梁長鳴

高血壓腦出血為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病,其主要是因高血壓病導(dǎo)致的腦部小動脈出現(xiàn)病理性改變,主要表現(xiàn)為這些小動脈管壁上出現(xiàn)玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、壞死現(xiàn)象,使得血管壁強(qiáng)度下降,出現(xiàn)局限性擴(kuò)張,進(jìn)而所引發(fā)的微小動脈瘤。高血壓腦出血為高血壓病常見的、嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。發(fā)病后若不及時開展治療,還可能會累及呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)功能,致殘及致死風(fēng)險均較高,對患者健康與安全的威脅極大。手術(shù)是臨床上治療高血壓腦出血的常用方式,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)也逐漸在該病的治療中得到應(yīng)用,本研究就該治療方式的應(yīng)用效果進(jìn)行了如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的120 例高血壓腦出血患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組,各60 例。對照組中,男38 例,女22 例；年齡44～82 歲,平均年齡(63.9±7.0)歲；腦出血部位：29 例為基底節(jié)出血,20 例為腦葉出血,11 例為小腦葉出血；出血量20～95 ml,平均出血量(54.9±13.4)ml；觀察組中,男37 例,女23 例；年齡42～80 歲,平均年齡(64.2±7.3)歲；腦出血部位：28 例為基底節(jié)出血,22 例為腦葉出血,10 例為小腦葉出血；出血量19～99 ml,平均出血量(56.8±14.2)ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)頭顱CT 確診為高血壓腦出血；②患者或其家屬均知曉研究內(nèi)容,自愿參與本次研究；③患者發(fā)病至入院時間均＜12 h；④患者均存在高血壓病史；⑤患者均無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有動脈瘤者；②合并有手術(shù)禁忌證者；③合并有腦干出血癥狀者；④合并有嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病或器官衰竭者；⑤不愿參與研究者。

1.3 方法 入院后,所有患者均行常規(guī)輔助處理,包括予以患者甘露醇降顱壓、控制血糖、硝酸甘油控制血壓、吸氧、維持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡等。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)治療。治療前,先予以患者頭部CT 檢查,明確血腫部位。然后予以患者全麻,常規(guī)消毒鋪巾,以血腫部位為依據(jù),在頭皮皮膚上作10～15 cm 的馬蹄形切口,行骨瓣開顱手術(shù)。充分咬除顳骨鱗部,然后以放射狀剪開硬腦膜,在皮層血管較稀疏的部位進(jìn)行經(jīng)顱腦CT 檢查,明確非重要功能區(qū)域,然后穿刺血凝塊,并抽出血腫中液態(tài)部分,抽取過程中需嚴(yán)格控制速度,緩慢抽出；將液態(tài)部分完全抽出后,切開皮脂層2 cm 左右,將血腫清除,并進(jìn)行徹底止血,然后以生理鹽水進(jìn)行沖洗,最后于血腫腔上留置引流管。

