王沛如，王逸如，張 佳，郭植君

（1.汕頭大學醫(yī)學院,廣東515041；2.汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院）

食管癌是我國高發(fā)癌，發(fā)病率居惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位[1?2]。營養(yǎng)不良是食管癌病人最常見并發(fā)癥，發(fā)生率居所有惡性腫瘤首位，為60%～85%[3]，可導致病人預后不良及死亡。放療是食管癌綜合治療的重要組成部分[4]，但其相關并發(fā)癥卻是食管癌病人發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因之一。研究結果表明，病人放療后營養(yǎng)不良風險與放療前相比增加64%[5]。劉曉英等[6]對120 例初診為食管癌的病人放療前后體重進行測量發(fā)現(xiàn)，就診時有15.0% 的病人體重丟失≥10%，57.5% 的病人體重丟失≥5%；放療期間有81.7%的病人體重減輕5.4 kg，70.0%的病人體重丟失≥5%。體重丟失可導致惡性腫瘤放療病人預后不良[7]，而營養(yǎng)干預則能改善病人臨床結局，提高病人生活質量。惡性腫瘤放療病人在圍放療期需要全程營養(yǎng)管理[8]。歐洲癌癥組織等指出將適當?shù)臓I養(yǎng)護理納入食管癌全面管理是最有價值的[9?10]。因此，本研究對食管癌病人圍放療期營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為進一步探討食管癌病人個體化營養(yǎng)管理方案，制定食管癌病人圍放療期營養(yǎng)護理實踐標準提供參考。

1 營養(yǎng)評價

營養(yǎng)評價是營養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié)。完整的營養(yǎng)評價包括營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估[11]。

1.1 營養(yǎng)風險篩查 早期營養(yǎng)風險篩查可以及早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的病人，并使其通過早期營養(yǎng)干預獲益。營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)是國際上廣泛使用的住院病人營養(yǎng)風險評估首選工具，被中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）及美國腸外腸內營養(yǎng)學會等多個營養(yǎng)學會推薦[8,12]。喻冰琪等[13]采用NRS2002 評價食管癌放療病人營養(yǎng)狀態(tài)，結果表明病人治療前及放療期間營養(yǎng)狀況與預后相關，NRS2002 能預測食管癌放療病人預后。另一項研究顯示，食管癌放化療病人治療前NRS2002 評分≤3 分及治療期間NRS2002 評分≤2 分與2 年總體生存率提高相關[14]?？梢?，NRS2002 評分是影響食管癌放化療病人預后的影響因素，是預測食管癌病人放化療后遠期預后的簡單而有用的指標。

1.2 營養(yǎng)評估 所有食管癌放療病人入院后均應常規(guī)進行營養(yǎng)狀況的評估和綜合測定[15]。病人主觀整體評 估（Patient ? Generated Subjective Global Assess?ment，PG?SGA）是專門為腫瘤病人制訂的營養(yǎng)評估工具[16]，是美國營養(yǎng)師協(xié)會及中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會（CSONSC）推薦用于腫瘤病人營養(yǎng)狀況評估的首選方法[8]。研究表明，PG?SGA 在放療科病人營養(yǎng)評估中具有較高適用性，適用于住院放療腫瘤病人營養(yǎng)狀況橫斷面評價[17]。營養(yǎng)綜合測定包括應激程度、炎癥反應、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[18]。其中，人體成分分析對腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評估，尤其是對腫瘤病人營養(yǎng)不良治療動態(tài)觀察的過程評估具有重要意義[19?20]。Steenhagen[21]指出進一步的食管癌營養(yǎng)研究需要關注病人身體成分評估。

目前，尚未檢查到專門針對食管癌病人的特異性營養(yǎng)評價工具?！稅盒阅[瘤放射治療患者腸內營養(yǎng)專家共識》和《腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補充專家共識(2017)》推薦惡性腫瘤放療病人營養(yǎng)風險篩查可采用NRS2002 量表，營養(yǎng)評估可采用PG?SGA 量表，結合美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射損傷分級量表進行綜合評估[22?23]。CSPEN 則建議同時使用人體測量學指標、實驗室指標及綜合評價法評估病人是否合并營養(yǎng)不良（證據(jù)質量：高級，推薦）[24]。

