管懋瑩,徐蔚杰，李和根*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032)

左金丸由金元時期著名醫(yī)家朱丹溪創(chuàng)制，其方藥精良，以黃連、吳茱萸按6：1的特殊比例配伍而成。朱丹溪強調(diào)“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”[1]，故以苦寒之黃連清瀉君相之火，辛溫之吳茱萸溫中調(diào)氣佐制，辛開苦降、寒熱并用，共奏清瀉肝火、降逆止嘔之功，主治脅肋疼痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)等屬肝火犯胃證。然現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，左金丸并非局限于古方“治肝火”之功效，其有效成分具有多種藥理作用，臨床應(yīng)用廣泛，現(xiàn)將左金丸成分及藥理作用總結(jié)如下。

1 左金丸主要成分

①生物堿：包括左金總生物堿，小檗堿、黃連堿、巴馬丁、甲基黃連堿、藥根堿，表小檗堿、吳茱萸堿、吳茱萸次堿、非洲防己堿及喹諾酮生物堿等，由此可見，黃連和吳茱萸生物堿之和便構(gòu)成了左金丸生物堿。②揮發(fā)油：吳茱萸烯、吳茱萸內(nèi)酯醇、檸檬苦素、黃柏內(nèi)酯；③氨基酸：天門冬氨酸、色氨酸、蘇氨酸、絲氨酸、胱氨酸等；④有機酸：阿魏酸、氯原酸、脂肪酸；⑤黃酮類：黃柏酮；⑥甾體和微量元素[2-3]。

2 藥理作用

2.1 抗?jié)兗耙种莆杆岱置谧饔?/h3>

潰瘍是機體對各種應(yīng)激性刺激的防御反應(yīng)，是由胃黏膜保護因子與攻擊因子平衡失調(diào)所致，與中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)等密切相關(guān)[4]。早在20世紀初Schwartz就曾提出“無酸即無潰瘍”之說，認為胃酸是損傷胃黏膜的主要攻擊因子。張紅梅等[5]通過與雷尼替丁對照研究發(fā)現(xiàn)左金丸能通過抑制內(nèi)、外源性胃泌素的泌酸，提高胃液酸堿度(pH),從而減少潰瘍發(fā)生率。尹抗抗等[6]發(fā)現(xiàn)左金丸濃煎劑能顯著抑制胃酸分泌，減少胃黏膜刺激；同時能促進對胃黏膜具有保護作用的內(nèi)源性前列腺素E2釋放，以增強胃黏膜防御功能。劉曉偉等[7]實驗證明左金丸除降低血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平，抑制分泌胃酸，減少潰瘍的攻擊因素外，還能通過抑制血漿皮質(zhì)醇(CORT)分泌來達到更新其促進胃黏膜的表面細胞，提高對胃黏膜屏障的保護能力，從神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑恢復(fù)胃黏膜攻擊與防御因子間平衡，從而減輕胃黏膜損傷。林科名等[8]按照原方比例配制的左金丸總生物堿可以降低大鼠潰瘍指數(shù)(UI,Ulcer Index)，有效預(yù)防潰瘍發(fā)生；通過抑制炎性因子表達降低胃黏膜組織TNF-α的含量，減輕黏膜損傷，提高愈合質(zhì)量。此外，有研究發(fā)現(xiàn)左金丸對腸黏膜保護作用也與抑制核因子κB信號通路調(diào)節(jié)炎癥細胞因子相關(guān)[9]。

2.2 中樞調(diào)節(jié)作用

應(yīng)激性胃潰瘍(SU,Stress Ulcer)是危急重癥的常見并發(fā)癥，神經(jīng)內(nèi)分泌的病理生理學(xué)改變對其發(fā)生發(fā)展具有重要意義。張紅梅等[5]觀察左金丸對SU的預(yù)防作用，并研究與HPA間的關(guān)系及對中樞調(diào)節(jié)的作用機制，發(fā)現(xiàn)通過抑制下丘腦室旁核內(nèi)的c-fos蛋白激活、啟動因子CRH表達、HPA軸水平，直接向下調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)強度,共同發(fā)揮調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)的作用，減少潰瘍發(fā)生率。有研究[8]發(fā)現(xiàn)通過降低多種神經(jīng)遞質(zhì)濃度，尤其是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，如降低去甲腎上腺素(NE)濃度，以減少潰瘍的活化形成；降低5-羥色胺(5-HT)濃度，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的激活；降低多巴胺(DA)濃度，調(diào)節(jié)胃腸生理功能等[10]，從多途徑、多靶點發(fā)揮中樞應(yīng)激調(diào)節(jié)作用，對SU起到防治作用。

