肖亞茹，黃素芳，鄒燈秀，鄭丹莉

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030）

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。其起病急、進(jìn)展快，部分病人未到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡，院前死亡率高達(dá)21%[1]。同時，AD 也存在起病隱匿、首發(fā)癥狀多樣、誤診漏診率高等特點，其首診確診率為15%～43%，且28%的病人在尸檢時才明確診斷[2]。國際主動脈夾層注冊研究體系（IRAD）將AD 分為4 個階段，發(fā)病后24 h 內(nèi)為超急性期，發(fā)病后2～7 d 為急性期，8～30 d 為亞急性期，>30 d 為慢性期[3]。對急性期的AD 病人來說，及時、有效的手術(shù)治療是決定生存質(zhì)量的關(guān)鍵。然而，由于多種原因，AD病人在院前存在不同程度的延遲，從而延誤了及時、有效的治療，加劇了早期和中期病人死亡率[4]。研究顯示：未經(jīng)及時治療的急性期AD 病人早期死亡率以每小時1%～2%的速率增加，病人1 周死亡率為60%～70%[5]，其兇險程度高于腦梗死、心肌梗死和惡性腫瘤。為此，研究者就目前國內(nèi)外AD 病人院前延遲現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在了解病人延遲的原因，以期為今后防控AD 手術(shù)延遲提供理論依據(jù)，為病人最終有效救治贏得時間。

1 定義

院前延遲是病人從發(fā)病至到達(dá)首診醫(yī)院的時間延遲，分為2 個時間段：決定就醫(yī)時間和轉(zhuǎn)運時間。決定就醫(yī)時間是指病人從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)的時間，轉(zhuǎn)運時間指病人從決定就醫(yī)至到達(dá)首診醫(yī)院的時間。

2 AD 病人院前延遲現(xiàn)狀

2.1 研究現(xiàn)狀 國內(nèi)外研究者對AD 病人院前延遲的研究較急性心肌梗死（AMI）少，一方面可能是由于AMI 病人的院前延遲是整個延遲的主要來源，占總延遲的75%左右[6]，而急性期的AD 由于首發(fā)癥狀多樣，漏診、誤診率高等原因，主要發(fā)生院內(nèi)延遲，院前延遲發(fā)生率占總延遲的比例不足25%[7]；另一方面，急性期的AD 病人病情兇險，疾病進(jìn)展較快，部分病人尚未到達(dá)醫(yī)院就已死亡，使AD 院前延遲的數(shù)據(jù)收集等工作較AMI 困難，少數(shù)關(guān)于院前的研究也多為回顧性病例收集，缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。

2.2 主要原因 決定就醫(yī)延遲是院前延遲的主要原因，這可能是由于AD 的首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，除典型的胸、背部撕裂樣劇痛外，還可表現(xiàn)為頭暈或暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、少尿或無尿等泌尿系統(tǒng)癥狀、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀等，部分病人甚至無任何臨床表現(xiàn)或體征，病人僅在體檢時才發(fā)現(xiàn)[8]，這就導(dǎo)致病人在發(fā)病時可能不會選擇及時就醫(yī)，尤其是癥狀對病人本身影響不大時，病人多選擇休息、自行服藥或采取其他應(yīng)對措施以緩解癥狀，從而導(dǎo)致決定就醫(yī)時間延長。