2 營養(yǎng)管理

2.1 營養(yǎng)干預現(xiàn)狀 營養(yǎng)干預內容包括營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療[25]。食管癌放療病人營養(yǎng)不良的規(guī)范化治療遵循五階梯治療原則：首先選擇飲食+營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇飲食+口服營養(yǎng)補充（oral nutri?tional supplements，ONS）、全腸內營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸內營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），當下一階梯不能滿足60% 目標能量需求3～5 d 時，選擇上一階梯[26?27]。食管癌放療病人腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）適應證主要有中?重度吞咽梗阻、1 個月內體重下降5%以上、體質指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2、病人PG?SGA量表評分≥4 分、攝食量少于正常需要量60%達到3～5 d 以上，且消化吸收功能存在[15]，主要經(jīng)口服或管飼。ONS 是國內外指南推薦的首選醫(yī)學營養(yǎng)補充方式，是腫瘤放療病人EN 的首選途徑[23,26]。大量研究結果表明，在圍放療期應用ONS 有助于放療前維持體重和減輕放療導致的黏膜損傷，放療中保證病人達到足夠營養(yǎng)攝入量，放療后維持營養(yǎng)狀況等[23]。當食管癌不完全或完全梗阻、吞咽障礙時，TEN 是理想選擇[27]。就營養(yǎng)攝入量而言，推薦食管癌放療病人每日能量供給總量為104.65～125.58 kJ/kg，蛋白質供給總量為6.28～8.37 kJ/kg；注意給予高蛋白質、高脂肪（富含ω?3多不飽和脂肪酸）、低糖類的腸內營養(yǎng)配方[15]。從喂養(yǎng)途徑來看，一項前瞻性研究比較了鼻胃管、食管支架和造口管喂養(yǎng)對食管癌放化療病人營養(yǎng)狀況和生活質量的影響，結果顯示：3 種喂養(yǎng)途徑的病人體重均下降，但各有優(yōu)劣；食管支架病人體重及生活質量下降明顯，不太適合放化療病人，需要根據(jù)病人內鏡檢查結果選擇合適的喂養(yǎng)途徑[28]。預后營養(yǎng)指標(PNI)是食管癌放療病人預后的重要指標。Furuta 等[29]研究結果表明，與TPN 相比，EN 可能有利于提高食管鱗癌病人放化療期間的血清清蛋白水平，縮短住院時間。然而另一項研究結果顯示：放療過程中給予食管癌病人能量為104.65 kJ/(kg·d)的EN 后，病人PNI 明顯下降，表明腸內營養(yǎng)支持不能改善局部晚期食管癌放療病人的PNI[30]。由以上兩項研究可見，EN 在食管癌放療病人中的應用效果尚需更多大樣本、高質量的隨機對照試驗驗證。ESPEN 指南指出營養(yǎng)支持結合運動干預可以有效提高病人身體功能、改善代謝模式[26]。Xu 等[31]對食管癌新輔助放化療病人進行以護士為主導的步行?飲食干預研究，結果病人功能行走能力得以保持，營養(yǎng)狀況改善，體重下降減少，同時靜脈營養(yǎng)支持和輪椅使用需求顯著降低?？梢姡谑彻馨┎∪藝暖熎谛鑴討B(tài)監(jiān)測病人營養(yǎng)素攝入情況，結合腫瘤病人代謝特點和治療情況，動態(tài)調整、選擇合適的治療階梯，制定膳食營養(yǎng)處方和運動處方。

安全、經(jīng)濟、有效的營養(yǎng)支持由多學科小組實施，護士作為核心成員之一[32]，在腫瘤營養(yǎng)治療中擔當重要角色。同時，病人具有良好的依從性是保證營養(yǎng)治療效果的重要前提，家屬及照顧者在病人營養(yǎng)治療中發(fā)揮著重要作用，可以通過營養(yǎng)照護促進病人康復[33]。因此，在臨床護理工作中，營養(yǎng)支持小組還應根據(jù)病人實際情況，尋求多方參與，制定食管癌病人圍放療期個體化、規(guī)范化的營養(yǎng)支持方案，提高干預效果。

