趙 敏 張晶晶 李 蕾 王文娜

(山西中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山西 太原 030024)

卒中是由于出血或栓塞引起的大腦血供中斷，血流量和氧氣供應(yīng)不足導(dǎo)致的各種癥狀。研究表明，全球每年卒中人數(shù)約1 500萬左右[1]，其并發(fā)癥多種多樣，尿失禁是其常見并發(fā)癥之一[2]。尿失禁患病率37%～80%[1]，長期尿失禁不僅增加泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)，還會使患者的正常社會交往受到影響，同時(shí)加重生活負(fù)擔(dān)[3]。引起卒中后尿失禁的因素復(fù)雜多樣且不可預(yù)測，給其治療帶來了極大困難。茲從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)兩方面對卒中后尿失禁的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

1.1 盆底肌訓(xùn)練行為療法 正常人在排尿充盈階段或腹部壓力增加時(shí)，盆底肌肌張力也逐漸增加，從而使尿道括約肌收縮，逼尿肌松弛，以此來保持排尿節(jié)制[4]。盆底肌訓(xùn)練法是鍛煉患者主動收縮盆底提肛肌，間接收縮尿道括約肌，從而保持排尿節(jié)制。臨床上幾乎沒有單純盆底肌訓(xùn)練的研究報(bào)道，大多與其他療法聯(lián)合施治。劉敏娟等[5]比較口服中成藥和針刺、艾灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對卒中后尿失禁的治療效果，結(jié)果顯示針刺、艾灸聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練療法的治愈率和有效率遠(yuǎn)大于口服中成藥，但該研究并不是單純的盆底肌訓(xùn)練法治療，因此不能確定盆底肌訓(xùn)練的客觀有效性。Arkan等[6]研究盆底肌訓(xùn)練對卒中后尿失禁患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示患者尿失禁頻率降低，尿墊試驗(yàn)測定的尿量減少約57%，患者自我效能和生活質(zhì)量提高，證明盆底肌訓(xùn)練對此類疾病治療有重要意義。邢甲進(jìn)等[7]研究比較盆底肌訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電針治療卒中后尿失禁的效果，結(jié)果顯示二者均有效，并且尿流動力學(xué)指標(biāo)均明顯提高，但聯(lián)合療法各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練，表明盆底肌訓(xùn)練對卒中后尿失禁的療效確定，但聯(lián)合電針治療可提高療效。研究證明，盆底肌訓(xùn)練有一定臨床療效，且簡便易行，患者承受的痛苦小，治療成本低，易被大眾接受，與其他療法結(jié)合可進(jìn)一步提高療效。

1.2 電刺激 電刺激是通過電刺激直接或間接作用于神經(jīng)肌肉，改善其舒縮功能，從而有效減緩尿失禁癥狀。常用的電刺激治療有骶神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)、陰道電刺激、經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激和聯(lián)合電刺激等[8]。國外學(xué)者對接受盆底生物反饋治療和電刺激治療的女性尿失禁患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者尿窘迫癥狀明顯改善，尿路癥狀困擾明顯減輕，通過治療前后尿窘迫指數(shù)的變化證實(shí)了患者在電刺激治療前后泌尿癥狀的改善[9]。Wang Siyou等[10]通過研究測量會陰超聲盆底肌肉運(yùn)動、陰道壓和盆底肌肉肌電圖表明，陰部神經(jīng)電刺激可準(zhǔn)確收縮盆底肌肉，針刺部位離陰部神經(jīng)較近時(shí)，盆底肌肉收縮效果最好，治療效果更明顯，并且比較了不同熟練度的醫(yī)生對療效的影響發(fā)現(xiàn)，熟練度高的醫(yī)生可將器械準(zhǔn)確靠近陰部神經(jīng)，因此相應(yīng)患者的療效更明顯。Wang Siyou等[11]還研究比較陰部神經(jīng)電刺激和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的療效，發(fā)現(xiàn)二者均有療效，但陰部神經(jīng)電刺激效果較陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)更顯著，其原因是陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)通過刺激陰道壁間接刺激陰部神經(jīng)，而神經(jīng)電刺激通過針灸針尖端直接刺激陰部神經(jīng)更具準(zhǔn)確性[12]。蔣奇慧等[13]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，生物反饋電刺激可顯著改善患者膀胱殘余尿量、泌尿癥狀和下尿路癥狀，但有67.5%患者出現(xiàn)了異常反應(yīng)，其中30%的患者對操作有不適感，37.5%的患者對電極片過敏，出現(xiàn)皮疹和灼痛感。以上研究均表明，神經(jīng)電刺激或神經(jīng)調(diào)節(jié)對卒中后尿失禁有積極的治療作用，但其長期療效還需進(jìn)一步臨床研究，另外還需進(jìn)一步探究如何改進(jìn)現(xiàn)代儀器及操作手法以提高患者的耐受性，以及培養(yǎng)更具專業(yè)手法的醫(yī)生以提高刺激部位的準(zhǔn)確性。