2.3 院前延遲時間 我國關(guān)于AD 病人的院前研究多為院前急救及規(guī)范化轉(zhuǎn)運探討，院前延遲現(xiàn)狀研究較少[9?10]。國外對院前延遲的研究表明，急性期的AD病人院前延遲時間中位數(shù)為1.25～18.10 h[7,11?14]，其時間跨度既大于國內(nèi)AMI 病人（170～390 min）[15]，也大于國外AMI 病人（90～135 min）[16]，原因可能是急性期AD 發(fā)病率低于AMI，導(dǎo)致其研究中樣本量小于AMI，樣本代表性不佳，結(jié)果跨度較大。研究中AD 病人院前延遲時間最長為18.1 h，長于國內(nèi)外AMI 病人，原因可能是AD 病人中60%～100%都有高血壓[17]，高血壓病人未規(guī)律服藥致血壓控制欠佳時較易引起AD 發(fā)病，但病人的AD 病因、癥狀及疾病預(yù)防等知識欠缺，癥狀發(fā)生后可能采取錯誤應(yīng)對方式，導(dǎo)致決定就醫(yī)時間和轉(zhuǎn)運時間延長。

3 影響因素

院前延遲會影響病人把握最佳救治時機，可能給疾病預(yù)后帶來一定困難。通過明確院前延遲的原因以針對性減少院前延遲時間，是提高病人生存率及生存質(zhì)量的重要措施。有學(xué)者通過收集病人發(fā)病到入院所用時間，以75%作為臨界點，將時間長于臨界點的人群和時間短于臨界點的人群基本特征進(jìn)行比較，從一般人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及體征等方面來探索獲得影響病人入院延遲的因素[7]。

3.1 心臟手術(shù)史 心臟手術(shù)史是影響病人入院延遲的 因 素 之 一。Collins[11]收 集 了IRAD 1999 年—2001 年的617 例A 型AD 病人資料發(fā)現(xiàn)，有心臟手術(shù)史的病人較少在發(fā)病后早期到達(dá)醫(yī)院，其在發(fā)病后6 h 內(nèi)到醫(yī)院的比例僅為63.0%，而無心臟手術(shù)史病人占81.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是接受過心臟手術(shù)的病人由于術(shù)后心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)支配，病人在發(fā)病時較少出現(xiàn)突發(fā)胸部或背部疼痛的典型癥狀，導(dǎo)致病人未及時就醫(yī)。此外，也可能是病人將癥狀歸因于心臟等疾病，常選擇自行服藥或采取其他措施緩解癥狀，無效后才考慮就醫(yī)，使發(fā)病到入院時間延長。3.2 地理位置 IRAD 的大數(shù)據(jù)回顧性分析結(jié)果顯示：地理位置也是急性A 型AD 病人入院延遲的影響因 素。Raghupathy 等[18]收 集 了IRAD 近10 年 的615 例急性A 型AD 病人資料，通過分析地理位置差異對其臨床表現(xiàn)、治療等的影響發(fā)現(xiàn)，北美洲病人從入院至到達(dá)首診醫(yī)院的時間中位數(shù)是120 min，歐洲人是90 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能是由于北美洲人非典型臨床表現(xiàn)或體征、胸片顯示正常比例較高[18]，未及時就診使院前時間延長。

3.3 入院方式 急性AD 病人發(fā)病后到醫(yī)院是否使用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（the Emergency Medical Service，EMS）是院前延遲的重要因素之一。Axelsson 等[13]研究顯示：發(fā)病后呼叫EMS 的AD 病人從發(fā)病到入院時間中位數(shù)是78 min，而不使用EMS 入院的是310 min，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如今，EMS 的發(fā)展趨向成熟，發(fā)病后及時呼叫EMS 可使病人院前延遲時間明顯縮短。故建議有典型胸背部撕裂樣疼痛等高度懷疑為AD 的病人應(yīng)早期啟動EMS，快速到達(dá)能夠手術(shù)的醫(yī)院，從而提高病人1 個月的生存率[19]。

