上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館（上海，0000） 指 導(dǎo)

何立人教授是上海市名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨床療效卓著，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。何師主張“以平為期，以和為貴”[1]的治療理念，提出“王道霸道悉遵陰陽之道，柔劑剛劑謹(jǐn)守病機(jī)之劑”[2]等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者有幸拜師門下，現(xiàn)就學(xué)習(xí)何師“王霸相濟(jì)”學(xué)術(shù)思想的體會(huì)作一介紹。

“王霸之道”探源

王霸之道即王道和霸道，兩者均為我國(guó)古代的治國(guó)之道，是治國(guó)理政的不同法則。所謂“王”“霸”，按照孟子解釋是，以力假仁者霸，以德行仁者王。《孟子·公孫丑上》載：“以力假仁者霸，霸必有大國(guó)；以德行仁者王，王不待大，湯以七十里，文王以百里。以力服人者，非心服也，力不贍也；以德服人者，中心悅而誠(chéng)服也?！鄙酝頃r(shí)期的荀子在《荀子·王制》篇中說“王奪之人，霸?shī)Z之與，強(qiáng)奪之地”?！皧Z之人”指行仁義爭(zhēng)取人心，為王道；“奪之與”是樹信譽(yù)，接納諸侯，為霸道；“奪之地”是用權(quán)謀武力，為強(qiáng)道?！盾髯印ね醢浴分姓f：“故用國(guó)者，義立而王，信立而霸，權(quán)謀立而亡。三者，明主之所謹(jǐn)擇也，仁人之所務(wù)白也。”王道者注重道德教化，“以德服人，以仁治國(guó)”；而霸道者多外樹威信，內(nèi)彰刑法，如有名的春秋五霸。歷史上，國(guó)家治理相對(duì)較好的時(shí)期往往兩者兼而有之。誠(chéng)如漢宣帝所言：“漢家自有制度，本以霸王道雜之”（語出班固《漢書·元帝紀(jì)》）。武侯祠里有一句非常有名的對(duì)聯(lián)，“能攻心，則反側(cè)自消，從古知兵非好戰(zhàn)；不審勢(shì)，即寬嚴(yán)皆誤，后來治蜀要深思”。講的也是一個(gè)道理。

“王霸之道”與醫(yī)學(xué)關(guān)系

王道和霸道的思想在中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，屢屢被提及和比征引用，在中醫(yī)的理法方藥等各個(gè)層面多有體現(xiàn)。“王”在古代有貫通天地人三者之意，《春秋·繁露》載：“古之造文者，三畫而連其中謂之王。三者，天、地、人也。而參通之者，王也?！睆闹锌梢?，“王道”究其實(shí)質(zhì)，乃為“天人合一”之道，則中醫(yī)學(xué)的核心思想，如“天人相應(yīng)”“形神合一”“陰平陽秘”等均可由此而引申闡述。概言之，在身心保養(yǎng)方面，“王道”強(qiáng)調(diào)“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”[3]3“四氣調(diào)神者，隨春夏秋冬四時(shí)之氣，調(diào)肝心脾肺腎五臟之神志也”[3]9和預(yù)防為主，“不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”[3]13。疾病干預(yù)方面，提倡“以平為期”“無使過之，傷其正也”“中病即止”“扶陽氣”“保胃氣”“存津液”“補(bǔ)氣血”。

