錢(qián)麗君 陳 茜 湛雅昕 魏 偉#

1 金華市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 金華 321017

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210029

魏偉教授從事眼科臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，擅長(zhǎng)疑難眼病的診斷和中西醫(yī)治療?！堆劭贫U微》載：“眼有七十二癥，大要不外虛實(shí)二者而已。虛者眼目昏花，腎精真陰不足，實(shí)者暴赤腫痛，肝經(jīng)風(fēng)熱有余?！北孀C論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，但隨著對(duì)疾病的治療以及認(rèn)識(shí)的改變，眼科辨證方法亦與時(shí)俱進(jìn)[1]。魏師言“眼科疾病以陰虛、熱病為主”，根據(jù)患者眼局部表現(xiàn)及疾病特點(diǎn)辨為陰虛之象，而全身辨證并無(wú)口燥咽干、五心潮熱、兩顴潮紅、腰膝酸軟、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等陰虛之候，采用知柏地黃丸為主加減治療眼病，并取得不錯(cuò)療效。其現(xiàn)擇醫(yī)案三則，共饗同道。

1 瞼板腺功能障礙

李某，女，40歲。雙眼干癢異物感半年余，晨起眼皮沉重感，視物不能持久，久則疼痛，雙眼輕度發(fā)紅。專(zhuān)科檢查：雙眼視力1.0，上瞼瞼緣輕度充血，瞼板腺開(kāi)口排列紊亂，不規(guī)則堵塞，瞼板腺紅外線照相提示瞼板腺萎縮近1/3，分泌物成黃油樣，雙眼結(jié)膜輕度充血，淚膜破裂時(shí)間右眼5秒，左眼4秒，角膜熒光素染色陰性，舌淡紅，苔薄白，脈緩有力。診斷：雙眼瞼板腺功能障礙，干眼癥。辨證腎陰虧虛，脾胃濕熱。治法：滋陰補(bǔ)腎，清熱健脾。處方：知母、黃柏、熟地、生山藥、酒萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮、地膚子、虎杖、生石膏、黃連、炒決明子、鹽車(chē)前子、玄參各10g。14劑水煎服。二診患者感眼干癢減輕，上方去地膚子、黃連，訴大便略稀，去炒決明子，加蓮子以健脾益腎，再投14劑。患者眼部干澀感減輕，瞼緣充血減輕，瞼板腺開(kāi)口堵塞物減少，淚膜破裂時(shí)間右眼7秒，左眼6秒。

按：瞼板腺功能障礙表現(xiàn)為瞼緣形態(tài)的改變、瞼緣肥厚、瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血；瞼緣過(guò)度角化；瞼緣形態(tài)不規(guī)則；瞼板腺開(kāi)口高于瞼緣或是狹窄、閉塞；瞼板腺分泌物表現(xiàn)為混濁、顆粒狀、牙膏狀；瞼板腺的缺失[2]，在中醫(yī)學(xué)上沒(méi)有專(zhuān)有名詞相對(duì)應(yīng)，從癥狀或體征上將其歸類(lèi)為“白澀”“瞼弦赤爛”等，表現(xiàn)為瞼緣的形態(tài)異常。本例患者雙眼患病，病程久，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，久病損傷肝腎之陰，虛火上炎，胞瞼淡紅，津虧淚少，目失潤(rùn)澤，而為干癢，胞輪屬脾，脾主運(yùn)化水濕，因水濕不化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，郁滯于瞼緣，故瞼緣充血，分泌物異常。陰虛無(wú)力抗邪，故時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，白睛微紅微痛為津虧血少之征。方中知柏地黃丸滋陰清熱，地膚子、虎杖清利濕熱、止癢，黃連清熱燥濕，炒決明子清肝明目祛濕，鹽車(chē)前子清熱滲濕明目，玄參以滋陰清熱散結(jié)。

2 帶狀皰疹性角膜炎

唐某，男性，74歲。左眼疼痛2月余就診?；颊?個(gè)月前診斷左眼帶狀皰疹病毒性角膜炎，長(zhǎng)期使用抗病毒滴眼液、促角膜上皮生長(zhǎng)滴眼液，患者感疼痛頑固不愈。專(zhuān)科檢查：視力右眼0.8，左眼眼前指數(shù)，左眼瞼痙攣，結(jié)膜充血，無(wú)明顯分泌物，全周結(jié)膜血管伸入伴結(jié)膜長(zhǎng)入角膜約2mm，角膜上皮缺損，后彈力層皺褶，內(nèi)眼窺不清。舌淡紅、苔薄白，脈緩。診斷：左眼帶狀皰疹性角膜炎。辨證：肝腎陰虛。治法：滋陰降火，清肝明目。用知柏地黃丸補(bǔ)益肝腎輔以清肝明目。處方：知母、黃柏、熟地、生山藥、酒萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮、秦皮、老鸛草、炒決明子、車(chē)前子、六一散、焦山楂、當(dāng)歸各10g。水煎服，7劑。二診患者眼痛減輕，眼紅減輕，創(chuàng)面縮小，于上方去酒萸肉，繼續(xù)服用7劑。三診患者無(wú)眼痛及眼瞼痙攣，白睛充血明顯減輕，于原方去六一散，繼續(xù)服用14劑。