1.3.2 觀察組 采用超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療,治療前先行頭部CT 檢查,明確血腫部位。于血腫直徑最大、且距離腦皮質(zhì)最近的部位做縱直切口,切口長度控制為6～8 cm,切開腦皮質(zhì)后,用撐開器撐開皮膚,促使顱骨達(dá)到充分暴露。然后行常規(guī)鉆孔處理,并以咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至3 cm×2 cm,然后將硬膜切除,對皮層進(jìn)行充分暴露,然后對皮層表面的小血管進(jìn)行灼燒,灼燒后以腦壓板垂直分開皮層,進(jìn)入血腫腔,然后以吸引器將血腫清除,明確無活動性出血后,于血管腔內(nèi)留置引流管,做皮膚下口行引流處理,最后縫合硬腦膜、關(guān)閉切口。術(shù)后在血腫腔內(nèi)注入生理鹽水與尿激酶的混合液,4 h 后行開放引流處理,1～2 次/d,持續(xù)引流2～3 d,然后進(jìn)行CT 復(fù)查,待血腫量＜10 ml后可將引流管拔除。術(shù)后兩組患者均積極處理各種并發(fā)癥,并及早開展功能康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定,意識清醒,且經(jīng)CT 檢查顯示顱內(nèi)血腫完全消失,神經(jīng)功能恢復(fù)正常,生活能力恢復(fù)正常；有效：術(shù)后生命體征平穩(wěn),意識好轉(zhuǎn),經(jīng)CT 檢查顯示顱內(nèi)血腫明顯減輕,神經(jīng)功能及生活能力好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),患者仍可見神經(jīng)功能障礙、意識障礙等?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo),包括手術(shù)時間、住院時間、血腫消除時間、下床活動時間等。③比較兩組患者神經(jīng)功能障礙及日常生活能力變化情況,神經(jīng)功能障礙采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表(modified edinburgh-scandinavia stroke scale,MESSS)進(jìn)行評估,量表分值越高表示患者神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重；采用ADL 評估患者手術(shù)前后生活能力變化情況,滿分為100 分,分值越高提示患者日常生活能力越好。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血、下肢深靜脈血栓、消化道出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組中顯效6 例,有效47 例,無效7 例,治療總有效率為88.3%；對照組中顯效3 例,有效39 例,無效18 例,治療總有效率為70.0%。觀察組治療總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.114,P=0.013＜0.05)。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間為(43.9±6.4)min、血腫消除時間為(5.3±1.1)d、下床活動時間為(7.2±1.5)d、住院時間為(17.6±3.3)d,均明顯短于對照組的(79.9±8.3)min、(6.8±1.3)d、(10.9±2.5)d、(22.9±4.6)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=26.606、6.823、9.830、7.252,P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者M(jìn)ESSS 及ADL 評分比較 術(shù)前,觀察組患者M(jìn)ESSS 及ADL 評分分別為(19.3±3.0)、(40.3±5.5)分,與對照組的(19.5±3.2)、(40.8±5.2)分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.353、0.512,P=0.725、0.610＞0.05)。術(shù)后,觀察組患者M(jìn)ESSS 及ADL 評分分別為(8.9±1.1)、(73.3±8.6)分,均明顯優(yōu)于對照組的(10.7±1.4)、(60.4±7.9)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.831、8.557,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組中顱內(nèi)感染1 例,尿路感染3 例,肺部感染3 例,顱內(nèi)再出血1 例,下肢深靜脈血栓1 例,消化道出血4 例,并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%；對照組中顱內(nèi)感染3 例,尿路感染5 例,肺部感染7 例,顱內(nèi)再出血3 例,下肢深靜脈血栓3 例,消化道出血8 例,并發(fā)癥發(fā)生率為48.3%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.377,P=0.002＜0.05)。

3 討論

高血壓腦出血為高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,該病具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、致殘與致死風(fēng)險高等特點(diǎn)；部分患者在接受治療痊愈后,仍可能會遺留嚴(yán)重的后遺癥,對其生活造成嚴(yán)重威脅［1］。近年來,隨著我國老齡化人口的增多及人們飲食習(xí)慣的改變,該病的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯升高趨勢,并逐漸趨向年輕化。有數(shù)據(jù)顯示,我國每年新增腦血管病患者人數(shù)約為150 萬人,腦出血占21%～48%左右,而腦出血患者中高血壓性腦出血則高達(dá)60%～80%［2］。因此,發(fā)病后及時開展有效措施進(jìn)行治療,盡可能地改善患者病情、減輕對神經(jīng)功能的損傷一直是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

內(nèi)科保守治療、大骨窗開顱減壓術(shù)、小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)等均是臨床上治療高血壓腦出血的常用方式。內(nèi)科保守治療對于出血量較小的患者可取得較為理想的效果,但對于出血量較大者通常無明顯治療功效。而傳統(tǒng)的大骨窗開顱手術(shù)雖然能夠取得較為明顯的治療效果,但其同時還具有創(chuàng)傷大、操作時間長、風(fēng)險高等不足之處,逐漸限制了其臨床應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,促使微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸在臨床上得到推廣與應(yīng)用［3］。相對于傳統(tǒng)大骨穿開顱術(shù)而言,小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)則具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高、安全性高、手術(shù)時間短等多種優(yōu)勢,故而逐漸在臨床上得到推廣使用。而超早期小骨窗血腫清除術(shù)則具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。且早期開展治療,在患者腦實(shí)質(zhì)未發(fā)生可逆性損傷前及時清除血腫,還可有效地避免或減輕腦損傷不良循環(huán)發(fā)生,盡可能地縮小腦實(shí)質(zhì)受損范圍,促使治療效果得到提升。同時該術(shù)式于顯微鏡下開展操作,能夠有效地提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度,可避免傳統(tǒng)手術(shù)治療對腦組織造成的損傷程度,可在一定程度上發(fā)揮腦組織保護(hù)作用,對提高血腫清除效率、縮短手術(shù)時間、確保手術(shù)的安全性有重要意義,本次研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05)。提示超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)對提高高血壓腦出血患者治療效果有重要意義；此外,于顯微鏡下實(shí)施手術(shù)操作還可快速進(jìn)行止血處理,對預(yù)防再出血等不良現(xiàn)象發(fā)生有重要意義。本次研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示該術(shù)式的安全性較好。

綜上所述,相對于傳統(tǒng)大骨窗開顱術(shù)而言,超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)在高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用效果更為理想,不僅能夠提高治療效果,同時還可縮短手術(shù)時間及患者住院時間,且有較高的安全性,具有較高的臨床推廣價值。