胡曉華 朱文靜 彭培初 彭 煜

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

彭培初主任醫(yī)師，系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、上海市名中醫(yī)。從醫(yī)五十余載，精通內(nèi)科，對泌尿、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病有豐富的臨床經(jīng)驗，對前列腺癌診治有獨到理解。彭師認(rèn)為，前列腺癌會經(jīng)歷腎陰耗損、陰虛內(nèi)熱及腎陽虧虛的演變過程，而“腎虛”是貫穿全程的主線，故主張從腎論治。

1 精準(zhǔn)把握疾病病因

前列腺與腎和膀胱同在下焦?！峨y經(jīng)》有云：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”故前列腺癌的病因、病機、傳變與腎的關(guān)系極其密切。對其病因，彭師歸納為內(nèi)因和外因。內(nèi)因為正氣不足，起病于腎，傳變至肺脾?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸罢煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！碧旃镌谌说纳L、發(fā)育、發(fā)病、衰老中占有極其重要的作用，類似性激素的作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實的雄激素在前列腺癌發(fā)病中的作用不謀而合。外因為六淫之邪，濕熱、疫毒、痰瘀凝結(jié)，或嗜食辛辣膏腴。在致病因素作用下，機體陰陽失調(diào)，臟腑功能障礙，經(jīng)絡(luò)氣血運行失常而發(fā)病。

2 深諳病機演變規(guī)律

疾病前期，外感六邪，癌毒侵襲機體，然正氣尚存于內(nèi)，正邪相搏，正氣占優(yōu)而抑制癌腫生長和抵御疾病進(jìn)展，故此期多無明顯癥狀，癌腫多隱匿。隨著癌腫耗損正氣，致正虛不固。加之病人多老年男性，臟腑氣血虛衰，不能衛(wèi)外，癌毒乘虛侵襲機體?！夺t(yī)宗必讀》中云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！奔膊≈衅?，癌邪留滯，首先損傷腎陰。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，腎陰耗損，封藏之職失司，亦致肺無以充養(yǎng)。《景岳全書》云：“陰水不足，陽火上升，肺受火邪?！崩奂胺谓?，致肺腎虧虛，“金水不足”，見五心煩熱、口干咽燥、形體消瘦、大便干燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱之證。疾病后期，癌毒久居體內(nèi)，郁而化火傷陰，然陰陽互根，陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽兩虛。腎陽虛衰，蒸騰水液失常，水液代謝失司，濕從內(nèi)生。腎陽虛弱致脾陽不生，濕盛于內(nèi)損傷脾陽，脾運化失司加重水濕，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機致氣血運行失常，血瘀形成。濕、痰、瘀、毒共同作用下，癥瘕積聚乃成。前人云“癌腫者，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成，而痰濁毒邪易流竄為患”，以致癌腫轉(zhuǎn)移。陰陽虧虛，則見畏寒肢冷、腰酸骨痛、腹脹便溏、乏力浮腫、舌淡苔白、脈沉遲等癥。

3 注重從腎辨證論治

疾病初期，患者多早期發(fā)現(xiàn)行根治性手術(shù)或放療，醫(yī)學(xué)上屬于臨床治愈。但手術(shù)和放療往往耗傷正氣，損傷腎陰，正氣虛損亦可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。故治療當(dāng)積極扶正培元，滋補腎陰，首選六味地黃湯（熟地黃15g，山萸肉、山藥各12g，丹皮、茯苓、澤瀉各9g）加減。

疾病中期，西醫(yī)多采用去勢、抗雄激素治療來控制腫瘤生長，屬于雄激素依賴階段。癌毒耗損及長期內(nèi)分泌藥物治療的副作用，嚴(yán)重?fù)p傷真陰，肺陰虧虛，以至虛火內(nèi)生。此階段彭師提出“金水相生，虛則補其母”的思路，治療當(dāng)立足于壯水以制陽光。同時考慮到乙癸同源，腎水不足可累及肝木，亦可兼顧滋水涵木，進(jìn)而保護重要臟器，緩解并發(fā)癥。彭師擬定“南北方”：南沙參、北沙參、天冬、麥冬、玄參、牡蠣、白花蛇舌草、半枝蓮、蜀羊泉各15g，浙貝母、桂枝各9g。方中南沙參、北沙參、天麥冬補肺潤肺、養(yǎng)陰生津清熱，桂枝溫經(jīng)通脈、調(diào)和營衛(wèi)，玄參、牡蠣、浙貝母取意消瘰丸，化痰軟堅散結(jié)，改善排尿癥狀，半枝蓮、白花蛇舌草、蜀羊泉清熱解毒散結(jié)。諸藥合用，病證共治。

