鄧志強(qiáng)，李思琴，楊 蓉

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川610041）

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征，具有“四高一多”(發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多)的特點。過去30 年，由于社會老齡化、城市化發(fā)展和居民不健康生活方式，我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)以暴發(fā)式增長，發(fā)病率和患病率均處于持續(xù)上升狀態(tài)[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示：2016 年我國缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10 萬、出血性腦卒中發(fā)病率為126.34/10 萬；缺血性腦卒中患病率為1 762.77/10 萬、出血性腦卒中患病率為406.16/10 萬[2]。據(jù)估算，我國40 歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患病人數(shù)為1 242 萬例[1]，總病人人數(shù)居于世界首位，且以每年超過200 萬例的速度持續(xù)增長[3?4]。進(jìn)食困難是腦卒中病人常見并發(fā)癥，在急性期、恢復(fù)期和后遺癥期等階段都可能發(fā)生，發(fā)生率為36%～84%。與無進(jìn)食困難者相比，進(jìn)食困難者營養(yǎng)狀況明顯更差，且隨著腦卒中時間延長，情況愈發(fā)惡化，并對住院時間和預(yù)后等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，對急性期腦卒中后伴進(jìn)食困難病人進(jìn)行早期干預(yù)具有十分重要的意義[5?7]。目前，對于腦卒中后進(jìn)食困難尚無權(quán)威性的統(tǒng)一定義，Klinke 等[8]將其定義為“任何活動、情緒及其他因素單獨或結(jié)合起來，干擾食物的準(zhǔn)備、將食物送入口中、咀嚼和吞咽的過程”，該定義能夠從宏觀角度闡述進(jìn)食困難，且能傳達(dá)出進(jìn)食困難不僅僅是吞咽障礙的含義。進(jìn)食困難包括多種類型，攝食困難是其中非常重要的類型之一。本研究總結(jié)了急性期腦卒中后進(jìn)食困難的主要類型和評估工具，并從解決攝食困難的發(fā)生原因角度出發(fā)，總結(jié)物資投入更少、操作更簡便和更易于臨床推廣的對策意見，以期為臨床護(hù)理工作和后續(xù)研究提供參考。

1 急性期腦卒中后病人進(jìn)食困難的主要類型

急性期腦卒中后病人進(jìn)食困難的類型存在多元化特點，主要類型包括攝食困難、吞咽障礙、精力不足和食 欲 下 降 等[9?11]。

1.1 攝食困難 攝食是完成進(jìn)食的第1 步，包括管理餐具里的食物、拿起食物放入口中和保持進(jìn)食姿勢等，攝食對完成進(jìn)食存有直接影響，攝食困難是進(jìn)食困難的重要類型之一。難以控制上肢運(yùn)動和坐位平衡，是造成病人攝食困難的主要原因[5]。汪婷等[11]采用易進(jìn)食觀察量表?Ⅱ(MEOF?Ⅱ)調(diào)查腦卒中經(jīng)口進(jìn)食病人的進(jìn)食現(xiàn)況，其中72.8%是急性期病人，研究結(jié)果顯示：最常見的進(jìn)食困難類型是“獲取餐具里的食物”(53.6%)，其次是“從餐具中將食物拿起然后放入口中”(44.0%)、“吃掉3/4 以上的食物”(44.0%)和“坐的姿勢”(42.4%)。Medin 等[12]針對急性期腦卒中病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明：最常見的進(jìn)食困難類型是“獲取餐具里的食物”(66.3%)，“吃掉3/4 以上的食物”(54.8%)和“坐的姿勢”(45.2%)。在Medin 等[9]的另一項研究中將急性期腦卒中病人進(jìn)食困難類型和腦卒中后3 個月的進(jìn)食困難類型進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：“獲取餐具里的食物”依然是急性期進(jìn)食困難的最常見類型，是腦卒中后3個月進(jìn)食困難排名居第2 位的類型?？梢?，攝食困難是需要重點關(guān)注的問題。

