宋 誕 鄒慶玲 壽張飛

樹蘭（杭州）醫(yī)院 浙江 杭州 310006

筆者在調整西醫(yī)抗排異藥物的基礎上，結合中醫(yī)辨證，自擬調平固腎升白方（黃芪、當歸、太子參、白術、蒼術、茯苓、附子、熟地、白芍、黃芩、知母、丹皮、黃精、龜版、甘草）治療腎移植術后白細胞減少癥，臨床治療取得滿意效果，現舉病案介紹如下。

1 病案

案1：陳某，男，50歲。2019年1月8日就診。主訴：腎移植術后20余天，白細胞減少1天，患者20余天前行同種異體腎移植術，術后免疫抑制方案為潑尼松+驍悉+他克莫司（FK506）三聯抗排異，1天前查血壓135/67mmHg，白細胞（WBC）2.1×109/L，紅細胞（Hb）81g/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，FK506濃度6.2ng/ml，調整免疫抑制方案，暫停服用驍悉，吉粒芬100μg皮下注射1次，復查WBC6.0×109/L，3天后WBC降至2.5×109/L，診見：感腰酸乏力，易汗出，輕度貧血貌，胃納一般，大便每日1次，小便量正常，舌淡白、苔厚，脈弱無力。診斷：腎移植術后白細胞減少癥，辨證：氣血俱虛，痰濕內阻。治法：氣血雙補，化痰除濕。自擬調平固腎升白方：黃芪、太子參、熟地各30g，當歸、炒蒼術、防風、茯苓各10g，炒白芍、炒白術各15g，附子9g，炙甘草6g。7劑。2019年1月15日二診：Hb上升至95g/L，腰酸乏力改善，面色光澤紅潤，夜間五心煩熱，WBC維持在4.0×109/L～5.0×109/L，上方去附子、炒蒼術，加黃芩10g，知母12g，丹皮9g，黃精、龜版各15g。7劑。2019年1月22日三診：WBC5.0×109/L，五心煩熱癥狀消失，上方繼服5劑。隨訪3月，WBC無減少。

按：此例患者腎移植術后20余天，Scr已降至正常范圍，調整免疫抑制方案及對癥治療后，WBC仍持續(xù)偏低，同時伴腰酸乏力，貧血貌，辨證氣血俱虛，痰濕內蘊。治以氣血雙補，化痰除濕為主。方中黃芪、當歸、太子參大補氣血，白術、蒼術、茯苓健脾燥濕，配合防風固表止汗，附子溫補腎陽，溫化痰濕，熟地、白芍滋養(yǎng)肝腎及制約附子毒性，黃芩、知母、丹皮清解抗排異藥之毒熱，黃精、龜版滋陰益腎，后復查WBC升高，諸癥減輕，取得較好效果。

案2：盛某，女，53歲。2019年4月8日就診。主訴：腎移植術后3月余，白細胞減少1天?；颊?月余前行腎移植術，術后免疫抑制方案為潑尼松+米芙+他克莫司三聯抗排異，1天前復查血壓147/72mmHg，WBC 2.9×109/L，Hb 112g/L，Scr 97μmol/L，FK506濃度5.9ng/ml，迅速調整免疫抑制方案，暫停服用米芙，吉粒芬100μg皮下注射1次，復查WBC7.1×109/L，3天后WBC降至2.8×109/L，改用格拉諾賽特100μg皮下注射1次，3天后復查WBC 3.5×109/L，患者自覺乏力，午后下肢輕度浮腫，晨起自行消退，夜尿多，胃納可，大便正常，舌淡白、苔白厚，脈遲沉。診斷：腎移植術后白細胞減少癥，辨證：腎陽虧虛，水濕不化。治法：溫補腎陽，化氣行水。自擬調平固腎升白方加減：黃芪、熟地各30g，太子參、炒白芍、黃精、龜版各15g，炒白術、炒蒼術、茯苓、黃芩各10g，附子、丹皮各9g，知母12g，甘草6g。7劑。2019年4月15日二診：服用3劑后夜尿次數減少，下肢浮腫不明顯，乏力癥狀也明顯改善，WBC 4.0×109/L，守方繼服，后復查WBC＞5.0×109/L。2019年4月22日三診：諸癥好轉，唯大便不成形，每日次數增多，上方去黃芩、知母，加干姜5g。7劑后大便好轉。1月后隨訪已停服中藥，復查WBC穩(wěn)定。

按：此例患者移植3月余，Scr穩(wěn)定維持在100～150μmol/L，小便量無異常，夜尿多，下肢反復浮腫，發(fā)現WBC偏低，升白針對癥治療后，WBC仍呈下降趨勢，辨證腎陽不足，水濕不化，治以溫補腎陽，化氣行水。方中附子溫補腎陽，熟地、白芍滋養(yǎng)肝腎，黃芪、太子參溫補氣血，白術、蒼術、茯苓燥濕健脾利水，黃芩、知母、丹皮清解抗排異藥之毒熱，黃精、龜版滋陰益腎固陽。根據大便情況調整清熱藥物，服藥后諸癥改善，WBC無明顯降低。

2 體會

腎移植術后白細胞減少癥可歸屬于中醫(yī)學“虛勞”范疇[1]，病機復雜，其一久病氣血耗傷，慢性腎病病情遷延，進展至尿毒癥期可達數年以上，加之透析及等待移植期間，先天之本衰竭影響后天脾胃化生，無力化生氣血。其二久病腎陽不足，氣化不利，長期透析治療，無尿，或水腫，或畏寒，或口渴，僅靠透析維持基本的出入平衡，全身無法有效得到腎陽蒸騰氣化水液的濡養(yǎng)，移植術后且只有一個供腎植入體內，其功能發(fā)揮有限；其三久病陰虛燥熱，加之陽損及陰，過度透析，可見全身干燥，或皮膚瘙癢，或潮熱汗出，且移植術后長期服用熱毒性較大的免疫抑制劑，虛火燥熱逾越上??；其四在腎移植術后免疫抑制的特殊狀態(tài)下，氣血不易充盈，而易不足；陽氣不易旺，而易虛；陰分不易藏，而易耗；熱不易降，而易升；寒不易祛，而易留，故治療需兼顧調整各方面平衡，自擬調平固腎升白方加減，黃芪、當歸、太子參補氣血，白術、蒼術、茯苓、甘草健脾益氣；附子溫陽；熟地、白芍、黃精、龜版滋陰；黃芩、知母、丹皮清熱；全方補虛瀉實，溫陽清熱同調，提高免疫力，促進骨髓增生進而治療白細胞減少癥。用藥時還需注意溫補不能太過，太過可能白細胞過度升高，則會排異，清瀉不能太甚，否則正氣不足，邪盛正衰，白細胞生成受抑制，因此調整并維持內環(huán)境的平衡，是取得良好療效的關鍵。