按：帶狀皰疹病毒性角膜炎由水痘-帶狀皰疹病毒引起，病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中，可引起眼瞼皮炎、結(jié)膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥，會(huì)引起頑固疼痛中醫(yī)藥治療能夠縮短病程[3]。本病從“聚星障”論治，黑睛內(nèi)應(yīng)于肝，黑白睛之際起障，向黑睛中央蔓延，膜上赤絲纏繞，清晰可見(jiàn)，無(wú)多眵，多為陰虛火旺，火熱毒邪久滯不散，正虛邪留，導(dǎo)致本病遷延難愈，治療上 不僅要滋陰補(bǔ)腎，還要注意清熱明目。方中以知柏地黃丸滋陰降火，酒萸肉補(bǔ)益肝腎，且生山藥性味甘、平，入脾、肺、腎經(jīng)，具有補(bǔ)脾胃，益肺腎的功效，可消膜上赤絲，丹皮活血散瘀，秦皮清熱明目，炒決明子清肝明目，車(chē)前子、六一散利濕消腫，焦山楂行氣散瘀，氣行則血行，并助藥物上達(dá)病所，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，氣血充沛則清竅得養(yǎng)，并促進(jìn)角膜創(chuàng)面修復(fù)。

3 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

史某，女性，72歲。因左眼視物模糊9月余就診，外院診斷“左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”，曾行玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療3次，仍感視物模糊?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，服用藥物控制血壓145/95mmHg左右。夜寐差。專(zhuān)科檢查：視力右眼0.5，左眼0.02，左眼視網(wǎng)膜靜脈色澤暗紅，輕度迂曲，上方網(wǎng)膜可見(jiàn)激光斑，黃斑區(qū)色澤紊亂，左眼光學(xué)相干斷層掃描（OCT）提示橢圓體帶連續(xù)性中斷，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜下液，外層視網(wǎng)膜萎縮薄變。舌淡紅，苔薄白，脈沉。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。辨證：腎陰虧虛。治法：補(bǔ)益肝腎，健脾化濁。處方：知母、黃柏、熟地、生山藥、酒萸肉、澤瀉、茯苓、丹皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、柏子仁、當(dāng)歸、炒麥芽、焦山楂各10g，黃芪15g。14劑水煎服。二診患者訴視物模糊感減輕，夜寐改善，視力提高至0.05，繼續(xù)服用原方。

按：視網(wǎng)膜靜脈阻塞是視網(wǎng)膜中央靜脈的主干或其分支發(fā)生血栓或阻塞的視網(wǎng)膜血管病，臨床以視力驟降、視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血為特征，致病因素復(fù)雜，是眼科常見(jiàn)的致盲性疾病，中醫(yī)屬“暴盲”之類(lèi)。本例患者雖有“離經(jīng)之血便是瘀”之說(shuō)，但已行玻璃體腔眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，此藥具有“化瘀”之功，故對(duì)此類(lèi)患者的治療不必再拘泥于“瘀”，患者有高血壓病史，血壓略高，血壓治療從陰虛入手，五臟六腑之精皆上注于目而為之精，病久氣血不足，清竅失養(yǎng)；黃斑色黃，內(nèi)應(yīng)于脾，脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)則釀液成痰，痰聚為濁，聚集不化，破壞視力，雖無(wú)無(wú)五心煩熱、潮熱多汗、腰膝酸軟等陰虛證候，但患者視衣血管暗紅、迂曲，病程較久，考慮為肝腎陰虛。脾健則水濕痰濁不能積聚，脾旺則氣血生化有源，故方以補(bǔ)益肝腎之陰兼以健脾化濁。方中以知柏地黃丸補(bǔ)益肝腎之陰，以丹皮活血散瘀，石菖蒲開(kāi)竅化濕，患者夜寐差，予遠(yuǎn)志、柏子仁以養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志另有化痰開(kāi)竅作用，黃芪、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血祛瘀生新，炒麥芽健脾行氣，焦山楂行氣散瘀，全方不僅補(bǔ)益肝腎，又有涵養(yǎng)先天之本與后天之本之功，而補(bǔ)益藥與開(kāi)竅藥物合用亦為《眼科闡微》所提“是以開(kāi)竅為先,蓋竅通而補(bǔ)養(yǎng)流行之藥始能入也”之義[1]。

《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》出版

浙江中醫(yī)雜志社組織編寫(xiě)的《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》，已由浙江科學(xué)技術(shù)出版社正式出版?！栋偌颐t(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》是將半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，在《浙江中醫(yī)雜志》上發(fā)表的優(yōu)秀作品，取其精華，濃縮提煉而成，全書(shū)共分為名醫(yī)真?zhèn)?、臨證心法、難癥釋疑、險(xiǎn)癥回春、婦科擷菁、兒科集萃、外科經(jīng)驗(yàn)、診法求索、醫(yī)案醫(yī)話(huà)、針灸聚英、治法探賾、成方妙用、名家用藥、學(xué)術(shù)探討等16個(gè)部分，收錄文章250余篇，計(jì)100余萬(wàn)字。

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