2.2 不同時期營養(yǎng)管理

2.2.1 放療前營養(yǎng)管理 目前，國內外指南和共識均推薦放療前對病人進行強化飲食指導。放療前病人需通過營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估確定營養(yǎng)支持方案，當NRS2002 評分<3 分時，表示病人無營養(yǎng)風險，暫不需進行營養(yǎng)支持，僅需每周進行營養(yǎng)風險篩查；當NRS2002 評分≥3 分時，表示病人存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持路徑需根據(jù)PG?SGA 評分進一步明確，無營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評分為0 分或1 分），放療前無須進行營養(yǎng)治療；可疑營養(yǎng)不良者（PG?SGA評分為2 分或3 分），放療前需給予營養(yǎng)教育；中度營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評分為4～8 分），放療前需給予人工營養(yǎng)；重度營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評分≥9 分），需先進行1～2 周的營養(yǎng)治療，然后在進行營養(yǎng)治療的同時進行放療[8]。中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會制定的《腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補充專家共識(2017)》也推薦，當評估食管癌病人營養(yǎng)狀況良好，預期有營養(yǎng)風險時，行定期營養(yǎng)評估，必要時進行營養(yǎng)干預[23]。Beer等[34]研究結果表明，與放療2 周后開始營養(yǎng)支持相比，在放療前或放療開始2 周內給予上消化道腫瘤病人早期營養(yǎng)支持可顯著減少病人體重丟失和治療中斷情況?？梢?，放療前營養(yǎng)管理能改善病人營養(yǎng)狀況，但其能否糾正放療前營養(yǎng)不良尚未見報道，故需進一步研究予以明確。

2.2.2 放療期間營養(yǎng)管理 食管癌病人放療期間營養(yǎng)狀況和放射性損傷分級會不斷發(fā)生變化，需要在綜合評估營養(yǎng)狀況和急性放射損傷的基礎上，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況（特別是體重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、進食量及飲食結構等變化情況，動態(tài)調整營養(yǎng)管理方案，選擇營養(yǎng)治療路徑，并定期進行再評價和調整治療方案[8,15]。具體來看，當病人PG?SGA 評分為0 分或1 分或RTOG 急性放射損傷分級為0 級時，放療期間無須進行營養(yǎng)治療；PG?SGA 評分為2 分或3 分或RTOG急性放射損傷分級為1 級時，放療期間需營養(yǎng)教育；PG?SGA 評分為4～8 分或RTOG 急性放射損傷分級為2 級時，放療期間需進行人工營養(yǎng)；PG?SGA 評分≥9 分或RTOG 急性放射損傷分級≥3 級時，暫停放療，進行人工營養(yǎng)，并動態(tài)評估[8]。Qiu 等[35]研究結果顯示，對食管癌同步放化療病人進行全程營養(yǎng)管理能改善其營養(yǎng)狀況，減輕放射性食管炎嚴重程度，緩解皮膚癥狀，提高生活質量，緩解抑郁癥狀。王丹惠[36]研究結果顯示：強化營養(yǎng)護理干預能顯著降低放療病人皮膚反應程度和放射性皮炎發(fā)生率?？梢?，治療期間營養(yǎng)管理能改善食管癌放療病人營養(yǎng)狀況，而治療期間營養(yǎng)管理對出院后病人生存質量的影響尚不明確，需長期隨訪，密切觀察其動態(tài)變化。