1.3 藥物療法 治療尿失禁的藥物有抗膽堿能類、腎上腺受體激動類及離子通道類等。其中抗膽堿能藥物可抑制膽堿能神經(jīng)，從而削弱膀胱逼尿肌張力，使收縮幅度下降，進(jìn)而緩解尿失禁，是目前臨床治療尿失禁的一線藥物，如奧昔布寧、達(dá)非那新等。研究表明抗膽堿能藥物可有效改善尿失禁癥狀，同時(shí)也會帶來一些不良反應(yīng)，其中最常見的有口干、便秘等，因而其依從性持續(xù)性低，其中索利那新及托特羅定與膀胱親和力高，口干副作用小[14]。此外，一些療效較好的新藥也在不斷地被研發(fā)，如onabotulinumtoxinA，與其他藥物比較，onabotulinumtoxinA能更大幅度降低尿失禁患者的排尿頻率，但此研究并未對患者隨訪，無法確定其長期療效及并發(fā)癥發(fā)生率[15]。綜上所述，藥物治療雖有效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，部分患者可能因耐受性差無法長期堅(jiān)持。

1.4 手術(shù)療法 通常在保守治療無效時(shí)采用手術(shù)療法，其中逼尿肌過度活動和低順應(yīng)性膀胱通常采用A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)和自體膀胱擴(kuò)大術(shù)，尿道括約肌功能不全常采用填充劑注射術(shù)、尿道吊帶術(shù)及人工尿道括約肌植入術(shù)[16]。王宇等[17]通過對照試驗(yàn)證明A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)有顯著療效。徐其濤等[18]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)有增加尿潴留和尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)有炎癥性腸病、短腸綜合征等諸多禁忌證，其中腎功能損害是其潛在禁忌證，術(shù)后可能發(fā)生代謝疾病、尿路結(jié)石和膀胱穿孔等并發(fā)癥[19]。鄭宏等[20]研究3種中段尿道吊帶術(shù)對尿失禁療效及安全性，結(jié)果顯示該術(shù)式有顯著療效，但存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如恥骨后血腫、膀胱損傷及排尿障礙等。綜上可見，手術(shù)療法治療尿失禁后并發(fā)癥多而復(fù)雜，患者術(shù)后生活質(zhì)量無法保證，選擇手術(shù)療法時(shí)必須在充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及了解潛在并發(fā)癥后，綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。

