孫強 王麗環(huán) 王偉

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展,我國老年人的健康問題漸趨嚴重。隨著惡性腫瘤疾病、侵入性操作、免疫抑制劑使用增多,老年革蘭陽性菌感染患者逐年上升［1］。革蘭陽性菌感染可以導致肺炎、心內(nèi)膜炎、血液感染和軟組織感染等,臨床表現(xiàn)多樣。革蘭陽性菌中耐藥菌較多,包括耐萬古霉素腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等,對臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)［2］。達托霉素是新型環(huán)脂肽類抗生素,具有抗革蘭陽性菌功效,較萬古霉素優(yōu)勢明顯。本次研究回顧性分析本院收治的30 例革蘭陽性菌感染老年患者的臨床資料,探討達托霉素治療效果,詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年12 月收治的30例革蘭陽性菌感染的老年患者。其中男18例,女12 例,年齡61～85 歲,平均年齡(72.6±5.4)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者臨床上確診為革蘭陽性菌感染并收住入院,病歷完整；②患者簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并達托霉素過敏的患者；②合并嚴重肝腎功能障礙的患者；③合并精神障礙性疾病或阿爾茲海默癥的患者。

1.3 方法 對革蘭陽性菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析,觀察患者應用達托霉素治療后癥狀改善情況,對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標 觀察記錄患者感染部位及病原菌情況、治療結(jié)果以及不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 感染部位及病原菌情況 30 例革蘭陽性菌感染的老年患者中,21 例導管相關(guān)血流感染：培養(yǎng)結(jié)果為3 例耐萬古霉素屎腸球菌、4 例耐甲氧西林溶血性葡萄球菌、12 例耐甲氧西林表皮葡萄球菌、2 例頭狀葡萄球菌；6 例復雜性皮膚軟組織感染：培養(yǎng)結(jié)果均為耐萬古霉素屎腸球菌；3 例復雜性尿路感染：培養(yǎng)結(jié)果均為耐萬古霉素屎腸球菌。

2.2 治療結(jié)果 27 例患者經(jīng)達托霉素治療后治愈,其中體溫降至正常時間為2～6 d,中位體溫降至正常時間為4.0 d,抗菌治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間2～6 d,中位血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時間為3.5 d。另有3 例患者治療無效死亡,其中2 例為腫瘤晚期,1 例為多臟器功能衰竭。

2.3 不良反應發(fā)生情況 有2 例患者出現(xiàn)不良反應,均為過敏性皮膚病,表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹。

3 討論

細菌感染屬于臨床常見問題,尤其是抗生素濫用導致的抗生素耐藥現(xiàn)象給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)［3］。細菌感染后白細胞和中性粒細胞明顯升高,但淋巴細胞比例明顯下降,白細胞常升高到10000 以上,C 反應蛋白常升高50 mg/L 以上［4］。細菌主要通過破壞人體的皮膚或黏膜屏障引起免疫反應,進而誘發(fā)臨床感染癥狀。在醫(yī)院,當人體免疫功能下降時,由條件病原體引起的醫(yī)源性感染患者也會增加。細菌感染的嚴重程度主要與病原菌的毒力和細菌數(shù)量有關(guān)［5］。臨床上根據(jù)感染致病菌的不同大致分為革蘭陰性菌感染和革蘭陽性菌感染兩種類型,二者的細菌特點差異較大,因此臨床抗菌治療時抗生素使用也差異較大。

隨著人口老齡化不斷發(fā)展,老年患者的健康問題越來越突出［6］。老年患者受自身生理特點決定,常合并多種基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、腫瘤疾病等,臨床上感染風險更高,且感染多重耐藥菌的幾率更大,因此,老年革蘭陽性菌感染患者在臨床革蘭陽性菌感染中占據(jù)較大比例［7］。既往臨床常采用萬古霉素進行革蘭陽性耐藥菌抗感染治療,但實踐發(fā)現(xiàn)萬古霉素治療效果并不理想,且細菌對萬古霉素耐藥的情況逐漸增加,表現(xiàn)為細菌清除速度低下、藥物代謝動力學較差和最低抑菌濃度不斷上升等特點［8］。藥物代謝動力學的降低體現(xiàn)在組織滲透性波動上,尤其是對肺組織滲透性較差。同時,對于高載菌量的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌群殺菌效果也不理想,萬古霉素的最低殺菌濃度呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。

