石 磊 葉 巍 劉果果

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州 545000

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）為多種心血管疾病發(fā)展的終末階段，是患者致死的一個(gè)主要病因。該疾病是指靜脈回流正常情況下，受多種因素的影響，心臟排血量異常，不能維持機(jī)體代謝所需，而表現(xiàn)為血流灌注不足與肺循環(huán)/體循環(huán)淤血。慢性心衰為病情復(fù)雜的癥候群，病情發(fā)展緩慢，但預(yù)后效果差，具有較高的致死率[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性心衰已經(jīng)成為當(dāng)前臨床威脅老年人健康的主要疾病，全世界心衰的發(fā)病率約為2%，而我國慢性心衰的患病率高達(dá)360萬，且這類人群2年死亡率與6年死亡率均較高[2]?；诖?，臨床需采取對(duì)癥治療方法，改善患者的疾病治療效果與預(yù)后效果。臨床西醫(yī)采用強(qiáng)心、利尿以及擴(kuò)血管的治療方法，但該方法長期應(yīng)用后患者容易產(chǎn)生耐受性，而且用藥后毒副作用明顯，臨床應(yīng)用受限。近些年來，臨床中將中醫(yī)藥用于慢性心衰患者中，其在改善患者心臟功能、臨床癥狀方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而且應(yīng)用廣泛。本文通過分析慢性心衰的發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)藥治療方法進(jìn)行分析論述。

1 慢性心衰病因機(jī)制

慢性心衰是因心臟收縮、舒張功能衰退而出現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)生主要與內(nèi)分泌免疫、腎臟、肝臟、肺部等全身多器官系統(tǒng)等相關(guān)，協(xié)調(diào)心臟與其他系統(tǒng)機(jī)能的影響，是疾病治療的關(guān)鍵。中醫(yī)無慢性心衰，也無房顫的病名，臨床根據(jù)其癥狀與發(fā)病情況，將該疾病歸為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘證”范疇。多數(shù)研究認(rèn)為該疾病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛為心氣虛、心陽虛，標(biāo)實(shí)為水停、血瘀。心氣陽虛是慢性心衰病機(jī)中重要因素，心氣不足貫穿疾病發(fā)展始終，陽氣是疾病發(fā)生的主要因素。

該疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，其中心氣虛是心衰的發(fā)病基礎(chǔ)，痰濁、血瘀為該疾病的主要表現(xiàn)形式。西醫(yī)用于慢性心衰治療中，雖然可有效清除水腫，快速改善氣促，但副作用明顯，尤其是洋地黃等利尿劑的應(yīng)用，會(huì)嚴(yán)重傷及身體機(jī)能，而且患者后期復(fù)發(fā)率較高。而中醫(yī)藥治療方案積累了古人的智慧，用藥治療古方種類多，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，抑制慢性心衰發(fā)病過程中腎素血管緊張素過度激活、改善內(nèi)皮功能紊亂，而且還可發(fā)揮有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能與心理狀態(tài)的效果，以達(dá)到有效治療患者身體狀況、促患者身心健康恢復(fù)的效果。

2 中醫(yī)藥治療慢性心衰

2.1 常用的中藥

常用的慢性心衰治療中藥有人參、黃芪、附子等。人參中人參皂苷，具有益氣固脫的功效。周丹[3]研究中提出，人參皂苷具有改善心功能、抗心律失常、抗心肌缺血的效果，其中人參皂苷中含黃酮類、多肽類、糖類、微生物類、氨基酸蛋白質(zhì)類、人參多糖類等其他物質(zhì)活性成分，可有效抑制缺血再灌注損傷而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，激活A(yù)KT通路保護(hù)缺血再灌注損傷。而且相關(guān)研究[4]表明，人參皂苷還可抑制ET導(dǎo)致的心肌形成，改善心肌耗氧量以及心功能。黃芪具有行氣功效，周轉(zhuǎn)全身，促氣血運(yùn)行旺盛，具有祛瘀不傷正的功效，同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有利尿、強(qiáng)心、抗缺氧、擴(kuò)張血管的作用。劉平寧[5]研究表明，黃芪性溫味甘，具有利水消腫、補(bǔ)氣升陽功效，其主要成分為黃芪皂苷類、黃酮類、黃芪類，用藥后可增強(qiáng)心肌收縮能力，提高射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)可通過增強(qiáng)腎血流量與腎小球?yàn)V過，而發(fā)揮顯著的利尿效果，降低心負(fù)荷，進(jìn)一步改善心功能。附子主要成分為烏頭類生物堿，用藥后具有促血管擴(kuò)張、改善心肌收縮、增加血液流動(dòng)的作用[6]。王彥[7]研究中，關(guān)于附子在慢性心力衰竭的治療中提出，附子配人參，不僅可發(fā)揮抗心律失常與正性肌力的作用，還可有效預(yù)防心肌肥厚，促外周血管擴(kuò)張，發(fā)揮顯著的強(qiáng)心效果。李楊等[8]研究中，關(guān)于附子的藥性研究認(rèn)為，附子具有溫腎陽、助心陽通脈的效果。