1.5 其他療法 Yang Bicheng等[21]通過大鼠模型模擬應(yīng)力性尿失禁實(shí)驗(yàn)，證明低強(qiáng)度脈沖超聲可激活衛(wèi)星細(xì)胞肌分化，誘導(dǎo)橫紋肌再生，促進(jìn)恢復(fù)尿道括約肌和會陰部橫紋肌活性，促進(jìn)恢復(fù)泄漏點(diǎn)壓力和膀胱容量。劉習(xí)方等[22]對15例患者下腹部膀胱區(qū)行超聲波治療后發(fā)現(xiàn)，患者各項(xiàng)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，其中平均每日排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)和平均殘余尿量均減少，平均每次排尿量增加，但治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與小樣本研究有關(guān)?？梢?，雖然通過動物實(shí)驗(yàn)證明了超聲對于激活肌肉活性的客觀有效性，但缺乏大樣本研究證明其對于中樞損傷后的神經(jīng)源性尿失禁的有效性，因此還應(yīng)繼續(xù)探索其對卒中后尿失禁是否有特異性，并積極探索新型的更有效的方法提高神經(jīng)活性。熊杏秀等[23]應(yīng)用激光磁場理療儀治療卒中后尿失禁取得了顯著療效，此療法是區(qū)別于電刺激的一種功能性磁刺激，通過高強(qiáng)度磁場穿透皮膚和組織，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞去極化，進(jìn)而刺激神經(jīng)纖維使其興奮，此療法無疼痛感，安全可靠，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿失禁病位在膀胱，與腎密切相關(guān)，膀胱上通于腎，其正常排尿功能有賴于腎的氣化與固攝。《醫(yī)學(xué)摘粹》云“腎司二便之門戶，腎虛有寒，關(guān)門不固，是以遺溺”，說明尿失禁以膀胱失約、氣化功能失調(diào)為標(biāo)，以腎氣不足、閉藏失職為本。卒中病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以風(fēng)火痰瘀為標(biāo)，以肝腎虧虛為本，卒中并發(fā)尿失禁時(shí)，當(dāng)以肝腎虧虛為本，肝腎不足則膀胱氣化失司發(fā)為尿失禁，以溫補(bǔ)肝腎、固澀止遺為治療原則。臨床上單純中藥療法的研究報(bào)道并不多見，大多聯(lián)合其他療法。黃國林[24]研究發(fā)現(xiàn)，益腎活血方(藥物組成：龜版30 g，桑螵蛸15 g，益智15 g，炙黃芪60 g，人參10 g，熟地黃30 g，五味子12 g，金櫻子10 g，升麻10 g，肉桂6 g)配合西藥治療卒中后尿失禁，療效顯著提高。張義等[25]應(yīng)用金芪飲(藥物組成：覆盆子10 g，山茱萸15 g，金櫻子15 g，淫羊藿15 g，益智10 g，黃芪60 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，升麻12 g)聯(lián)合西藥(阿米替林、胞磷膽堿鈉)治療卒中后尿失禁38例，并與單純西藥治療38例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后中醫(yī)證候評分、膀胱殘余尿量、儲尿期膀胱壓力、白天排尿頻率及夜間排尿頻率改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。以上研究均聯(lián)合其他療法，因此無法判定其有效性中中藥占比，但可肯定的是中藥治療可提高卒中后尿失禁的療效，綜合其藥物組成不外補(bǔ)腎、溫陽、固澀類中藥，今后組方時(shí)可從這3個(gè)方面入手。卒中后尿失禁還與其他臟腑有關(guān)， “肺脾氣虛，不能約束水道而病不禁”,脾主運(yùn)化水谷津液，輸布精微，肺主一身之氣，為水之上源，通調(diào)水道，將津液下輸膀胱，膀胱氣化而水自行；心主神明，為五臟六腑之大主，膀胱失心神主宰而失禁，因此卒中后尿失禁的病機(jī)不應(yīng)拘泥于肝腎虧虛，還應(yīng)在治本加固澀的基礎(chǔ)上補(bǔ)其脾氣，順其肺氣，養(yǎng)其心神。

2.2 針灸療法

2.2.1 體針 體針是用毫針在人體十四經(jīng)絡(luò)上的腧穴進(jìn)行針刺的方法，治療卒中后尿失禁常選膀胱經(jīng)、脾經(jīng)及任脈在腰骶部及腹部的腧穴，特定穴中俞穴和募穴的使用頻率也較高[26]。王波[27]比較留置導(dǎo)尿管與針刺百會、關(guān)元治療卒中后尿失禁的結(jié)果，治療后針刺組總有效率、治愈率均優(yōu)于留置導(dǎo)尿管組，表明針刺治療卒中后尿失禁有效。但臨床上運(yùn)用單純體針療法治療卒中后尿失禁較少，大多聯(lián)合其他療法以增強(qiáng)療效。朱小燕等[28]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)比較單純針刺與針刺聯(lián)合艾灸治療卒中后尿失禁的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合艾灸的療效更突出，可見單純體針雖有療效，但聯(lián)合其他療法效果更顯著。

