賈海忠 朱立 劉寧 鐘相根 趙進(jìn)喜 龐博 肖遙

《傷寒雜病論》是中國醫(yī)學(xué)史上現(xiàn)存最早的一部完整系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)著作，包括《傷寒論》《金匱要略》兩部分。其中《金匱要略·胸痹心痛病脈證并治篇》是針對胸痹心痛的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、辨病辨證、選方用藥等進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，對心系疾病的現(xiàn)代治療具有重要的指導(dǎo)價值。本次“鏗鏘中醫(yī)行”將重點討論如何深刻領(lǐng)會《金匱要略》有關(guān)胸痹心痛的認(rèn)識，以提高中醫(yī)臨床療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 “陽微陰弦”為胸痹心痛的基本病機(jī)

劉寧副主任醫(yī)師：

現(xiàn)代普遍認(rèn)為，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中提到的“胸痹”指的是心系疾病，但《內(nèi)經(jīng)》中的“胸痹”卻并非如此。胸痹之名最早見于《靈樞·本臟》：“肺小，則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！边@里的肺小和少飲其實是一個生理狀態(tài)，肺大則是肺氣虛損的狀態(tài)，容易出現(xiàn)多飲，胸痹、喉痹、逆氣等證。《內(nèi)經(jīng)》里胸痹的病因病機(jī)可以概括為肺氣虛，飲邪內(nèi)停，而致胸部氣運(yùn)堵塞而發(fā)病，是肺氣不宣出現(xiàn)的癥狀，與心無關(guān)。而對于“心痛”《內(nèi)經(jīng)》中的論述多達(dá)六十余處，內(nèi)容涵蓋了主要的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，包含《靈樞》針刺的治法?！秲?nèi)經(jīng)》時期對心痛的認(rèn)識相對比較全面，胸痹在《內(nèi)經(jīng)》并沒有和心痛并列，而且論述比較少，由此推測胸痹在當(dāng)時并不是和心痛在同一范疇，即非相互包含這病變屬于上焦的兩個疾病，一個主要以肺系為主，一個主要以心系為主。

張仲景在《金匱要略》中繼承、發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》胸痹心痛短氣的概念，提出了以“陽微陰弦”為胸痹心痛的基本病機(jī)，開創(chuàng)了化痰通陽這個基礎(chǔ)的治法，對后世的醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。直到現(xiàn)在有效地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，在他之后的醫(yī)家，比如葉天士用旋覆花湯治療瘀血、胸痹、心痛，也繼承了他的治療思路，用活血法是祛瘀血、通心陽，無論是痰瘀阻滯，還是瘀血阻滯，以及后世的血府逐瘀湯治療胸痹心痛，也是在這個大法指導(dǎo)之下，就像葉天士說：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”，“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，那么可能這里邊是活血還是化瘀，或者攻逐痰飲等，其實都是在這種祛除病理產(chǎn)物以溫通心陽的思路下產(chǎn)生的。

趙進(jìn)喜教授：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期胸痹與心痛是作為兩種不同疾病存在，而《金匱要略》中的胸痹心痛篇則主要是講的心系疾病。但實際上要從張仲景所列方藥看，它也包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺系疾病，甚至還有胃病。后世的部分醫(yī)家將胃脘痛也放在胸痹心痛之中，包括孫思邈《千金方》《千金藥方》《千金翼方》也沒能完全區(qū)分，直到明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》才明確指出古方九種心痛皆在胃脘不在心，并提出心痛和胃痛鑒別。因此如果將張仲景《傷寒雜病論》中的心痛直接認(rèn)定為冠心病、心絞痛也不一定符合歷史的原貌。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中胸痹跟心痛是分別論述，在《金匱要略》里雖有專門說胸痹之病，但是也常說“陽微陰弦故胸痹心痛”，把“胸痹”和“心痛”放在了一起，這也是后世用“胸痹心痛”這個病名來代替冠心病的文獻(xiàn)基礎(chǔ)之一。

