●林 杰 吳 強(qiáng) 石偉榮 朱淑瑜 吳志鵬 林成錦 念艷萍
吳強(qiáng)主任醫(yī)師是中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員、福建省中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會主任委員、福建省血液透析質(zhì)控中心副主任委員。其從醫(yī)從教20 余年來,本著“仁心仁術(shù),精益求精”的精神,一直工作在臨床與教學(xué)一線,具有豐富的中西醫(yī)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗,擅長治療各種急、慢性腎臟系統(tǒng)疾病。現(xiàn)將吳師治療腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低熱驗案1則與大家分享,以饗同道。
郭某,女,71 歲,2018 年12 月6 日初診。主訴:腹膜透析3 個月,低熱2天。患者于3個月前因“慢性腎衰竭(尿毒癥期)”開始規(guī)律腹膜透析替代治療。長期每日1.5%腹透液2000mL×2 袋腹膜透析治療,初始每日超濾300~500mL,尿量逐漸減少,目前尿量100~200mL/日。20天前因腹膜透析操作不規(guī)范后出現(xiàn)腹膜炎,經(jīng)中藥聯(lián)合萬古霉素抗感染治療后,癥狀緩解。2天前受寒后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治,前來就診。辰下:發(fā)熱,惡寒,昨日最高體溫為38.3℃,偶有咳嗽咳痰,痰少,色白,質(zhì)黏,無腹痛,稍感乏力,口干,皮膚瘙癢,納少,寐欠安,小便少,大便軟,舌暗,苔薄白,脈稍浮數(shù)。查體:BP122/59mmHg,神志清楚,眼瞼輕微浮腫,瞼結(jié)膜蒼白,雙肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音,心率100 次/分,雙下肢輕度浮腫?;颊吣壳案雇匆鸦揪徑?,腹透液常規(guī)正常,腹膜感染已控制。遂以柴胡桂枝湯太陽少陽并治,藥用:北柴胡12g,黃芩12g,人參9g,生姜9g,姜半夏12g,陳皮12g,桂枝12g,白芍12g,蜜紫菀12g,白鮮皮15g,雞內(nèi)金12g,甘草5g。3 劑,水煎,早晚飯后30min溫服。
2018年12月11日二診:患者反復(fù)低熱,已無惡寒、皮膚瘙癢,體溫波動于36.5~37.8℃,神疲乏力,偶有咳痰,痰少,色白,質(zhì)黏,納少,大便軟,2 次/日,小便尚可,約1000mL,寐欠安。昨日腹透負(fù)超-50mL。舌暗,苔薄白,脈細(xì)弦數(shù)??紤]患者年過七旬,五臟皆衰,且慢性腎衰竭病史多年,反復(fù)低熱,氣血不足,氣虛難以斂陽,虛陽外越而致發(fā)熱,判斷本病應(yīng)為內(nèi)傷發(fā)熱。辨證為脾胃氣虛,清陽下陷。遂以“甘溫除熱”法補(bǔ)中益氣,升陽舉陷。予補(bǔ)中益氣湯加減治療。藥用:黃芪60g,白術(shù)12g,人參15g,當(dāng)歸15g,炙甘草6g,茯神15g,制遠(yuǎn)志15g,炒酸棗仁24g,生姜6g,大棗10g,銀柴胡9g,北柴胡6g,升麻6g。3 劑,水煎,早晚飯后30min溫服。
2018年12月14日三診:患者仍時有低熱,但發(fā)熱次數(shù)明顯減少,且精神漸佳,睡眠改善,咽癢,偶有咳嗽,痰少,舌暗淡,苔白,脈沉細(xì)。辨證考慮為脾胃氣虛,清陽下陷,兼風(fēng)邪襲表。續(xù)予“甘溫除熱”法補(bǔ)中益氣,升陽舉陷,解肌和營。守前方加減,予前方去銀柴胡、遠(yuǎn)志,酌加桂枝6g、白芍15g以祛風(fēng)解表、解肌和營。3劑,水煎,早晚飯后30min溫服。
3 劑藥后,患者諸癥緩解,未再出現(xiàn)低熱,1周后隨訪也未出現(xiàn)發(fā)熱。
按本例患者因腹膜透析操作不當(dāng)感染而發(fā)腹膜炎,雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后,腹膜炎痊愈,但正氣一時未復(fù)。此時正氣不足,“邪之所湊,其氣必虛”故致感冒發(fā)生。初診時,患者外感風(fēng)邪出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、口干、脈浮數(shù)等太陽、少陽兩經(jīng)癥狀,結(jié)合患者終末期腎病本身陽氣不足,遂予柴胡桂枝湯治療。二診時患者太陽、少陽兩經(jīng)癥狀緩解明顯,但反復(fù)低熱、,神疲乏力,按常理外感表證后期不應(yīng)出現(xiàn)此變證。吳師考慮該病患年高體虛,加之患有慢性腎衰竭病史多年,脾腎兩虛,元氣虧損,腹膜炎感染、外邪侵犯致正邪斗爭后進(jìn)一步損傷正氣,使脾胃二氣愈虛。