2.2.2 微針 微針包括耳針、鼻針、眼針、腕踝針和腹針等。排尿中樞在大腦皮層，耳穴的皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮功能，促使人體排尿功能得以控制，臨床上通常用耳穴貼壓法代替針刺以減輕痛苦。李俊緯等[29]對卒中后尿失禁患者行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組予提肛運(yùn)動，治療組予耳穴按摩和貼壓綜合治療，結(jié)果：治療組總有效率(82.0%)優(yōu)于對照組(62.0%)，表明耳穴綜合治療療效優(yōu)于提肛運(yùn)動。黃春元[30]通過針刺眼部下焦區(qū)、肝區(qū)及腎區(qū)配合雷火灸腎俞、八髎、命門、百會、長強(qiáng)、關(guān)元、氣海治療卒中后尿失禁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二法配合可有效恢復(fù)膀胱最大容量。王紅軍[31]運(yùn)用腕踝針聯(lián)合電針治療卒中后尿失禁也取得了較好療效，但并未通過隨機(jī)對照試驗(yàn)對比突出腕踝針的療效，因此該法中腕踝針的療效具有不確定性。

2.2.3 頭針 膀胱排尿及控尿功能主要依賴中樞神經(jīng)的控制，排尿的高級中樞在大腦皮層旁中央小葉。頭針足運(yùn)感區(qū)和頂旁一線為旁中央小葉的投射區(qū)，其中足運(yùn)感區(qū)為頭部前后正中線的中點(diǎn)旁開左右各1 cm，向后引平行于正中線的3 cm長的直線，頂旁一線為督脈旁1.5寸，從通天穴向后引出的長1.5寸的線，因此針刺此二區(qū)可激發(fā)高級中樞對排尿的調(diào)節(jié)作用，臨床上使用頻率也較高。王存志等[32]針刺健側(cè)足運(yùn)感區(qū)及運(yùn)動區(qū)上1/5、中2/5配合體針治療卒中后尿失禁，效果顯著優(yōu)于口服西藥鹽酸奧昔布寧緩釋片。黃俏敏等[33]針刺左右頂旁一線加前頂、百會、后頂穴治療卒中后尿失禁,發(fā)現(xiàn)頭針對該病短期療效明顯，對反復(fù)發(fā)作的患者尤為適宜。綜上可見，頭針腧穴定位在頭皮，與中樞在體表的投影重合，因此對卒中后尿失禁等腦源性疾病有特異性，應(yīng)大力推廣。

2.2.4 電針 電針是將針灸針刺激與電刺激相結(jié)合來治療疾病的方法，一般用毫針刺入腧穴并待其得氣后，在針柄通以電流刺激，達(dá)到加強(qiáng)針感使“氣至病所”的作用。余嬌鳳等[34]比較口服金匱腎氣丸和電針?biāo)纳衤斀Y(jié)合溫針灸治療卒中后尿失禁的療效，結(jié)果顯示電針結(jié)合溫針灸療效優(yōu)于口服金匱腎氣丸。王廣武等[35]電針頭部腧穴百會、四神聰及腰骶部腧穴腎俞、會陽治療卒中后尿失禁，結(jié)果顯示電針療效顯著高于靜脈滴注擴(kuò)張血管藥物。宋豐軍等[36]應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究電針與留置管導(dǎo)尿治療卒中后尿失禁的療效，結(jié)果電針組患者膀胱容量增加，尿失禁癥狀明顯緩解，療效優(yōu)于留置管導(dǎo)尿治療，但部分電針組患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中33%的患者出現(xiàn)皮下出血，12.5%的患者感到下腹部脹痛，熱敷后緩解。綜上可見，電針療法治療卒中后尿失禁，可能會導(dǎo)致皮下出血、電針局部疼痛等不良反應(yīng)，需提高醫(yī)者針刺手法的熟練度及對刺激量的把握程度。

2.2.5 灸法 我國自古就有灸法治療尿失禁的記載，“小便失禁，陰陵泉、氣海，并宜灸”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后尿失禁的病機(jī)為肝腎虧虛，膀胱氣化失司，因此可運(yùn)用灸法取其溫陽作用，溫補(bǔ)肝腎以治本。臨床上單純灸法的報(bào)道較少，灸法聯(lián)合其他療法和隔物灸的報(bào)道較多。蓋淑文等[37]將艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療卒中后尿失禁與西醫(yī)常規(guī)治療比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合穴位貼敷較西醫(yī)常規(guī)治療更加有效地降低患者24 h排尿次數(shù)。劉蘭群等[38]在西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用隔鹽隔姜灸治療卒中后尿失禁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者尿失禁癥狀改善明顯。溫雅麗等[39]在針刺配合西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用隔姜隔鹽灸神闕穴治療卒中后尿失禁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者尿失禁癥狀明顯改善。