賈海忠教授：

胸痹心痛篇中，“陽微陰弦”是這里面問題和解釋最多的一個詞。陽微陰弦指的是脈，那么我們來看“陽”就是指的寸口脈，“陰”就是指的關(guān)尺脈，它就是一個取脈的部位。太過指在臨床上經(jīng)常見到比如高血壓、心臟病、心肌缺血的脈是弦滑有力的脈，這是太過脈；不及就是有一些脈比較弱，比如說心絞痛，這些在臨床中都可以遇到，陽微陰弦脈就是寸脈弱，關(guān)尺脈一點也不弱甚至還弦而有力，這是我們在臨床上體會出來的。

2 應(yīng)用仲景思想辨治心系疾病對提高臨床療效確有指導(dǎo)意義

龐博副教授：

在栝蔞薤白白酒湯證中，有“寸脈沉而遲，關(guān)脈小緊數(shù)”的脈象，根據(jù)張仲景在辨脈法中提到“其脈沉而遲，不能食，身體重，此謂陰結(jié)”，寸脈沉而遲責(zé)其極虛，但后來又說以其陰弦故也，那么這就是一個自相矛盾的地方，而且很難說清。在臨床中我們怎么辦呢？以其陰弦故也。我們通過瓜蔞、薤白、白酒辛開苦降，寒溫并用，去除邪實的方法，使陰弦得去，陽氣得以恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)家治療胸痹心痛，也多貫徹了張仲景“陽微陰弦”的思想。如施今墨在臨床當(dāng)中也非常強(qiáng)調(diào)心胃同治，所以在冠心病、心絞痛中常用瓜蔞薤白湯、二陳湯、桂枝湯，以及丹參配三七、菖蒲配遠(yuǎn)志、菖蒲配西洋參等對藥；祝諶予教授用葛紅湯治療冠心??；祝肇剛先生的冠心2號方(菖蒲、郁金、羌活、獨(dú)活、人參、麥冬、五味子)；李介鳴教授治療胸痹的宣痹法、溫通法、健脾益胃法和益腎法四法等，都是這一思想的體現(xiàn)。

鐘相根教授：

瓜蔞薤白半夏湯是治療胸痹心痛的要方，《金匱要略》原文中張仲景對半夏的認(rèn)識是 “半夏去水，水去則嘔止”，“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之” 。所以在這里半夏具有兩個作用，第一個去水，第二個作用是降逆下氣?！秲?nèi)經(jīng)》中“肺大”的多飲，上逆、胸痹、喉痹、逆氣，用半夏既可去水，也可下氣。張仲景使用薤白有兩個最典型的經(jīng)驗，一個就是胸痹篇里面的薤白，另外一個是少陰病四逆散，用薤白治療泄痢下重。這兩個使用薤白的經(jīng)驗，一個治下，一個治上，為什么？《傷寒論》四逆散中治療泄利重用薤白，此為治下；第二個就是《金匱要略》胸痹病用薤白，通陽散結(jié)，是為治上。此外，“主之” “亦主之”是《金匱要略》中最大的特色之一，體現(xiàn)了異病同治、同病異治的思想。

對于《金匱要略》胸痹心痛篇的茯苓杏仁甘草湯方證，我認(rèn)為它可能不是心系疾病，而是一個以胸悶為主癥的胸中氣塞與胸悶，亦屬于以胸悶為主癥的西醫(yī)的胸悶變異性哮喘。肺主通調(diào)水道，肺主氣，我們把它解釋為短氣來自于水，氣逆又需理氣。所以用茯苓杏仁甘草湯利水，橘枳姜湯理氣。在茯苓杏仁甘草湯中，茯苓是以去水為主，而杏仁也有利水的功效，《金匱要略》痰飲篇中，形腫者加杏仁，因為血虛不能用麻黃，故用杏仁來替代麻黃，因此這里杏仁跟麻黃一樣都是利水消腫的，因此湯中的3味藥都是以利水為主。茯苓杏仁甘草湯方證中既有氣逆也有水停，而氣和水往往無法分開。臨床上常二方合用治療胸悶氣短，療效甚佳。