2.2.3 放療后營養(yǎng)管理 食管癌病人放療后可出現(xiàn)吞咽功能障礙、食管纖維化和狹窄等治療遲發(fā)效應，并可發(fā)生進食困難、味覺異常以及飲食習慣改變，增加營養(yǎng)不良風險[8]。因此，在放療后應對病人進行定期隨訪，至少給予病人3 個月的營養(yǎng)評估，以及時發(fā)現(xiàn)病人由于放療引起的體重下降和攝入不足等營養(yǎng)問題，采取必要的干預措施，如給予營養(yǎng)指導和/或口服營養(yǎng)補充劑，必要時給予病人家庭營養(yǎng)治療[8,23]。營養(yǎng)評估及干預具體方案：當病人PG?SGA 評分為0～3 分或RTOG 急性放射損傷分級為0 級或1 級時，給予病人營養(yǎng)咨詢+營養(yǎng)教育；當病人PG?SGA 評分≥4 分或RTOG 急性放射損傷分級≥2 級時，給予病人家庭營養(yǎng)[8]。部分指南建議，接受放療的病人在治療后應由專業(yè)營養(yǎng)師進行定期隨訪，頻率建議每2 周1 次，時間持續(xù)3 個月以上或直至放療引起的慢性不良反應、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決[23]。目前相關研究對食管癌病人放療后的觀察時間多截至出院前，關于食管癌病人放療后3 個月的營養(yǎng)管理研究較少。

2.2.4 家庭營養(yǎng)支持 家庭營養(yǎng)是指病人在院外接受腸內或腸外營養(yǎng)治療的方法，包括家庭腸內營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養(yǎng)[8]。目前，家庭腸外營養(yǎng)技術要求較高，并發(fā)癥風險較大，使用較少。2019 年，ESPEN 指南針對HEN 實際應用的綜合內容做出61 項相關推薦，旨在使醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥師、護工及其他家庭營養(yǎng)相關人員了解家庭腸內營養(yǎng)的使用指證、禁忌證、臨床實施及監(jiān)測[37]。該指南的推出有利于為我國家庭腸內營養(yǎng)的開展和監(jiān)測提供參考，如出院前護士如何對HEN 的食管癌病人及其照顧者進行標準化宣教等。2015 年，CSONSC 首次提出一種由醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，實施個體化、針對性管理的分級管理、三級聯(lián)動、無縫銜接、雙向流通的醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務機構）、家庭營養(yǎng)管理模式[38]。有研究者將該模式應用于胃腸惡性腫瘤術后出院病人，結果有效改善了病人營養(yǎng)狀況，體現(xiàn)了對腫瘤病人的延續(xù)性營養(yǎng)管理的重要性[39]。2016 年四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科在我國首次提出以病人為中心、從院內到院外的連續(xù)、個體化的營養(yǎng)管理模式——“H2H（Hospital to Home）”[40]，該模式能改善胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)狀況，促進多學科協(xié)作，同時能有效改善護理質量,降低治療成本。目前，我國關于營養(yǎng)管理模式的研究尚少,尚未檢索到將上述模式應用于食管癌病人圍放療期營養(yǎng)管理的研究，今后還需針對以上問題進一步研究。同時，我國延續(xù)性護理研究主要以不同隨訪方式的臨床干預效果研究為主，不同腫瘤病人對隨訪人員、隨訪方式及隨訪內容的需求等存在差異，標準化的延續(xù)性營養(yǎng)管理模式仍在探索中，未來在腫瘤延續(xù)性營養(yǎng)管理方面還需進行多學科協(xié)作，進行多中心、大樣本研究，以探討更適合腫瘤病人的延續(xù)性營養(yǎng)管理模式。

3 小結

食管癌病人圍放療期需要全程營養(yǎng)管理，由多學科組成的營養(yǎng)管理團隊實施。選擇營養(yǎng)治療方式既要遵循循證醫(yī)學證據(jù)，又要結合病人實際情況，制定規(guī)范化、個體化的營養(yǎng)支持方案，促進病人快速康復。在病人沒有明顯代謝異常之前，支持早期營養(yǎng)支持。目前，我國尚缺乏用以規(guī)范護理人員營養(yǎng)護理行為的食管癌病人圍放療期營養(yǎng)護理實踐指南，以后需進一步研究以促進護理人員營養(yǎng)護理行為規(guī)范化、標準化。