達托霉素屬于新型抗菌藥物,主要從發(fā)酵的鏈霉菌屬玫瑰色孢子中提取,屬于具有獨特環(huán)狀結(jié)構(gòu)的脂肽類抗生素。其抗菌藥物機制為,首先通過插入細胞膜依賴Ca2+結(jié)合革蘭陽性菌細胞膜,對離子濃度梯度進行破壞,使細胞膜快速去極化。隨后革蘭陽性菌的DNA、RNA 和蛋白質(zhì)合成受到破壞,逐漸導致細菌非溶解性死亡。達托霉素的抗菌機制不會與其他抗生素發(fā)生交叉耐藥性,因此殺菌效果顯著,且對靜止期的細菌同樣具有較強的殺菌活性。研究認為［9］,達托霉素的抗菌效果為劑量依賴性,可通過高濃度藥物對革蘭陽性菌快速殺滅,其抗菌效果和萬古霉素相當且不良反應較少。達托霉素與耐酶青霉素類或萬古霉相比抗菌效果對于皮膚軟組織感染、血流感染均較為明顯。達托霉素推薦用于治療心內(nèi)膜炎或菌血癥的劑量為6 mg/(kg·d),而用于治療復雜性皮膚軟組織感染的劑量為4 mg/(kg·d)。

本研究探討達托霉素治療老年革蘭陽性菌感染患者的應用效果及癥狀改善情況。結(jié)果表明,21 例導管相關(guān)血流感染,6 例復雜性皮膚軟組織感染,3 例復雜性尿路感染。體溫降至正常的中位時間為4.0 d,抗菌治療后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰中位時間為3.5 d。有2 例患者出現(xiàn)不良反應,均為過敏性皮膚病。結(jié)果提示,達托霉素的抗革蘭陽性菌效果明顯。藥物代謝動力學研究表明［10］,達托霉素主要通過腎臟代謝,因而對于存在重度腎功能不全的患者需要酌情減少劑量。本研究中達托霉素治療的革蘭陽性菌感染患者總體上安全性較高,未見嚴重不良反應。臨床常見的不良反應為頭暈、頭痛、皮疹、腹瀉等,較少患者可出現(xiàn)伴有磷酸肌酸激酶升高的肌肉疼痛。臨床上在選擇達托霉素治療的革蘭陽性菌前需要進行血漿肌酸磷酸激酶(CPK)的水平檢測,定期檢測患者CPK 水平有利于避免和他汀類藥物聯(lián)用發(fā)生肌肉疼痛情況。極少患者可出現(xiàn)嗜酸粒細胞肺炎,經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療以及停用藥物后癥狀恢復。嗜酸粒細胞肺炎并發(fā)癥主要為達托霉素結(jié)合肺泡表面活性物質(zhì)導致肺泡表面局部藥物濃度較高誘發(fā)免疫反應。目前國內(nèi)尚無嗜酸粒細胞肺炎并發(fā)癥的相關(guān)報道。本研究采用達托霉素治療,其藥物親脂端尾部插入革蘭陽性菌細胞膜形成的離子外流通道使得細胞去極化,細胞生物合成受抑制死亡。該殺菌機制導致細菌死亡的過程中不會引起細菌細胞裂解,不會因為細菌裂解釋放的毒素導致相關(guān)炎癥反應或其他不良反應。相比其他抗菌藥物,達托霉素更容易滲透到較厚的細菌生物膜當中,其抗菌機制的發(fā)揮不依賴于細胞分裂或活性代謝過程,對靜止期的細菌同樣具有較強的抗菌效果。萬古霉素耐藥的現(xiàn)象臨床越來越常見,達托霉素相比于萬古霉素起效更迅速、副作用更低、安全性更高,是較為理想的抗生素治療選擇,且治療過程中不易出現(xiàn)嚴重不良反應,有助于患者疾病的快速恢復,提高臨床治療效果。

綜上所述,達托霉素治療老年患者革蘭陽性菌感染的應用效果顯著,經(jīng)標準治療后患者癥狀改善明顯,細菌培養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)陰,且抗菌治療過程中不良反應少,安全性較高,值得臨床推廣使用。但考慮到本研究為回顧性分析,納入的病例數(shù)較少,相關(guān)研究結(jié)論尚需要更大規(guī)模的臨床試驗進一步論證。