橘枳姜湯方在應(yīng)用時需要注意必須要大劑量使用。在橘枳姜湯方后有言“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫”，噎塞是咽喉部的意思?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”喉痹、逆氣即是咽喉部的疾病。張仲景非常重視咽喉部的疾病的診治，因為在《金匱要略》中，噎是陰病十八之一，在此需辨是水還是氣，若為水則可用小青龍湯治噎。

趙進(jìn)喜教授：

張仲景在《金匱要略》胸痹心痛篇中的方藥涉及了多種劑型，既有湯劑、散劑，還有丸劑。我們經(jīng)常有一句話叫“湯者蕩也，散者散也，丸者緩也”，實際上并不完全正確，因為真正急救的時候，湯藥是來不及的。湯藥都可以用于治療重病，但實際上急救的時候更多的是丸劑、散劑、丹劑，這個才能救命的。因此張仲景在《金匱要略》中，用薏苡附子散、烏頭赤石脂丸都是治療胸痹心痛里頭的重癥，而且都是急癥、重癥才有散劑、丸劑，為現(xiàn)在急救做了一個非常好的示范。

在具體治法中，胸痹心痛還兼有短氣等復(fù)雜的癥狀，那么它到底易治還是不易治？它是病位在心，還是病位在肺，還是病位在胃？正因為它記載的不太清楚，歷代醫(yī)家的描述也不完全一樣，因此也讓我們有發(fā)揮更多的想象力的空間。比如說路志正教授治療胸痹心痛的時候選用從脾論治，從濕論治，強(qiáng)調(diào)心脾同治，如人參湯、枳實薤白桂枝湯。現(xiàn)在臨床上心肝同治也很重要，血府逐瘀湯治療胸痹心痛，正是心肝同治之意。那有沒有強(qiáng)調(diào)心肺同治的呢？實際上包括茯苓杏仁甘草湯、丹參飲等，都體現(xiàn)了心肺同治的思路。因此這也是中醫(yī)治病整體性的一種體現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)理論中歸屬于心系疾病的胸痹心痛，在臨床中也不僅僅是治心，也經(jīng)常需要心脾同治，心肺同治等。實際上無論是張仲景的經(jīng)方，還是后世的實方，都是一脈相承下來的。就算是胸痹心痛里頭直接治療心，它也需要心脾同治，心肝同治，甚至需要心肺同治。這些治法拓寬了中醫(yī)治療的思維，給臨床很多啟發(fā)。

在《金匱要略》胸痹心痛篇中，張仲景所列方子，總體都是比較偏溫?zé)岬摹嶋H上陽微陰弦也是為大家提供了一個臨床治療思路，劉渡舟教授治療心臟病特別喜歡苓桂茜紅湯，該方雖不見于金匱要略，但實際上也是貫徹了“陽微陰弦”的思想，即通陽不在溫，而在去其邪。曾診一女性，心絞痛一日發(fā)作數(shù)次，伴瀕死感，望舌苔水滑舌質(zhì)略暗，予苓桂茜紅湯原方七劑，心痛數(shù)日未發(fā)，效果甚佳。