2.3 抗幽門螺旋桿菌作用

我國是幽門螺旋桿菌(HP,Helicobacter Pylori)高感染率國家，HP既是慢性活動性胃炎的病原菌、消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的重要致病因子，也是導(dǎo)致胃癌的直接病因之一。左金丸中黃連主要成分小檗堿和黃連堿在體外抑制HP試驗中具有較顯著的抗HP作用，且作用優(yōu)于氨芐青霉素；蕓香科植物吳茱萸所含的喹諾酮生物堿具有明顯抗HP活性，臨床運用左金丸治療HP感染取得了優(yōu)于西藥呋喃唑酮的效果[11]。吳玉梅等[12]通過體外抗菌研究觀察黃連和吳茱萸不同有效成分比例,發(fā)現(xiàn)6∶1比例配伍組抗菌效果最佳，其中黃連比重與抗菌作用呈正相關(guān)，同時通過觀察不同藥物抑菌圈直徑大小發(fā)現(xiàn)，黃連與吳茱萸合提物抑菌效果優(yōu)于阿莫西林及枸櫞酸鉍鉀。

2.4 鎮(zhèn)痛作用

疼痛是潰瘍的主要癥狀之一，而左金丸治療潰瘍是一個標本兼治的過程。周修森等[13]實驗證明經(jīng)過現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成的左金丸總生物堿(ZJPTA)具有明顯改善和顯著抑制疼痛模型的作用,且與左金丸的藥理作用在一定程度上相似，提示生物堿類成分可能是左金丸藥理效應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。另有研究[14]用相同劑量左金丸連續(xù)給小鼠進行灌胃，通過熱板法發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛閾值提高,通過扭體法觀察到左金丸對0.5%醋酸引起的扭體反應(yīng)有抑制作用，說明左金丸能夠提高小鼠對疼痛的耐受性。侯敏娜[15]等通過整合藥理學(xué)平臺分析發(fā)現(xiàn),反左金丸(黃連：吳茱萸為1∶6)活性成分在神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及癌癥等多方面通過多靶點、多通路發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，對于癌痛和炎癥痛作用較廣泛，對于治療白血病、糖尿病并發(fā)癥、心肌梗塞、偏頭痛等疾病引起的疼痛也均有一定的臨床意義。

2.5 抑菌及抗炎作用

張穎等[16]試驗顯示左金丸具有廣泛的抗菌作用，其中對金黃色葡萄球菌、霍亂弧菌、乙型鏈球菌的抑制作用較強，而對大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌呈中度敏感，其中黃連能使人體肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)以及白細胞的吞噬能力得到增強，并影響細菌的代謝來抑制丙酮酸氧化過程達到殺菌和抑菌作用。吳茱萸除了通過發(fā)揮抗菌作用，使HP黏附能力喪失外，還能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕胃腸道積氣[17-18]。有研究[14]用左金丸給大鼠進行連續(xù)灌胃，6 d后發(fā)現(xiàn)左金丸能有效抑制棉球肉芽組織增生。其中吳茱萸堿能直接減少炎性介質(zhì)前列腺素E(PGE,Prostaglandin E)的合成，也能通過抑制環(huán)氧合酶2(COX-2)的活性或花生四烯酸釋放抗炎作用。吳茱萸堿通過抑制NF-κBp65蛋白表達和抑制TNF-α表達，保護腸黏膜，減輕急性放射性腸炎損傷[19]。以上研究表明左金丸能通過抑制細菌和調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)達到抗炎的效果，緩解腹痛腹瀉等癥狀。

2.6 對胃腸運動的影響

李茹柳等[20]研究4 g/kg和6 g/kg左金丸劑量能顯著抑制小鼠胃排空(P<0.05)，2 g/kg、4 g/kg和6 g/kg劑量顯著抑制小鼠小腸推進(P<0.01)；與阿托品2.5 mg/kg劑量抑制作用相似的左金丸劑量是2 g/kg，加入木香此作用減輕，該結(jié)果與左金丸加入疏肝理氣類中藥后能夠促進胃排空時間的結(jié)論一致。華曉東等[21]實驗表明，左金丸能通過對抗膽堿能神經(jīng)功能的亢進延遲動物胃排空，緩解平滑肌痙攣，抑制胃腸運動。同時發(fā)現(xiàn)其抑制作用集中于對抗腸管的異常運動,但對正常腸蠕動影響不大?？梢娮蠼鹜枘苷{(diào)節(jié)和治療胃腸道運動亢進所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂。

