上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

吳 杰 虞堅爾

乳蛾是指以咽部喉核(腭扁桃體)腫大或伴紅腫疼痛甚至潰爛、咽癢不適為主癥的肺系疾病。因喉核腫大，狀如乳頭或蠶蛾，故名乳蛾。乳蛾之名，初見于《儒門事親·喉舌緩急砭藥不同解二十一》，其中有云：“單乳蛾，雙乳蛾……結(jié)薄于喉之兩旁，近外腫作，因其形似，是為乳蛾?！迸R床上有急性和慢性之分。急乳蛾西醫(yī)稱之為“急性扁桃體炎”，因感染細菌、病毒等病原體所致，一般經(jīng)抗感染治療可愈。慢乳蛾多因急乳蛾反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈所致，相當于西醫(yī)所說的慢性扁桃體炎，多見咽部不適，有異物梗阻感，咽癢清咽，吞咽不利，痰黏難咯，納食減少等表現(xiàn)。病久可出現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，可見鼻竅阻塞，張口呼吸或打鼾，頭昏不適，聽力下降等[1]。西醫(yī)治療慢乳蛾以擠切法或剝離術(shù)等手術(shù)為主[2]，但很多家長不愿意孩子進行手術(shù)治療，遂求治于中醫(yī)。

虞堅爾教授系上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)。虞堅爾教授從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作40余載，經(jīng)驗豐富，擅長治療小兒呼吸道疾病和疑難雜癥。筆者有幸跟隨虞師學習數(shù)載，現(xiàn)將其治療小兒慢乳蛾經(jīng)驗介紹如下。

病因病機

慢乳蛾多因急乳蛾反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈所致?！吨貥怯耔€·雙鵝風》有云：“喉中諸證，惟以單雙蛾者最多，癥雖輕而易治，卻難速于平消?！薄堆屎砻}證通論·乳蛾》有云：“有一種名根腳喉風……或一年一發(fā)，或半年一發(fā)，或一二月數(shù)發(fā)，根留于中，不能盡去，一時難愈?！庇輲熣J為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，脾常不足，加之急乳蛾多伴有發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作，邪傷正氣，易致肺脾氣虛。氣虛則運化失健，水濕內(nèi)停，聚而成痰。痰阻血瘀，病久則瘀阻脈絡(luò)，痰瘀內(nèi)阻，滯于咽喉，致喉核腫大。慢乳蛾病位在咽喉，咽喉為肺胃之門戶，肺開竅于鼻，胃(脾)開竅于口，喉核滯于咽喉可影響肺胃之開竅，使氣道失利，食道受阻。故氣虛痰瘀阻滯為慢乳蛾之主要病機。

治法方藥

中醫(yī)一般將慢乳蛾分為肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證等不同證型，分別予益氣、養(yǎng)陰、化痰、活血等治療方法[3]。虞師根據(jù)慢乳蛾之主要病機“氣虛痰瘀阻滯”及對肺胃開竅功能的影響，治療以益氣通竅、化痰活血為主。創(chuàng)制通竅活血的“通竅方”(辛夷、防風、川芎、藁本)和益氣化痰的“健益方”(玉屏風散合二陳湯)，兩方合用以益氣通竅、化痰活血、消除喉核、清利咽喉。

通竅方由辛夷、防風、川芎、藁本組成。其中辛夷發(fā)散風寒、宣通鼻竅為君藥；防風和川芎祛風行氣為臣；藁本祛風散寒，引藥上達頭面為佐使。全方共奏祛風通竅活血之效。玉屏風散由黃芪、白術(shù)、防風三味藥組成。黃芪重用益氣固表、實衛(wèi)止汗，為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪益氣固表，為臣藥；防風走表而御風邪，為佐藥。黃芪得防風，固表不留邪；防風得黃芪，驅(qū)邪不傷正。諸藥合用，補中有散，共建益氣固表止汗之功，增強人體抵御外邪的能力。二陳湯由半夏、橘紅、茯苓、甘草四味藥組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功效。方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥；橘紅為臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。君臣相配，相輔相成，以增強燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之意。佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥。