中焦脾胃虛弱,氣機(jī)升降失常,不能正常運化水谷,進(jìn)而導(dǎo)致不能運化的水谷化生為濕濁之邪下流于腎,腎中元氣虧損,陰火不能斂藏進(jìn)而上乘,從而出現(xiàn)虛陽外越之發(fā)熱[1]。即出現(xiàn)李東垣所描述的癥狀:“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣,悶塞其下致陰火上沖,作蒸蒸而熱?!彪m本例患者反復(fù)低熱時間不長,但通過細(xì)致辨證分析,此證當(dāng)屬于“氣虛發(fā)熱”,故吳師選用補(bǔ)中益氣湯加減治療,以補(bǔ)中益氣,升陽舉陷,甘溫除熱。方中重用黃芪至60g,入肺脾二經(jīng),補(bǔ)中益氣,升陽舉陷,益氣固表,甘溫除熱,是為君藥,且吳師認(rèn)為黃芪只有用至30g 以上方能行使補(bǔ)氣升陽之功效;人參、炙甘草益氣健脾,為臣藥,同時加強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣升陽之功。《醫(yī)宗金鑒》謂:“黃芪補(bǔ)表氣,人參補(bǔ)里氣;炙甘草補(bǔ)中氣?!比吆嫌?,大補(bǔ)一身之氣。當(dāng)歸養(yǎng)血合營協(xié)助人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血,且“血為氣之宅”,使所補(bǔ)之氣有所依附之地,維持補(bǔ)氣之效果;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,兼祛濕邪,助脾運化,以資氣血生化之源;茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神,交通心腎,培護(hù)正氣;銀柴胡退虛熱;生姜、大棗補(bǔ)脾和胃。上藥益營和胃,祛邪扶正,共為佐。配以少量升麻升提下陷之陽明中氣,少量柴胡引少陽之氣上行,加強(qiáng)補(bǔ)氣升陽之效,二者共為使藥。諸藥合用,補(bǔ)氣與升提并用,充分做到了“虛則補(bǔ)之,氣陷者升之”,使元氣得以充養(yǎng),陰火得以歸位,虛熱得除,同時升麻與柴胡兩藥還具有解表清熱之能,對于內(nèi)傷合并外感發(fā)熱者,可加強(qiáng)其解表除熱作用[2]。
“甘溫除熱”法理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“損者溫之”“勞者溫之”。李東垣于其著作《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》首次明確提出“甘溫除熱”法:“以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火?!奔匆孕晕缎?、甘、溫的草藥作為主藥,治療因中氣不足或氣血虧虛而導(dǎo)致的內(nèi)傷發(fā)熱證或虛人外感發(fā)熱的一種方法[3]。補(bǔ)中益氣湯作為“甘溫除熱”法的代表方,方中主以甘溫健脾升陽之藥,行補(bǔ)氣升陽之功,少佐甘寒瀉火之藥,以祛除脾胃中的陰火[4],諸藥合用,使清陽得升,陰火歸位。該法在臨床中常用于治療長期的難治性反復(fù)發(fā)熱。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中講到本方:“補(bǔ)其中益其氣而邪自退,不必攻邪,攻則虛者愈虛,而危亡隨其后矣?!焙啙嵜髁说刂v明了本方治療發(fā)熱的機(jī)理,即治療氣虛所造成的發(fā)熱現(xiàn)象,應(yīng)以扶正為本,不必過分注重祛邪,待正氣充養(yǎng)了之后其邪自退。辨證之時對于本法的運用,應(yīng)準(zhǔn)確抓住病機(jī),不可拘泥于長期反復(fù)發(fā)熱,方才考慮內(nèi)傷氣虛發(fā)熱。本例患者為尿毒癥腹膜透析腹膜炎病人,因其長期腹膜透析,正氣消耗,本身就存在著脾腎兩虛,元氣虧損的本證。故吳師臨證時常強(qiáng)調(diào)慢性腎衰竭患者整個疾病發(fā)展階段都應(yīng)注意該類病人元氣虧損的情況,特別是腹膜透析或者血液透析病人,選方用藥時勿進(jìn)一步克伐正氣。同時吳師認(rèn)為福州地區(qū)病人因氣候及飲食習(xí)慣影響,腹膜透析病人或多或少都存在濕阻情況,特別是在腹膜透析不充分時此情況更加明顯,除舌苔明顯增厚外,主要癥狀為顏面及雙下肢水腫,故選方用藥時注意加用滲濕或者燥濕藥物。本例患者雖反復(fù)低熱時間短,但因長期腹膜透析、腹膜炎、外感接連損傷正氣,導(dǎo)致元氣在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步虧損,從而氣虛難以斂陽,虛陽外越而發(fā)反復(fù)低熱,故選方用藥以“甘溫除熱”為主,切合病機(jī)。疾病是個動態(tài)發(fā)展的過程,辨證論治應(yīng)從整體出發(fā),既要把握患者表現(xiàn)出來的癥狀,又不能忽略患者本證,只有兩者充分結(jié)合,治病求本,方能切中病機(jī),效如桴鼓。