疾病后期，往往進(jìn)入終末期，已進(jìn)展為雄激素抵抗階段，伴有全身性轉(zhuǎn)移。西醫(yī)多采用姑息性的放療化療，靶向藥物治療。彭師以為此時陰損及陽，陰陽兩虛，腎陽虛衰，脾陽不振，營血不足，寒凝濕滯，筋骨血脈盡顯虛寒之象。治療當(dāng)溫補腎陽，散寒通滯。彭師擬定“泉安方”：熟地黃12g，鹿角、附子、白芥子、肉桂各9g，炮姜5g，半枝蓮、白花蛇舌草、蜀羊泉各15g，麻黃、穿山甲各6g。方中熟地、鹿角、炮姜、麻黃、白芥子、肉桂諸藥取意陽和湯，溫陽補血、散寒通滯，附子加強溫陽之力，輔以穿山甲活血散結(jié)消癥之功效，以改善精神不振、畏寒水腫、納差、轉(zhuǎn)移性骨痛及惡液質(zhì)等癥狀。

同時，疾病中后期常常因陰陽失調(diào)、臟腑衰敗、氣血津液運化失司、代謝異常，而伴隨出現(xiàn)濕熱、痰濁、血瘀等實證，故補虛當(dāng)兼顧祛實。尿頻，尿痛，尿血，會陰潮濕，納呆口膩，舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)加用八正散；會陰墜脹痛，尿細(xì)滴瀝，局部可捫及腫塊，舌黯紫，脈沉弦者，加用血府逐瘀湯合五味消毒飲；排尿困難，精神萎靡，口淡納呆，尿深紅，舌黯紅、苔厚膩，脈沉緊者，加血府逐瘀湯合消瘰丸。

4 驗案舉隅

4.1 案1：王某，67歲。2018年4月初診。體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（PSA）為6.72μg/L，直腸指檢前列腺質(zhì)地略偏硬，MRI提示左側(cè)外周帶可疑結(jié)節(jié)，穿刺病理：前列腺癌Gleason評分3+3=6分，ECT未見轉(zhuǎn)移灶，2017年12月行根治性切除術(shù)，未予內(nèi)分泌治療，PSA逐月下降至2018年3月為0.06μg/L?？滔拢郝┠蜉^嚴(yán)重，伴神乏氣短，腰膝酸軟，口干咽燥，舌淡、苔薄，脈細(xì)數(shù)。證屬腎陰不足，腎關(guān)不固，治以滋補腎陰。方用六味地黃湯為主，加首烏9g，益智仁12g，枸杞子15g。連續(xù)服用1月后，諸癥緩解。

按：前列腺癌根治性切除屬于治愈性手術(shù)，但手術(shù)損耗正氣，術(shù)后漏尿是最常見的并發(fā)癥之一。該患者術(shù)后4個月來就診，表現(xiàn)為早期腎陰不足、腎關(guān)不固之證。彭師認(rèn)為當(dāng)扶助正氣，護補腎陰，實現(xiàn)長時間的PSA控制，降低生化復(fù)發(fā)率，同時用首烏、益智仁改善漏尿癥狀，并配合盆底功能訓(xùn)練提升療效。