3.4 心電圖結(jié)果 異常的心電圖結(jié)果可能縮短病人入院時間。在急性期的AD 病人中，心電圖異常者占50%～70%[20?22]。 Nathaniel 等[23]研 究 了IRAD 中 的2 075 例急性A 型AD 病人，發(fā)現(xiàn)心電圖異常者從發(fā)病到入院的時間中位數(shù)是1.4 h，而心電圖正常者是2.0 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是心電圖異常者常有心血管疾病史，其發(fā)病時常能意識到癥狀的嚴(yán)重性，同時病人對醫(yī)療保健設(shè)施、人員和流程相對熟悉，能更快地到達(dá)醫(yī)院。此外，一般情況下，心電圖異常者癥狀更嚴(yán)重，并發(fā)癥較多，如存在心肌缺血或梗死、低血壓、昏迷等，在發(fā)病后病人能更快地做出就醫(yī)決定。

4 建議

4.1 完善我國AD 注冊登記研究體系 AD 多中心研究體系的建立可以為AD 病人的研究提供便利。1996年成立的IRAD 成員主要是西方發(fā)達(dá)國家，已涵蓋30多個醫(yī)療中心，是當(dāng)前最大的AD 數(shù)據(jù)庫，其收集的AD 病人資料全面、豐富，促進(jìn)了人們對AD 發(fā)病率、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及體征、診斷、治療、預(yù)后及隨訪等的更深入的認(rèn)識。此外，國際AD 數(shù)據(jù)庫、德國急性A 型AD 注冊體系等代表性AD 多中心研究體系的建立也為人們加深對AD 的探索提供了有利條件。但這些組織收集的病例主要集中在西方國家人群，我國AD 發(fā)病人群和西方國家相比，平均發(fā)病年齡較低、男性病人較多、發(fā)病人群中高血壓比例較低、首發(fā)癥狀為胸痛者較少而背痛者較多，同時病人在治療方式選擇上也有較大差別[21]。為了更有針對性地研究我國AD 發(fā)病高危因素及臨床特征等，因地制宜地制定適用于我國AD 病人的預(yù)防、治療方案，西京醫(yī)院于2011 年成立了第1 個AD 注冊中心，并牽頭建立了我國多中心AD 注冊登記研究體系（Registry of Aortic Dissection in China，Sino?RAD）。如今該體系已有一定發(fā)展，但仍需更多省、市、地區(qū)心血管外科中心的加入，以構(gòu)建更完善的大數(shù)據(jù)時代背景下的國人AD 數(shù)據(jù)庫，為AD 院前延遲的研究提供有力平臺。

4.2 進(jìn)一步縮短院前延遲時間 Rapezzi 等[7]從轉(zhuǎn)診中心收集了10 年共161 例急性期的AD 病人數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，病人從發(fā)病至到達(dá)首診醫(yī)院的時間中位數(shù)是75 min，且10 年間隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展并沒有明顯改變趨勢，可能與院前醫(yī)療急救發(fā)展不平衡、公眾院前救治意識淡薄等有關(guān)。EMS 是病人發(fā)病后安全轉(zhuǎn)運、快速到達(dá)醫(yī)院的重要保障，各級醫(yī)療單位應(yīng)重視院前培訓(xùn)，加大與“120”的聯(lián)系，進(jìn)一步完善協(xié)同救治體系，實現(xiàn)“120”急救和醫(yī)院對AD 病人的無縫連接。

4.3 強化公眾院前自救互救意識 有高危因素和AD 家族史的人群，建議接受早期篩查。有典型胸背部撕裂樣劇烈疼痛病人，發(fā)病后應(yīng)立即撥打“120”平靜等待救治，不提倡發(fā)病后選擇自行在家服藥、休息以等待癥狀緩解的應(yīng)對方式或采取步行、私家車等方式轉(zhuǎn)運。AD 病人由于大動脈血管撕裂，隨時有大動脈破裂的可能，病人應(yīng)絕對臥床休息，同時，由于劇烈、難以忍受的疼痛，病人極度焦躁、痛苦，多數(shù)會出現(xiàn)瀕死感，故發(fā)病時應(yīng)積極穩(wěn)定病人情緒以預(yù)防夾層撕裂。此外，保障病人快速、安全、高效就醫(yī)從而減少院前延誤時間仍是今后努力的方向。