2.7 抗腫瘤作用

2.7.1 抗胃腸道腫瘤

常金榮[22]闡釋了加味左金丸防治胃腸癌的藥理作用，是由于腫瘤發(fā)生發(fā)展和衰老機制與端粒酶的活化密切相關(guān)，吳茱萸堿和小檗堿能夠通過降低端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶hTERTmRNA的表達，間接達到抑制HT29細胞端粒酶的活性；同時發(fā)現(xiàn)兩種成分可通過誘導(dǎo)細胞凋亡抑制大腸癌HT29細胞的生長，且呈劑量和時間依賴效應(yīng)關(guān)系；證明小檗堿能使胃癌細胞BGC823、MGC803等的增殖明顯受到抑制，也使集落形成率、細胞分裂指數(shù)及軟瓊脂集落的形成能力降低，并能促進細胞分化，降低腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率，并抑制ras和e-erbB2的基因表達。加味左金丸能降低MNNG誘發(fā)大鼠胃及十二指腸癌的發(fā)生，并減輕病理損傷。殷歡莉等[23]研究發(fā)現(xiàn)左金丸可通過降低細胞膜和線粒體內(nèi)跨膜電位，下調(diào)Bax/Bcl-2比率誘導(dǎo)胃癌細胞凋亡，且黃連與吳茱萸發(fā)揮著協(xié)同效應(yīng)的抑制作用，強于單味黃連和吳茱萸。反左金丸水提物對胃癌細胞SGC7901具有抑制增殖和誘導(dǎo)凋亡兩方面的效應(yīng)。在抑制SGC-7901細胞的增殖方面左金丸強于反左金丸，具有更明顯的凋亡特征。

2.7.2 抗肺癌

戚笑笑[24]研究左金丸、反左金丸和復(fù)方酒浸液(反左金丸加肉桂和商陸)體外細胞實驗顯示，三方抑制A549肺癌細胞增殖均呈劑量相關(guān)性，均具有抑制細胞遷移的作用，相同劑量的反左金丸和加味復(fù)方對腫瘤細胞的遷移有更好的抑制效果，對腫瘤細胞饑餓狀態(tài)下的自噬有明顯的抑制作用。體內(nèi)實驗證明反左金丸和復(fù)方水煎液可明顯改善Lewis肺癌轉(zhuǎn)移小鼠的生存狀態(tài)，使自主活動次數(shù)增加，減少肺癌轉(zhuǎn)移機會，減少肺部結(jié)節(jié)數(shù)量以及降低肺臟指數(shù)和減少肺癌發(fā)生率，維持體溫恒定，增強免疫能力，提高生存率，降低肺癌轉(zhuǎn)移小鼠血清中APT、AFu、GP-73、MDA和LDH水平，提高超氧化物歧化酶(SOD,Superoxide dismutase)含量，使荷瘤小鼠生存周期延長。

2.7.3 抗腫瘤機制

湯慶豐等[25]報道左金丸醇提物能顯著增強HP感染的人胃癌細胞中增殖凋亡相關(guān)蛋白Bax和聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP,Poly ADP ribose polymerase)的表達，且凋亡率呈劑量依賴性增加。羅培燦等[26]研究顯示，山梨醇脫氫酶(SDH,Sorbitol dehydrogenase)和三磷酸腺苷(ATP,Adenosine triphosphate)酶活性在模型鼠大腸癌啟動時均有階段性升高，或許與腫瘤啟動時炎癥引起的發(fā)熱有關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)由于黃連的抗炎作用使左金丸和反左金丸對該升高的SDH和ATP酶活性具有抑制作用。多數(shù)研究顯示結(jié)直腸癌發(fā)展的早期可出現(xiàn)MAPK信號通路的失調(diào)，在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的過程中MAPK通路都有所涉及。胡麗娟[27]研究表明加味左金丸(左金丸加青黛)通過抑制信號通路相關(guān)的表達來達到抑制人大腸癌稞鼠移植瘤的增殖，從而延緩腫瘤生長。張金華等[28]研究表明左金丸主要是通過誘導(dǎo)凋亡、抑制增殖和侵襲轉(zhuǎn)移、耐藥逆轉(zhuǎn)等四個方面發(fā)揮抗腫瘤的效應(yīng)。