4.2 案2：張某某，71歲。2018年3月初診。尿頻尿無力伴腰痛半年，血尿2天就診，直腸指檢觸及右側(cè)葉多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，PSA 55.40μg/L，穿刺病理：前列腺癌Gleason評分3+4=7分，ECT見腰椎、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。2018年1月行雙側(cè)睪丸切除術(shù)并長期口服氟他胺?？滔拢篜SA 7.62μg/L。排尿不暢，偶發(fā)尿血，五心煩熱，潮熱汗出，口干咽燥，舌紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。證屬陰虛火旺，兼下焦?jié)駸?，治以滋陰瀉火，兼清下焦?jié)駸?。方選“南北方”，加知母、黃柏、生地黃各12g，龍葵、金錢草、白茅根各15g，服用1月。2018年4月二診：PSA 2.47μg/L，上癥減輕，胃脘脹滿，夜尿2次，夜寐不佳，舌紅、苔黃，脈細(xì)數(shù)。原方加焦山楂、焦六曲各15g，茯神、酸棗仁各9g，服用1月。2018年5月三診：PSA 0.22μg/L，輕度排尿不暢，夜尿0～1次，余癥均緩解。治予“南北方”，加龍膽草6g，梔子15g。數(shù)月后隨訪，諸癥緩解，病情穩(wěn)定，PSA維持在0.10μg/L左右。

按：轉(zhuǎn)移性前列腺癌首選去勢、最大限度抗雄激素治療，此期患者多病程1年以上，隨著雄激素剝奪治療，多出現(xiàn)五心煩熱、潮熱汗出、口干咽燥等陰氣大傷、陰虛火旺之證。彭師提出“金水相生，虛則補其母”之法，治病求本，滋補肺腎之陰，同時可有效延長疾病進(jìn)展至雄激素抵抗階段的時間。并兼顧清虛火、泄下焦?jié)駸帷⒏纳铺摕┎幻叩乳L期內(nèi)分泌治療的副作用。

4.3 案3：余某，80歲。2018年6月初診。2015年11月因排尿困難1年，加重1月伴血尿3天就診，當(dāng)時直腸指檢前列腺明顯不規(guī)則增大，表面質(zhì)地堅硬；超聲提示前列腺重度增生；PSA＞540μg/L；MRI提示前列腺左側(cè)葉外周帶占位，穿透包膜侵犯左側(cè)精囊，盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨盆多發(fā)異常信號。穿刺病理：前列腺癌Gleason評分4+4=8分。予諾雷得+比卡魯胺內(nèi)分泌治療方案，隨訪PSA明顯下降，最低至2017年3月0.56μg/L，2017年10月開始出現(xiàn)PSA上升，至2018年2月達(dá)56.24μg/L，期間更換多次內(nèi)分泌治療方案無效，2018年3月起行多西他賽化療2個月，PSA降低至23.66μg/L，由于患者不耐受副反應(yīng)停止化療。刻下：PSA 98.66μg/L。神情萎靡，面色?白，畏寒肢冷，雙下肢浮腫，腰骶部骨痛，食欲不振，舌淡胖、苔白滑，脈沉遲。證屬陰損及陽，陽氣虛衰，寒凝濕滯，治以溫陽散寒通滯。方用“泉安方”，彭師加柴胡、枳實、佛手、八月札各9g以疏通三焦，改善水液運化，使水濕痰飲無以為生；加豆蔻6g，砂仁3g溫中開胃，服用1個月。2018年8月二診：PSA 75.42μg/L，精神稍佳，面色淡白，水腫減退，骨痛減輕，訴大便干燥，2～3日1次。故原方加清風(fēng)藤15g，繼服1月。2018年9月三診：PSA 55.41μg/L，精神佳，水腫明顯消退，骨痛緩解，胃納正常，大便通暢，故繼服“泉安方”鞏固治療。3月后隨訪，病情穩(wěn)定，PSA 41.88μg/L。

按：晚期前列腺癌階段已進(jìn)展為雄激素抵抗階段，患者往往經(jīng)歷多方案內(nèi)分泌、放化療后半年至1年仍有疾病進(jìn)展，并出現(xiàn)神情萎靡、面色?白、畏寒肢冷、浮腫骨痛、食欲不振等全身轉(zhuǎn)移灶及放化療副作用導(dǎo)致的癥狀，中醫(yī)證屬腎陽虛衰。彭師主張以“泉安方”治療，取意于陽和湯，結(jié)合前列腺癌疾病特點，著重溫陽補血、散寒通滯，輔以運化水液、疏通三焦以改善虛寒、水腫、骨痛、納差等癥，提高生活質(zhì)量，延長生命。