1.2 吞咽障礙 吞咽障礙指多種原因所致口咽部及食管結(jié)構(gòu)與功能異常而造成者，不包括認(rèn)知及精神心理因素所致行為異常引起的攝食吞咽障礙[13]，其作為進(jìn)食困難的重要類型，對病人進(jìn)食、營養(yǎng)狀況和預(yù)后等方面具有重要影響。腦卒中后至少有50%的病人會發(fā)生吞咽障礙[14?15]，這主要是因為病人神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致吞咽器官結(jié)構(gòu)和（或）功能異常[16]。病人發(fā)生吞咽障礙時，常會表現(xiàn)出進(jìn)食習(xí)慣改變、不能進(jìn)食某些食物、水或食物從口或鼻腔中流出、食物粘在口腔或喉部、將食物長時間停留在口腔內(nèi)不吞咽、進(jìn)食或喝水時出現(xiàn)嗆咳、需要額外液體將食物濕化或幫助吞咽等，嚴(yán)重影響進(jìn)食[16]。

1.3 精力不足 急性期腦卒中病人由于精力不足而減慢進(jìn)食速度，在有飽腹感前終止進(jìn)食，導(dǎo)致進(jìn)食量減少[5,10]。睡眠障礙、疲勞和抑郁等均會導(dǎo)致病人精力不足。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人睡眠障礙發(fā)生率高于普通人群[17]，6.0%～49.5%的腦卒中病人日間過度嗜睡[18]，失眠發(fā)生率為20%～56%[19]，且常發(fā)生在急性期。腦卒中后常發(fā)生疲勞癥狀。一項納入3 491 例病人的系統(tǒng)評價判斷卒中后疲勞（PSF）發(fā)生率約為50%[20]。PSF 的特點是疲倦、身體和精神感覺缺乏能量[21]，通常不能通過休息改善，因而會對進(jìn)食產(chǎn)生持續(xù)影響。卒中后抑郁（PSD）亦是腦卒中后常見癥狀。Hackett等[22]納入61 項研究、樣本量總計25 488 例病人的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：在腦卒中后5 年內(nèi)的任意時間點，PSD的患病率基本穩(wěn)定在31%。PSD 不僅本身會致使病人興趣降低、精力不足，同時還會加重睡眠障礙和PSF，進(jìn)一步影響病人進(jìn)食[23]。

1.4 食欲下降 急性期腦卒中病人食欲下降，進(jìn)食量較發(fā)病前減少，原因可能是：①病人神經(jīng)功能損傷影響味覺和嗅覺；②約30%的腦卒中病人會發(fā)生失語癥，影響進(jìn)食要求的表達(dá)；③腦卒中后疼痛發(fā)生率為10.0%～45.8%，包括中樞性疼痛、傷害性疼痛（肌肉骨骼疼痛、肩痛和痙攣相關(guān)性疼痛）和頭痛，病人可能因疼痛食欲下降；④飲食調(diào)整時如果沒有積極征求病人或照顧者意見，可能導(dǎo)致食物對病人的吸引力降低；⑤口腔護(hù)理不到位，病人口腔狀態(tài)差，也會影響食欲。

2 進(jìn)食困難評估工具

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究分析，腦卒中后進(jìn)食困難的評估工具不多[5,10,24?26]，目前應(yīng)用最多的是以下兩種評估工具，均適用于急性期病人。

2.1 進(jìn)食障礙評估量表(Eating Disability Assessment Scale，EDAS) 進(jìn)食障礙評估量表是由McLaren 等[27]總結(jié)腦卒中、衰老對進(jìn)食和營養(yǎng)狀況的影響以及腦卒中后殘疾評估方法研制，包括8 個條目，每個條目對應(yīng)1 項功能/能力，具體如下：選擇食物/表達(dá)食物偏好（交流）、繼續(xù)進(jìn)食（注意力）、看見/感知食物（視覺/知覺）、排斥食物/水（合唇）、口腔中食物的影響（咀嚼）、窒息/反流（吞咽）、在進(jìn)食時保持直立姿勢（姿勢）和切割食物放入餐具再送入口中（手臂運(yùn)動）。每個條目依據(jù)病情嚴(yán)重程度、相應(yīng)功能的損傷程度和完成的依賴程度評以0 分、1 分、2 分和3 分，部分條目最高分為2分，情況越差得分越高，如0 分表示沒有損傷、殘疾，獨立完成；3 分表示嚴(yán)重的損傷、殘疾，依賴完成。最終得分是每個條目的最高分之和，總分≤16 分。測得各條目重測信度>0.85，評定者間信度>0.65，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，量表總分與Barthel 指數(shù)得分呈顯著負(fù)相關(guān)。該量表研究的對象是腦卒中后8～10 d 的住院病人，故適合急性期腦卒中病人使用，同時，此量表只針對需要協(xié)助進(jìn)食的病人，無法有效評估不需要協(xié)助進(jìn)食的病人。