“王道”和“霸道”比較顯明的時(shí)期當(dāng)在金元。時(shí)諸醫(yī)家之學(xué)說紛呈，精彩之處，令人拍案。以金元四大家論，有謂河間先生之寒涼、子和先生之攻邪，如臨陣對(duì)敵，祛邪為主，用藥之偏性以對(duì)治病之危急，多屬“霸道”；東垣先生之補(bǔ)土、丹溪先生之滋陰，用藥和緩，近乎“王道”。金元之際，醫(yī)家們紛紛提出新觀點(diǎn)與主張，形成有益的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，產(chǎn)生了不同的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。正如《四庫(kù)全書提要》所云“醫(yī)之門戶分于金元”。金元四大家在諸多中醫(yī)派別中，可謂獨(dú)樹一幟，他們的學(xué)術(shù)主張既有當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境、人文因素的深刻影響，也因應(yīng)了補(bǔ)偏救弊之需。如劉河間針對(duì)當(dāng)時(shí)新的熱病，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于熱病的論述，提出了“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六氣都可以化生火熱病邪，倡用寒涼藥治療當(dāng)時(shí)橫行肆虐的傳染性熱病。張從正目睹時(shí)醫(yī)界喜投辛熱溫補(bǔ)之弊及庸工純補(bǔ)其虛，不敢治其實(shí)，舉世皆曰平穩(wěn)，誤人而不見跡，提出“病由邪生，攻邪已病”的觀點(diǎn)，在臨床上對(duì)汗吐下三法運(yùn)用得心應(yīng)手，發(fā)展了中醫(yī)學(xué)的理論體系，豐富了中醫(yī)學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)。李東垣重視脾胃，認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，是人身生命活?dòng)的動(dòng)力來源，《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》載：“夫元?dú)狻⒐葰?、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此數(shù)者，皆飲食入胃上行，胃氣之異名，其實(shí)—也?！敝赋觥捌⑽竷?nèi)傷，百病由生”，脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，陰火?nèi)盛，升降失常是產(chǎn)生多種內(nèi)傷病癥的病機(jī)。朱震亨則結(jié)合臨床實(shí)踐創(chuàng)立相火論、陽有余陰不足論、氣有余便是火等新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。朱氏所處時(shí)代，《局方》盛行，醫(yī)者濫用辛辣燥烈藥物而造成傷陰劫液之弊者相當(dāng)普遍，朱氏針對(duì)這一現(xiàn)象，著《局方發(fā)揮》一書，在養(yǎng)生和治療方面都強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)陰的思想，對(duì)糾正時(shí)弊發(fā)揮了重要作用。金元四大家的“王霸之醫(yī)道”[4]恰恰是中醫(yī)學(xué)損有余，補(bǔ)不足，以平為期治療思想的體現(xiàn)，其終極目標(biāo)仍然是人體的陰平陽秘、動(dòng)態(tài)平衡。無論是劉、張，抑或是李、朱，臨床實(shí)踐中均注重辨證施治這一治療原則，強(qiáng)調(diào)虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，無犯虛虛實(shí)實(shí)之弊。

因此，無論王道，或者霸道之術(shù)，在臨床實(shí)踐中要根據(jù)患者疾病之差異，病機(jī)之不同，病勢(shì)之淺深，審時(shí)度勢(shì)，靈活應(yīng)用。醫(yī)家有言：治外感方如大將，治內(nèi)傷方如丞相。外感之病，其來疾，其變速，用方多猛，取效快捷。內(nèi)傷多為日積月累，正氣日漸削奪，其來漸，其勢(shì)緩、其傷深，患者自體對(duì)藥物的反應(yīng)性也相對(duì)較遲鈍，用藥多和緩，久久為功。有者崇“霸道”方而貶“王道”方，認(rèn)為“王道”方如隔靴搔癢，不能治病，可有可無，有者認(rèn)為“霸道”方最傷正氣，稍有過用，往往使病者愈治愈壞，甚至成為壞病?！鞍缘馈狈介L(zhǎng)于攻逐，其力猛，往往看到某個(gè)癥狀明顯消失，易被認(rèn)為“有效”，“王道”方多用于扶正，其效緩，因氣血之生長(zhǎng)本身就緩慢，易被誤認(rèn)為“無效”。其實(shí)兩者各有所用，要點(diǎn)在判斷精準(zhǔn)，處置果斷。蒲輔周老先生曾舉一例明其要旨：有一膨脹病患者初脹之時(shí)，用檳榔、木香、牽牛子之類一服即消，繼服效果逐漸減小，更醫(yī)求治，謂過用攻伐，中氣不能轉(zhuǎn)輸，改用香砂六君子湯，初服三劑，似有效又似無效，又服三劑覺精神好轉(zhuǎn)，脹也有所減輕，以后消消補(bǔ)補(bǔ)，終收全功。治療中病人也曾性急，嫌進(jìn)展慢，要求改用攻逐，兩劑后幾乎腹脹如故，驚駭之下，才不敢再自作聰明。

“王霸相濟(jì)”學(xué)術(shù)思想

吾師何立人教授嘗謂“王道霸道悉遵陰陽之道，柔劑剛劑謹(jǐn)守病機(jī)之劑”。何師認(rèn)為，王道霸道均從陰陽之道，只有謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，剛?cè)嵯酀?jì)，才能實(shí)現(xiàn)治病救人的根本目的，切不可固執(zhí)一端。用王道者，非棄霸道藥，反之亦然。根據(jù)病情，一方中或純以王道藥，或?qū)Ｓ冒缘浪?，或王霸雜陳，或乘勢(shì)變換比例，或以王道藥補(bǔ)正氣以助攻伐，或以霸道藥逐邪氣以護(hù)正氣，總以循陰陽之道為要。何師嘗以木防己湯為例進(jìn)一步闡明，謂木防己湯是個(gè)王道霸道同用之方，木防己散結(jié)氣，石膏清肺熱，桂枝通血脈，人參補(bǔ)心肺，四者寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，霸道之藥以祛邪，王道之品以扶正。何師另舉丁甘仁先生治療感冒案例說明無論王道霸道，均須謹(jǐn)守病機(jī)。丁氏在治療風(fēng)熱時(shí)行感冒初期，或以清熱為主，隨著病情變化，出現(xiàn)久病陽虛，中陽不足，加入附子等溫里藥，雖為霸道之藥，然切中病機(jī)，實(shí)為允當(dāng)。