2.2 中藥湯劑

臨床治療慢性心衰的常用中藥湯劑為苓桂術(shù)甘湯、真武湯等。

2.2.1 苓桂術(shù)甘湯 苓桂術(shù)甘湯包括甘草、白術(shù)、桂枝、茯苓，具有溫陽利飲的功效。李國強(qiáng)等[9]研究表明，苓桂術(shù)甘湯中茯苓含強(qiáng)心苷、甾體，桂枝含揮發(fā)油，白術(shù)主要成分為揮發(fā)油，上述幾種組方共同作用，可發(fā)揮強(qiáng)心利尿、抗心肌缺血的功效，減輕肺水腫，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、祛痰效果。王少明等[10]研究表明，苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭，其治療總有效率與心功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組單用西藥治療。曾傳林等[11]研究表明，苓桂術(shù)甘湯用于老年舒張性心力衰竭患者中，治療組心功能分級(jí)、6min步行距離、生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 真武湯 真武湯中主要包括生姜、芍藥、白術(shù)、茯苓、附子，其溫陽利水功效顯著。林思煒等[12]研究表明，常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上，結(jié)合真武湯用于慢性心衰患者治療中，針對(duì)其病癥類型特點(diǎn)，加入生姜、豬苓、澤蘭，用于強(qiáng)化原溫陽利水功效，多種藥方相互配伍，共同發(fā)揮利水濕、溫脾腎的功效，可有效改善患者心功能與中醫(yī)癥候、生存質(zhì)量。吳俊芳等[13]研究中，治療組采用西醫(yī)結(jié)合真武湯治療，治療后患者的中醫(yī)癥候與心功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組西藥治療，而且用藥安全性高。肖曉等[14]研究表明，真武湯加減方法聯(lián)用改善患者的心功能指標(biāo)、MMP-9、TIMP-1水平效果確切，總有效率優(yōu)于對(duì)照組單用西醫(yī)常規(guī)治療。

2.3 中成藥治療

近些年來，中成藥被越來越廣泛應(yīng)用于慢性心衰患者中，而且其治療效果已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。芪藶強(qiáng)心膠囊是當(dāng)前中國心衰指南推薦的中成藥，將其用于慢性心衰疾病治療中，可降低患者N端前體腦鈉肽水平，從而達(dá)到改善患者心功能、生活質(zhì)量的效果。楊惠敏[15]研究中，對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療，結(jié)果表明，觀察組的心功能改善情況、LVEF與6min步行距離優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組，證實(shí)芪藶強(qiáng)心膠囊藥物改善患者心功能效果確切。任紅杰等[16]研究表明，對(duì)照組單一西藥治療，觀察組在西藥治療基礎(chǔ)上結(jié)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療，結(jié)果表明，觀察組的NT-proBNP、hs-CRP、VEGF指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，表明芪藶強(qiáng)心膠囊可有效改善慢性心衰患者的自覺癥狀，調(diào)節(jié)心衰的NT-proBNP、hs-CRP、VEGF表達(dá)。參草通脈顆粒主要由人參、附子兩味藥物相配伍成方，是臨床溫通心脈、回陽救逆的有效治療方法，而且用藥后可有效減輕機(jī)體毒素。李宏升等[17]研究中，對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合參草通脈顆粒治療，參草通脈顆粒具有益氣活血的功效，其中人參、黃芪為君藥，黃芪具有補(bǔ)氣固表的功效，人參可發(fā)揮補(bǔ)脾肺的效果，兩者一表一里，共同發(fā)揮健脾益氣、補(bǔ)肺固表的效果，用藥治療后患者的LHFQ評(píng)分、6min步行距離改善效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 中藥注射劑

中藥注射劑是基于中醫(yī)理論指導(dǎo)原則，利用先進(jìn)的制作工藝技術(shù)，從天然藥物或中藥的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)，制作成可注射到人體內(nèi)的制劑。郭麗等[18]研究中，將心脈隆注射液用于慢性心衰患者治療中，結(jié)果表明，心脈隆組注射治療后，患者的心功能指標(biāo)與超聲檢測(cè)心動(dòng)圖指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)方案，而且可有效改善患者預(yù)后。王敏等[19]研究中，治療組采用常規(guī)結(jié)合參麥注射液結(jié)合左卡尼汀治療，對(duì)照組僅用常規(guī)口服藥物治療，結(jié)果表明治療組治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。參麥注射液的主要成分為五味子、麥冬與紅參，其紅參為君藥，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣攝血功效，麥冬具有清心熱、養(yǎng)心陰的效果，兩種藥物聯(lián)用可發(fā)揮滋陰補(bǔ)精的功效，五味子可有利于補(bǔ)益心腎功效發(fā)揮，綜合多種方劑共同作用，參麥注射液可發(fā)揮利水消腫、養(yǎng)陰生津、益氣固脫的效果。黃芪中含氨基酸、黃銅、黃芪多糖與微量元素等成分。孫金菊[20]研究中，提出給予慢性心衰患者實(shí)施黃芪注射液治療，治療后患者的LVEDD、LVEF、LVFS與LVESD的改善效果均優(yōu)于常規(guī)抗心衰治療組，而且黃芪注射液組的BNP、LEE氏積分下降程度高于對(duì)照組，表明黃芪注射液改善患者的心功能、降低心衰效果確切顯著。分析黃芪注射液具有促心肌收縮能力增強(qiáng)的效果，而且可提高射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)可增強(qiáng)腎小球的濾過、腎血流量，可發(fā)揮利尿功效，降低心前負(fù)荷，擴(kuò)張血管，促心功能改善。