2.2 微型進(jìn)食觀察表(Minimal Eating Observation Form，MEOF?Ⅱ) MEOF?Ⅱ是應(yīng)用廣泛的腦卒中后進(jìn)食困難評估工具，包括攝入、吞咽和精力/食欲3 個維度，共9 個條目[28]。該量表為他評量表，題目采用二分制評分法，0 分表示正常，1 分表示有困難，各條目分?jǐn)?shù)之和為總分，總分≤9 分，分?jǐn)?shù)越高表示情況越嚴(yán)重。該量表于2016 年由Wang 等[29]漢化，中文版MEOF?Ⅱ（Ch?MEOF?II）具有良好的信效度，其重測信 度 系 數(shù) 為0.959，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865，評 定者間一致性為0.786；內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為1.00，Ch?MEOF?Ⅱ總分與改良Barthel 指數(shù)評定表（MBI）“進(jìn)食”條目得分的相關(guān)系數(shù)為0.755。近年來，國內(nèi)研究進(jìn)行腦卒中后進(jìn)食困難的研究多采用此工具，該工具對于無論是否需要協(xié)助進(jìn)食的急性期腦卒中病人均適用。

3 攝食困難對策

攝食困難的主要原因是：難以保持適宜的進(jìn)食坐姿、難以獲取餐具里的食物和不易將食物放入口中等[10,12,30]，因此，想要解決攝食困難，主要需改善病人的坐位平衡和上肢運(yùn)動能力。從這一角度而言，攝食困難的解決措施也可以理解為早期康復(fù)措施，同時還需要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食輔助、器具[31]，如方便使用的個性化支架和餐具等、護(hù)士或照顧者一定的幫助。急性期腦卒中病人的坐位平衡掌控能力和上肢運(yùn)動能力受損源于神經(jīng)、肌肉等多方面原因，具體改善措施包括經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、水中平衡訓(xùn)練、磁療法、虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）、沖擊波療法、雙側(cè)訓(xùn)練和肌電生物反饋療法等，此外，還有改善坐位平衡、運(yùn)動想象療法、鏡像視覺反饋療法、改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法等，其所需物資易獲得、操作相對簡便，易于在臨床推廣。

3.1 改善坐位平衡 急性期腦卒中病人由于肌張力異常、肢體痙攣、疼痛和偏癱等原因常存在平衡功能異常，難以保持適宜的進(jìn)食坐姿，易導(dǎo)致進(jìn)食困難。進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)钠胶饽芰τ?xùn)練無法從根本上完全解決病人肌張力異常、偏癱等問題，但對改善進(jìn)食坐姿大有裨益；同時，進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)钠胶饽芰τ?xùn)練也有利于改善腦卒中后長期臥床不活動病人的神經(jīng)肌肉功能，促進(jìn)病人平衡功能恢復(fù)[32]。①常規(guī)的平衡能力訓(xùn)練方法包括軀干控制、翻身轉(zhuǎn)移、起站訓(xùn)練和站立訓(xùn)練等，鄭雪梅等[33]在此基礎(chǔ)上提出改良康復(fù)治療方法，研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的對照組相比，試驗組從無坐位平衡到坐位平衡1 級、從坐位平衡1 級到2 級的時間均更少。Viswaja 等[34]研究發(fā)現(xiàn)：Swiss 球訓(xùn)練可以有效改善急性期腦卒中病人坐位平衡能力，并且和傳統(tǒng)軀干訓(xùn)練療效相當(dāng)。②Filipa 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，人體平衡的維持主要依靠骨骼肌不斷收縮、運(yùn)動，尤其是附著于脊柱、骨盆等骨骼上的核心肌群，加強(qiáng)急性期腦卒中病人核心肌群治療訓(xùn)練有利于改善病人坐位平衡功能[36?37]，其訓(xùn)練方法有橋接訓(xùn)練（在雙腳支撐的情況下抬起骨盆）、分段旋轉(zhuǎn)（使膝蓋向左右兩側(cè)盡可能緩慢地旋轉(zhuǎn)）、平板支撐（保持俯臥撐姿勢，使體重分擔(dān)在前臂、肘部和腳趾）、腰腹側(cè)拉和骨盆運(yùn)動等。該訓(xùn)練方法簡單易學(xué)，病人在病床上即可完成。③我國中醫(yī)學(xué)針灸、推拿按摩有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，在改善急性期腦卒中病人平衡功能方面亦有裨益。徐穎等[38]對試驗組和對照組采取不同的針刺療法，空白組僅接受基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示：試驗組和對照組病人平衡功能改善程度均優(yōu)于空白組。范江華等[39]進(jìn)行一項包括16項隨機(jī)對照試驗，共涉及1 098 例病人的Meta 分析，結(jié)果顯示：推拿能明顯緩解腦卒中后肢體痙攣癥狀，改善病人運(yùn)動、平衡能力。但需要注意，針灸、推拿的操作手法、實施力度和作用部位等都有諸多考究，如果不能正確操作，可能效果不佳。④急性期腦卒中病人平衡功能不僅與軀干四肢有關(guān)，還與頸部姿勢存在聯(lián)系，改善頸部姿勢同樣利于恢復(fù)病人平衡功能[40?41]。鄧紅瓊等[42]對治療組采取頸部康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容包括頸部正確位置擺放、急性期房間布置、患側(cè)空間忽略的病人進(jìn)行交叉促進(jìn)訓(xùn)練、頭頸部運(yùn)動方法和坐位頸部直立姿勢訓(xùn)練等，其操作簡便但療效顯著。