辨證加減：咽紅不適者，加牛蒡子、玄參；清咽多者，加蟬蛻、射干；痰多者，加桔梗、浙貝母；打鼾明顯者，加皂角刺、莪術(shù)；出汗多者，加煅龍骨、煅牡蠣；大便干者，加天花粉、萊菔子；胃納差者，加山楂、炒谷芽。

病案舉例

李某，男，9歲。初診日期：2018年3月7日?；純航?年來反復(fù)扁桃體炎急性發(fā)作，發(fā)時熱高，時有化膿，每一二月1次，不勝其苦。平時動則汗多，時有清咽，胃納一般，夜寐打鼾，二便尚調(diào)。查體：形體偏瘦，咽略紅，扁桃體Ⅱ°腫大，未見滲出，雙肺聽診呼吸音清，心腹無明顯異常體征，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弱。診為慢乳蛾，證屬肺脾氣虛、痰瘀內(nèi)結(jié)。治以益氣通竅、活血化痰。自擬健益方合通竅方加減，處方：辛夷6g，防風6g，川芎9g，藁本9g，生黃芪9g，白術(shù)9g，陳皮6g，姜半夏6g，茯苓9g，炙甘草6g，皂角刺9g，煅龍牡各30g(先煎)，射干6g，14劑，每日一劑，水煎兩次，分二三次溫服。

二診：2018年3月21日。近來無外感，清咽減少，汗出較多，打鼾減輕，胃納尚可，二便尚調(diào)。查體：咽不紅，扁桃體Ⅱ°腫大，未見滲出，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。守上方加麻黃根9g，繼服14劑。

三診：2018年4月4日。近來無外感，汗出有減，打鼾不顯，胃納可，二便調(diào)。查體：咽不紅，扁桃體Ⅱ°腫大，未見滲出，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱。守2018年3月21日方去射干、皂角刺，再服14劑。

四診：2018年4月18日?；純簾o特殊不適，汗出不多，寐無打鼾，胃納可，二便調(diào)。查體：咽不紅，扁桃體Ⅰ°腫大，未見滲出，舌質(zhì)淡，苔薄，脈有力。處方：生黃芪9g，白術(shù)9g，防風6g，太子參9g，茯苓9g，辛夷6g，川芎9g，谷芽9g，煅牡蠣30g(先煎)，炙甘草6g，14劑。后隨訪一年，無扁桃體炎急性發(fā)作。

按：本案患兒乳蛾反復(fù)急性發(fā)作，久病傷氣，氣虛不足，致痰瘀內(nèi)阻，滯于咽喉，喉核漸大，阻滯氣道。故見動則汗多，時有清咽，夜寐打鼾。治療以益氣通竅、活血化痰為主。初診時藥用生黃芪、白術(shù)健脾益氣固表，辛夷、防風、藁本祛風通竅，陳皮、姜半夏、茯苓化痰，川芎、皂角刺祛瘀活血，射干利咽，煅龍牡軟堅散結(jié)斂汗，甘草調(diào)和諸藥。藥后效顯，患兒正氣漸增，痰瘀漸減，外感減少，打鼾減輕。二診時效不更方，繼以益氣通竅、活血化痰，加用麻黃根固表斂汗。三診時患兒正氣恢復(fù)，痰瘀化解，外邪難侵，汗出減少，打鼾控制，咽喉得利，故藥減射干、皂角刺。四診時患兒諸癥皆緩，正氣漸固，痰瘀漸除，繼以太子參、茯苓、生黃芪、白術(shù)健脾益氣，辛夷、防風通竅，川芎活血，煅牡蠣斂汗，谷芽和胃，炙甘草調(diào)和，鞏固兩周后停藥。后隨訪一年，患兒正氣旺盛，外邪難侵，乳蛾未復(fù)發(fā)。