2.8 降血壓作用

黃連中的小檗堿可通過競爭性阻斷血管平滑肌上α受體, 降低外周阻力；吳茱萸中消旋去甲烏藥堿、脫氧腎上腺素等成分可通過興奮β受體、合成前列腺素、擴張外周血管，兩個單味藥均具降壓作用[17,29]。白慶云[30]通過對比觀察尼莫地平、左金丸干預(yù)自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)4h后療效無顯著差異(P>0.05)，證實了左金丸的降壓作用。相關(guān)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[31]發(fā)現(xiàn)左金丸可能通過作用于CHRM5、ADRA1B、HTR2A等靶點,調(diào)控cGMP-PKG、鈣離子、血管平滑肌收縮等信號通路,發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓作用。

2.9 抗抑郁作用

王強松等[32]首次研究體外動物的抗抑郁機制。通過絕望模型懸尾實驗和游泳實驗，5-羥色胺酸甩頭實驗以及利血平拮抗實驗等首次報道左金丸抗抑郁作用。實驗結(jié)果表明5 mg/kg、20 mg/kg左金丸能明顯縮短小鼠懸尾的不動時間，5 mg/kg，10 mg/kg左金丸能縮短強迫游泳不動時間。有顯著逆轉(zhuǎn)利血平引起小鼠體溫下降的作用，5 mg/kg、10 mg/kg左金丸能顯著增強5-HTP誘導(dǎo)小鼠甩頭行為。并表明左金丸通過調(diào)節(jié)5-HT能神經(jīng)元的活性起到抗抑郁作用。

3 總結(jié)與展望

左金丸為肝胃同治的代表方劑，具清肝瀉火之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)左金丸具有多活性成分、多作用靶點以及多維作用機制的特點[33-34]。其化學(xué)成分包含生物堿、揮發(fā)油、氨基酸、有機酸、黃酮、甾體和微量元素等多種成分，其中生物堿發(fā)揮著主要治療作用。左金丸通過抗?jié)兗耙种莆杆岱置?、抗HP、中樞調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、抑菌及抗炎、調(diào)節(jié)胃腸運動等途徑發(fā)揮其治療作用。雖然左金丸治療消化系統(tǒng)疾病療效確切，但在其他方面仍有廣闊的研究空間。

縱觀近年研究成果，左金丸在抗腫瘤、抗抑郁、治療心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等方面均取得一定進展，為左金丸治療的作用機制和臨床療效的進一步驗證找到了有效途徑。在抗腫瘤作用機制方面雖已有相關(guān)研究，有待進一步的臨床研究及推廣運用。方中兩單味藥雖均具有明確的降壓作用，但左金丸復(fù)方在降血壓方面的研究甚少，有待更進一步的復(fù)方藥效物質(zhì)基礎(chǔ)分析和分子機制研究。

中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說理論認為肝屬木，與情志密切相關(guān)，左金丸為抑木扶土代表方，方中吳茱萸為佐使藥，入肝經(jīng)，辛散而疏肝解郁，并引黃連入肝經(jīng)，清肝火，泄胃火，可見左金丸抗抑郁的現(xiàn)代研究與傳統(tǒng)中醫(yī)理論不謀而合，為左金丸治療抑郁癥的深入研究提供了參考方向?！胺街?，變也”，左金丸之精髓除方藥選用精當外，還有其特殊的配伍比例。黃連、吳茱萸不同配伍比例在治療其他各類疾病中發(fā)揮的最佳效力是否仍然是6:1，有待更進一步的針對性研究以提高中醫(yī)藥治療的精準度。

現(xiàn)代藥理研究已成為現(xiàn)代中醫(yī)方劑研究中的重要組成部分。參考古籍原文，基于中醫(yī)理論，繼承前輩經(jīng)驗，結(jié)合臨床實際，深入現(xiàn)代藥理研究，才能真正做到繼承創(chuàng)新，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。因此有必要繼續(xù)加強對左金丸更加深入的藥理研究，以期擴大其臨床應(yīng)用范圍，惠及更多患者。