3.2 運(yùn)動想象療法（motor imagery,MI） 自20 世紀(jì)90 年代開始[43]，MI 便逐漸應(yīng)用于腦卒中病人的功能康復(fù)，研究對象多處于亞急性期或慢性期，近年來逐漸運(yùn)用于急性期病人的上肢功能康復(fù)并取得了較好效果[44?46]。MI 包括動覺運(yùn)動想象(kinesthetic imagery，KI)和視覺運(yùn)動想象(visual imagery，VI)2 種[47]，其中，KI 又稱內(nèi)在運(yùn)動想象，指病人以第一人稱視角想象自我正在完成某些肢體動作；VI 又稱外在運(yùn)動想象，指病人以第三人稱視角想象自己觀察另一個人正在完成某些肢體動作。KI 和VI 都是病人腦海中的一種想象，并沒有真實發(fā)生。MI 是一種心理訓(xùn)練方法，具體神經(jīng)作用機(jī)制尚不明確，可以大致理解為機(jī)體感官未受到外界真實刺激，但從內(nèi)部誘發(fā)運(yùn)動感覺產(chǎn)生時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)依舊能產(chǎn)生類似的神經(jīng)生理反應(yīng)，從而改善機(jī)體運(yùn)動控制能力[48]。MI 不需要特殊的場地或器材，也沒有統(tǒng)一、明確的治療方案，但一般包括3 個階段：①運(yùn)動想象前，通過觀看視頻或研究者口訴方式向病人講解運(yùn)動想象的動作技巧和注意要點，可以播放音樂讓病人身心放松；②運(yùn)動想象實施階段，病人跟隨語音指導(dǎo)一步步完成想象動作，如手指、手腕和肘部等上肢各關(guān)節(jié)的活動以及取拿水杯、移動物品等日?；顒雍陀螒?；③運(yùn)動想象后，囑病人將注意力集中于上肢，用語言描述剛才想象的動作，然后適當(dāng)放松休息。一般整個過程需要30～60 min，每天1 次，每周2～5 d，共持續(xù)4～12 周[45,47,49?51]。需 要 注 意 的 是，為 保 證MI 的 有 效性，治療前應(yīng)通過量表，如動覺?視覺想象問卷（Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ）、運(yùn)動想象問卷（Motor Imagery Questionnaire,MIQ）等評估手段篩選出運(yùn)動想象功能障礙的病人[44,52]。

