明口服抗炎藥物基礎上加用針刺條口透承山方法較淡出口服藥物在緩解疼痛和恢復關節(jié)活動度兩方面均更為有效；黃蓬輝[24]將吲哚美辛腸溶片作為口服藥物治療31例肩周炎患者得出相同結論。在查詢到的英文文獻中，并沒有將條口穴單穴作為實驗變量治療肩周炎的相關報道，這就說明上述頗具代表性的幾篇國內文獻存在以下幾方面的實驗誤差：上述實驗中病人來自針灸科門診或病房，病程從1個月至2年，病情輕重程度不同，入組前可能接受過其他治療，這些實驗變量均沒有得到控制，在病人選擇和入組過程中發(fā)生選擇性偏倚。另外，患者對治療結果的預期存在安慰劑效應，影響實驗中采用的VAS評分結果。此外，以單純口服藥物為對照組的實驗中，實驗組病人將接受針灸治療，在向病人解釋為何針刺條口穴時，存在來自醫(yī)生的誘導偏倚。通過現(xiàn)有文獻的查詢，沒有在條口穴設計假針組為對照組的實驗，僅設計空白對照的實驗研究不如設計假針組具有說服力。

個別研究如張家閎[25]在實驗中，治療組施以肩三針結合條口透刺組，肩三針組和條口透刺組病人分別為對照一組和對照二組，其數(shù)據分析結果顯示，條口透刺法較肩三針對于關節(jié)的活動有較明顯的效果，但在緩解疼痛的方面不及肩三針有效。但是，該實驗三組病人除選用了肩三針或條口穴外，均在實際操作過程中加入了隨癥加減的配穴，這就產生了變量并不統(tǒng)一的問題，而且研究量本樣過小，則文獻的說服力大打折扣。

5 討論

經過查閱大量的文獻，自《針灸甲乙經》記錄了條口穴以來，直至1965年才有文章首次明確提出了條口穴對肩臂痛的治療作用，在可以查閱針灸學書籍中，直至1984年楊甲三主編的《腧穴學》才將肩臂痛作為條口穴的主治病癥。這說明條口穴是建國后才開始被廣泛認可并用于治療肩周炎的臨床選穴，而非古人經驗。但在臨床實踐中，條口穴往往又和肩三針等穴位配合使用，缺少高質量RCT研究證明單獨針刺條口穴能夠有效治療肩周炎。

綜上所述，無論是對條口穴不斷發(fā)展的認識，或是從循經取穴、遠治作用等角度分析，都難以找出20世紀60年代后針灸醫(yī)生開始使用條口穴治療肩周炎的理由。從循證醫(yī)學的角度，條口穴可以治療肩周炎的缺乏高質量的研究證據?，F(xiàn)階段條口穴治療肩周炎雖被廣泛認可，但筆者認為使用這一方法既缺少前人的傳承，又缺少科學上的嚴謹性，條口透承山治療肩周炎的經驗應當經過更加科學嚴謹?shù)难芯孔C明其確實有效，才可在針灸臨床實踐中使用。