2.2.6 穴位埋線和穴位注射 穴位埋線是將可吸收線(常用羊腸線)植入皮下腧穴區(qū)域內(nèi)，對腧穴產(chǎn)生持續(xù)性的刺激，使其作用輸注于相關(guān)的經(jīng)絡(luò)臟腑，以達(dá)到治療疾病的目的。穴位注射又被叫做“水針”，是將藥物注入皮下腧穴區(qū)域內(nèi)，使其藥性與經(jīng)絡(luò)腧穴作用相結(jié)合來達(dá)到治療疾病的目的。辛善棟等[40]比較單純針刺和針刺、電針配合穴位注射治療卒中后尿失禁的不同療效，結(jié)果顯示針刺、電針配合穴位注射治療愈顯率(60%)、總有效率(85%)均高于對照組[愈顯率(35%)、總有效率(65%)]，表明針刺、電針配合穴位注射治療療效優(yōu)于單純針刺治療。

2.3 其他 陳光等[41]應(yīng)用醒腦開竅針法(取穴內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、百會、極泉)配合芒針療法(取穴關(guān)元、氣海、秩邊透水道)治療卒中后尿失禁39例，并與單純醒腦開竅針法治療38例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率92.31%，對照組總有效率78.95%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明醒腦開竅針法配合芒針針法療效優(yōu)于單純醒腦開竅針法。醒腦開竅針法在治療中重視針刺手法量學(xué)，針刺達(dá)到一定刺激量激發(fā)療效。芒針源于九針中的長針，長度為5～8寸，可擴(kuò)大針刺治療疾病范圍，使氣至病所，此二法彌補(bǔ)了其他針法治療范圍及效果有局限性的不足。

3 結(jié) 語

綜上可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種療法均有一定效果，其中行為療法無創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)成本小，安全性高，患者接受程度較高，但單純使用該法療效有限，臨床上多作為輔助療法增強(qiáng)其他療法的療效，且該法對患者的理解力、配合力及執(zhí)行力要求較高，有一定局限性；生物反饋電刺激雖無創(chuàng)傷性，但需患者意識清醒且有良好的順應(yīng)性，另外由于部分患者對電極片過敏而使其普遍適用性降低；藥物療法短期療效較突出，是治療尿失禁最快速簡便的方法，但藥物并無根本性治療作用，其主要作用是通過緩解癥狀來改善患者生活質(zhì)量，因此需長期服藥來維持療效，且有各種副作用；手術(shù)療法的創(chuàng)傷性較大，感染風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，患者需承受更大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，且手術(shù)療法有一定的禁忌證和適應(yīng)證，增加了手術(shù)療法的臨床局限性。中醫(yī)治療主要包括中藥療法和針灸療法，中藥療法多以溫補(bǔ)腎陽、收斂固澀為主，但單純中藥療法有一定局限性，臨床上多聯(lián)合其他療法增強(qiáng)協(xié)同作用。針灸療法較中藥療法在卒中后尿失禁應(yīng)用較廣，且針灸治療不經(jīng)肝腎代謝，副作用小，但針灸取穴繁多復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷性，且受不同針刺手法的差異性影響。從檢索的文獻(xiàn)來看，各種療法的單純運(yùn)用較少，多種療法聯(lián)合運(yùn)用是治療卒中后尿失禁的趨勢，今后應(yīng)進(jìn)一步研究療效穩(wěn)定且安全性高的藥物；研究制訂針灸治療卒中后尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)針灸處方及操作規(guī)范，保證針灸治療的療效穩(wěn)定均一，提高可重復(fù)性；盡可能簡化針灸處方，減輕患者痛苦，提高患者依從性；通過試驗(yàn)研究確定各種療法及聯(lián)合運(yùn)用的最佳有效量，增強(qiáng)協(xié)同作用。