3.3 鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback therapy） 鏡像視覺反饋療法又稱鏡像療法（mirror therapy，MT），其原理是將平面鏡置于健側(cè)和患側(cè)肢體之間，囑病人活動健側(cè)肢體，利用平面鏡成像原理，用健側(cè)活動的畫面替換患側(cè)，病人通過觀察鏡像中“患側(cè)”的活動形成視覺反饋，興奮大腦皮質(zhì)感覺?運(yùn)動區(qū)域，誘發(fā)患側(cè)真正的活動，從而改善患側(cè)運(yùn)動能力[53?54]。MT 在臨床應(yīng)用廣泛，在改善腦卒中后上肢運(yùn)動障礙方面療效顯著[53]，且操作簡便、所需物資少，只需要一面規(guī)格、形狀適宜的平面鏡即可完成，加拿大腦卒中最佳實踐建議以A 級證據(jù)推薦[55]。Kim 等[56]對MT 組和常規(guī)治療組進(jìn)行每次30 min，每周5 次，共4周的干預(yù)，評估病人干預(yù)前后Fugl?Meyer 評分和日常生活能力，結(jié)果顯示：MT 組的上肢功能和日常生活能力顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。Lim 等[57]以改良Barthel 指數(shù)為評價指標(biāo)進(jìn)行類似研究，結(jié)果同樣顯示：MT 能有效改善病人上肢功能和日常生活能力。也有研究并沒有得到此療法的積極作用，這可能與試驗樣本量較少、研究設(shè)計欠佳和混雜因素干擾等有關(guān)[58]。目前，MT 的研究對象囊括腦卒中各個階段病人，但多為亞急性期或慢性期，近年來有學(xué)者將之運(yùn)用于急性期病人，也得到良好效果。另外，研究顯示：MT 聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練方法，如傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法、電刺激治療等，改善患肢運(yùn)動能力的效果可能更好[59]。

3.4 改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法(modified constraint induced movement therapy,mCIMT) mCIMT 是一種簡單實用的急性期腦卒中后上肢功能康復(fù)療法[60?62]，可以有效提高病人日常生活能力；該方法是2016 年美國心臟協(xié)會/美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會成人腦卒中康復(fù)指南[31]推薦的2種上肢運(yùn)動康復(fù)療法之一強(qiáng)制性運(yùn)動療法（constraint?induced movement therapy,CIMT）的改良版本，與CIMT 相比，其在訓(xùn)練時間、訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練項目上進(jìn)一步改善，適用人群拓寬，病人訓(xùn)練依從性增強(qiáng)，康復(fù)效果優(yōu)化。mCIMT 的干預(yù)方案與CIMT 基本相同，分為2 個部分[63]：指導(dǎo)患側(cè)上肢進(jìn)行分解為諸多步驟的高密集度塑形動作；使用夾板和吊帶等工具約束健側(cè)上肢，強(qiáng)迫病人僅使用患側(cè)上肢完成日常生活訓(xùn)練項目。塑形動作一般從美國阿拉巴馬大學(xué)強(qiáng)制治療實驗室推薦的塑形動作中根據(jù)病人上肢功能缺損情況選取3～5 個[64]，如書寫、扔球、玩紙牌、中國象棋、普渡釘板、多米諾骨牌和明尼蘇達(dá)操縱速度測試等。日常生活訓(xùn)練項目并沒有明確限定，可以依據(jù)病人需要的日常生活動作確定[65]，如翻書、拿取物品、打結(jié)并解開結(jié)和傾倒液體等。mCIMT 的訓(xùn)練時間、頻率和強(qiáng)度尚無統(tǒng)一、明確的要求，多數(shù)學(xué)者采用的訓(xùn)練方式是每天限制健側(cè)肢體≤6 h，訓(xùn)練1～2 h，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)2～4 周；也有研究者仍然采用傳統(tǒng)的CIMT 標(biāo)準(zhǔn)，要求病人健側(cè)肢體約束時間為清醒時間的90%；訓(xùn)練強(qiáng)度視病人功能缺損和恢復(fù)情況而定，稍高于病人目前的運(yùn)動能力即可，初期過度活動患側(cè)肢體可能加重神經(jīng)功能損害，后期可適當(dāng)增加難度，采取的方式如增加訓(xùn)練時間、增加限定時間內(nèi)的訓(xùn)練量和減少治療者或照顧者的幫助次數(shù)等[66?68]。

4 小結(jié)與展望

國外關(guān)于急性期腦卒中后進(jìn)食困難的研究起步較早，自20 世紀(jì)80 年代開始，瑞典、美國和英國等先后開展相關(guān)研究，而我國研究約進(jìn)入21 世紀(jì)后逐漸展開，相關(guān)研究較少，主要研究成果來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部蔣紅教授團(tuán)隊。但從整體來看，目前我國關(guān)于如何解決進(jìn)食困難的研究還不足，本研究僅針對急性期攝食困難這一類型提出一些解決辦法，最終效果如何還需要更多研究加以驗證，另外針對其他類型、其他時期的解決對策還需要更多研究。