何師進(jìn)而指出，王道實(shí)則主張公平，以和為貴，以平為期；霸道當(dāng)與“匪道”相區(qū)別，有理有據(jù)，賞罰分明即為霸道。中醫(yī)處方若違背陰陽之道，不管藥物之寒熱溫涼，皆為“匪道”。臨床運(yùn)用，一是要守病機(jī)，根據(jù)病機(jī)變化，王霸之法、王霸之方，交替更迭；二是虛實(shí)夾雜之證，兩者可同時(shí)運(yùn)用。

可見，無論王道霸道，臨床應(yīng)用的精髓是要明斷病機(jī)，順勢(shì)而為，而非執(zhí)其一端，刻舟求劍?？傊乐w，大而無方，只有正確認(rèn)識(shí)所患的病和患病的人，準(zhǔn)確把握病情、人情、病勢(shì)、病機(jī)及預(yù)后，才可發(fā)揮好王道霸道的治病救人之用。

臨證應(yīng)用舉隅

筆者在跟師臨證過程中，對(duì)何師“王霸相濟(jì)”學(xué)術(shù)思想有著深切體會(huì)。試舉一例以明之。

陶某，女，72歲。患者主訴小便淋瀝1月余。尿澀少腹酸楚，淋瀝難盡，自服萆薢分清、金錢草顆粒沖劑，癥有改善，但形寒怯冷，耳鳴，心悸，腰脊酸楚，寐中下肢拘引。否認(rèn)其他重大疾病史。脈細(xì)弦滑，苔薄膩微黃。西醫(yī)診斷為尿路感染，中醫(yī)診斷為濕熱型淋證。治以清熱利濕通淋，處方：炒知母、炒黃柏各9g，杜仲12g，生地、熟地各12g，炒當(dāng)歸9g，炒川芎、炒川斷各9g，桑寄生9g，狗脊9g，懷牛膝15g，炒防風(fēng)9g，羌活、獨(dú)活各 9g，土茯苓15g，生升麻6g，生黃芪15g，陽春砂 3g，生淮山 12g，脫力草15g，炒黨參12g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各9g，益智仁9g，覆盆子15g，蠶繭殼 12g，芡實(shí) 15g，金櫻子 15g，白果 6g，14劑。二診時(shí)患者心悸早搏耳鳴減輕，尿澀尿急改善，脅痛，下肢畏寒不溫，脈細(xì)弦滑，苔薄。于前方加虎杖15g，苦參9g，桂枝3g，補(bǔ)骨脂9g，14劑。三診時(shí)，尿急尿澀大為緩解，右脅或痛亦減，或有心悸，善太息，寐欠酣，脈細(xì)小，苔薄，腰酸耳鳴。予疏肝理氣，補(bǔ)腎安神之方調(diào)治14劑，諸癥悉安。

按：該案患者因小便淋瀝1月余就診，尿澀少腹酸楚，淋瀝難盡，病屬中醫(yī)之淋證病，脈細(xì)弦滑，苔薄膩微黃，淋證有虛有實(shí)，該例綜合脈癥，當(dāng)與濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦有關(guān)，且患者自服萆薢分清、金錢草顆粒沖劑，癥有改善，以藥測(cè)證，清熱利濕之劑服之見效，可進(jìn)一步佐證濕熱之邪留著下焦。另一方面，患者年事已高，形寒怯冷，耳鳴，心悸，腰脊酸楚，腎虛之象明顯。故何師認(rèn)為此案治療當(dāng)虛實(shí)兼顧，清熱利濕以祛邪，雙補(bǔ)脾腎以扶正。藥用知柏、土茯苓清濕熱，蒼白術(shù)、芡實(shí)健脾利濕，金櫻子、覆盆子、蠶繭殼、生熟地、桑寄生等補(bǔ)益腎中精氣，黃芪、黨參、升麻補(bǔ)氣升清降濁。何師認(rèn)為，高年之人，腎中精氣往往虛損，此病邪氣侵襲，日久更易耗傷精氣，故雖標(biāo)癥明顯，患者最感不適，仍不可一味祛邪，急于求成，當(dāng)兼顧平衡，沖和以為用。此方用藥，頗能體現(xiàn)何師治療中的“王霸兼濟(jì)”學(xué)術(shù)思想，藥味多而不亂，井然有序，扶正與祛邪于一爐，并注意不同藥物比例，配伍精當(dāng)，故取效甚捷，三診而安。