賈海忠教授：

對于經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)，我們在讀了這些經(jīng)典，再在臨床有所見后，理解起來就不難了。如《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》奔豚實際就是陣發(fā)性快速心律失常，而且里面的方子都很好用，我在治療心律失常時有所突破就是因為這個條文。胸痹心痛篇提到了肺、心、胸痛和短氣，這是因為它們在臨床上無法截然分開?！秲?nèi)經(jīng)》云“心痹則脈不通”，那實際上所有的痹都是脈不通，心痹其實就是胸中的氣血瘀滯，在這種病機(jī)下發(fā)病，臨床表現(xiàn)多為心痛，病位在胸中。很多人認(rèn)為短氣和心臟病關(guān)系不大，這實際上是錯誤的。早期心臟病的表現(xiàn)就是體力不夠，走一走就氣短，這里不是少氣的意思，而是氣不夠用，呼吸急促，這才是短氣，而喘一般伴隨有痰、咳嗽等。所以我覺得張仲景對心臟病的認(rèn)識太全面了，實際上確實有肺源性的心痛，有胃腸源性的心痛。

3 學(xué)習(xí)仲景思想，要落實在臨床

趙進(jìn)喜教授：

臨床上許多疾病都可表現(xiàn)為胸悶、胸痛，實際上卻不是真正的心絞痛，但也有不伴任何癥狀但病情十分嚴(yán)重的，如糖尿病心臟病的無痛性心絞痛、無痛性心肌梗塞等。《金匱要略》有“平人無寒熱”之說，即是患者表面上沒有特殊不適，但他有短氣癥狀，所以需要重視，因為它可能就是胸痹心痛，甚至可能進(jìn)一步發(fā)展為真心痛。因此也提醒我們在臨床治療中要有“治未病”的精神，未病先防，既病防變。

鐘相根教授：

學(xué)習(xí)《金匱要略》分為三個層次。第一個層次就是一定要抓住本義，逐字精讀，明白他講的內(nèi)容是什么。第二個層次就是我會把張仲景當(dāng)老中醫(yī)看待，老中醫(yī)如何去辨?。咳绾稳シ治雒}？如何去分析證？如何去治診療決策？如何去善后調(diào)護(hù)？這實際上就是病、脈、證并治的整個診療模式。《金匱要略》每個條目就是一個病，病人坐在你前面，這個病人主訴是什么？辨什么??？張仲景是怎么分析脈證？張仲景按他的經(jīng)驗是怎么處理的？證據(jù)何在？所以我第二個層次就是，強(qiáng)調(diào)每一個條文就是一個具體病人，張仲景如何去辨病？如何病脈證并治的？這個診療模式他是怎么處理病人的？就像病人掛號坐在你前面一樣，這是訓(xùn)練掌握張仲景病脈證并治診療思維，診療決策；第三個層次還是要拉回到這個條文指導(dǎo)當(dāng)下的臨床，所以我講經(jīng)典原文的學(xué)習(xí)分為三個層次。第一個層次就是本義；第二個層次就是如何“病脈證并治”診療決策；第三個層次就是如何指導(dǎo)當(dāng)下的臨床。

龐博副教授：

學(xué)習(xí)《金匱要略》應(yīng)注重病脈并治，不管是辨脈、辨病、還是辨方證，都是為了尋求“法”。“法”最后體現(xiàn)在治療上，不管是針也好，藥也好，灸也好，一定是在法的指導(dǎo)下的。在學(xué)習(xí)經(jīng)典的過程中，要在文字上、訓(xùn)詁上下功夫，推敲經(jīng)典原意，同時不能脫離于臨床，尊重經(jīng)典，又圓機(jī)活法于臨床，做到“方之法無窮” 。

4 結(jié)語

張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)胸痹、心痛論述的基礎(chǔ)上，提出了胸痹心痛“陽微陰弦”基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)在辨病的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)針對性地選方用藥，建立了胸痹心痛“先辨病，再辨證，辨病和辨證相結(jié)合”的診療模式，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床尤其是心系疾病的診治具有重要指導(dǎo)價值。學(xué)習(xí)《金匱要略》我們應(yīng)該繼承和發(fā)展張仲景的學(xué)術(shù)思想，讀經(jīng)典的同時結(jié)合臨床實踐，了解不同方證的適用范圍，掌握其適應(yīng)病、脈、證，才能最大程度的發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，提高臨床療效。