2.5 針灸治療

楊萬勇[21]研究中，對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組則經(jīng)獨(dú)參湯結(jié)合針灸治療，結(jié)果表明，觀察組治療后總有效率（90.91%）高于對(duì)照組（72.73%），這表明中藥湯劑結(jié)合針灸治療改善慢性心衰患者的心功能效果確切顯著。分析是因針灸具有通經(jīng)止痛、養(yǎng)心活血的功效，選擇合適的穴位發(fā)揮利濕消腫、健脾活血的功效，綜合中醫(yī)湯劑，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，臨床應(yīng)用價(jià)值確切。

2.6 穴位貼敷療法

賴仁奎等[22]研究中表明，對(duì)照組單用思諾思治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合穴位貼敷治療，結(jié)果表明，治療組治療后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能評(píng)分與對(duì)照組比較差異顯著，而且治療組的治愈率（25.00%）高于對(duì)照組治愈率（10.00%），利用中醫(yī)“簡、便、驗(yàn)、廉”等優(yōu)勢(shì)，實(shí)施中醫(yī)穴位貼敷療法，改善慢性心衰伴睡眠障礙功能。

3 中醫(yī)藥治療慢性心衰的思考

3.1 從整體出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

隨著西醫(yī)治療方式的轉(zhuǎn)變與對(duì)心衰病理機(jī)制認(rèn)知的不斷加深，臨床提出，心衰的治療不僅僅是病情與生活質(zhì)量的改善，更多是預(yù)防延緩心肌重構(gòu)發(fā)展。西醫(yī)強(qiáng)調(diào)維持整體水平下機(jī)體器質(zhì)性變化與結(jié)構(gòu)的平衡，而中醫(yī)從整體角度出發(fā)，尋求整體功能的改善。中醫(yī)更加注重從整體角度出發(fā)，改善患者的疾病狀態(tài)，注意心臟功能與其他臟器之間的關(guān)聯(lián)，治療中，強(qiáng)調(diào)針對(duì)病程中癥候表現(xiàn)，實(shí)施扶正祛邪的多種治療方案，促身體機(jī)能恢復(fù)，增強(qiáng)疾病抵御能力，在改善患者的生活質(zhì)量與預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率方面，具有顯著優(yōu)勢(shì)[23]。

3.2 針對(duì)病機(jī)實(shí)施辨證治療

臨床已經(jīng)明確慢性心衰的具體發(fā)病機(jī)制，因此針對(duì)其發(fā)病病機(jī)，提出治標(biāo)治本，針對(duì)氣虛陽虛之本、淤血為標(biāo)開展治療，提出活血利水、益氣溫陽為主的治療方案。針對(duì)疾病的不同發(fā)病時(shí)期而實(shí)施辨證治療：發(fā)病初期，心衰的基本癥候?yàn)闅馓撚傺?；心衰中后期的疾病發(fā)展標(biāo)志物為心陽虛；陽虛證出現(xiàn)于心衰發(fā)病的各個(gè)階段。早期陰虛主要與原發(fā)疾病相關(guān)，中后期陰虛是因疾病發(fā)展的必然過程，也可能受藥物影響。心衰中后期心陽虧虛而累及腎陽。腎陽虛虧，津失敷布，停而為水[24]。因此最終的病理表現(xiàn)為痰飲水停。明確各個(gè)階段的癥候特點(diǎn)，需實(shí)施分期對(duì)癥施治。因此中醫(yī)藥治療時(shí)，靈活辨證治療，明確病機(jī)，是影響治療效果的關(guān)鍵。

3.3 推廣現(xiàn)在診療方案，開展研究分析

隨著中醫(yī)學(xué)研究深入，中醫(yī)在慢性心衰辨證治療中的方案也有了明顯進(jìn)步，關(guān)于心衰的病因病機(jī)、癥候類型與發(fā)展規(guī)律，臨床獲得了系統(tǒng)的認(rèn)知。綜合臨床經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)者的基礎(chǔ)理論知識(shí)，臨床關(guān)于慢性心衰形成規(guī)范的治療方案，也進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)治療效果。當(dāng)前臨床關(guān)于中醫(yī)治療慢性心衰的治療方法，仍在不斷完善推廣中[25]。為更好的應(yīng)用到臨床中，臨床需深入探究中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢(shì)，提出更為高質(zhì)量的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，爭取獲得國際認(rèn)可，才能更好將中醫(yī)藥應(yīng)用于臨床治療中，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于更多疾病治療中，讓更多患者受益。