程志鵬 張繼東

(山東電力中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250001)

張繼東，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師，第三、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首批山東省名中醫(yī)藥專家，山東名老中醫(yī)，師從全國著名傷寒專家徐國仟教授及全國著名中醫(yī)、老年病專家陳克忠教授。張教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，治療消化系統(tǒng)疾病療效顯著，尤其在慢性胃炎治療方面，遵古不泥古，博采眾長，精研探索，頗有創(chuàng)見?，F(xiàn)將張教授治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 衷中參西，辨證與辨病相結(jié)合

慢性胃炎是胃病中最常見的一種類型,其發(fā)病率位居各種胃病之首。慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，主要由幽門螺桿菌(Hp)感染引起[1]。根據(jù)病理組織學(xué)改變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類,以慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎最為常見。慢性胃炎多由脾胃素弱、飲食不節(jié)、情志失和等引起，屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘈雜”“噯氣”“吞酸”“痞滿”等范疇[2]。主要臨床表現(xiàn)有胃脘脹滿、隱痛、食欲不振、噯氣、吞酸等。

1.1 辨證論治 張教授認(rèn)為，慢性胃炎可分為脾胃虛寒型、肝氣犯胃型、寒熱錯(cuò)雜型、胃陰不足型、脾胃濕熱型及胃絡(luò)瘀阻型6種證型。臨床以脾胃虛寒、肝氣犯胃、寒熱錯(cuò)雜3型最為常見。臨證時(shí)，各證型之間相互聯(lián)系,既可相互轉(zhuǎn)化，也定兼而有之。張教授針對(duì)以上6種證型擬定了健脾溫胃法、疏肝理氣法、辛開苦降法、酸甘養(yǎng)陰法、清熱化濕法及活血化瘀法。慢性胃炎病機(jī)復(fù)雜、癥狀多變,張教授臨證從不拘于一隅,隨證型變化而靈活加減用藥。

脾胃虛弱是慢性胃炎發(fā)病基礎(chǔ)，故脾胃虛寒型是慢性胃炎的基本證型，主要臨床表現(xiàn)為胃脘部隱痛，喜暖喜按，受涼及飲食寒涼食物后疼痛加重，食后飽脹，納呆食少，便溏肢冷，或有泛吐清水，舌質(zhì)多淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或沉弱。張教授常用黃芪建中湯合四君子湯加減治療。寒盛明顯者酌加肉桂或附子；胃脘脹滿嚴(yán)重者加佛手、炒萊菔子、木香等；大便稀溏者重用炒白術(shù)、茯苓，酌加炒山藥、白扁豆等；若腎陽已虛者多加葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽。肝氣犯胃型常與情緒變化密切相關(guān)，臨床常見素有慢性胃炎的患者因不良的情緒刺激而使病情突然發(fā)作或加重。如沈金鰲《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！盵3]本型主要臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛,疼痛連及脅肋或后背,心煩易怒,口苦燒心,尿黃便干,舌紅，苔黃,脈細(xì)弦。張教授習(xí)用柴胡疏肝散或逍遙散化裁治療。惡心欲吐者加竹茹、清半夏；口苦嘈雜者加黃連、黃芩;脅肋脹痛者加延胡索、川楝子;胃脘灼熱疼痛者加黃連、蒲公英、麥冬;腹痛泄瀉者加防風(fēng)、白芍。寒熱錯(cuò)雜型慢性胃炎常因飲食不節(jié)，貪涼食冷或嗜食辛辣，導(dǎo)致寒熱互結(jié)于胃脘所致。本型特點(diǎn)是寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失常，寒象及熱象均不突出。主要臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿痞悶,口苦口氣臭穢,納差乏力,大便干燥或溏泄,或食冷飲后加重，舌淡紅或黯紅,苔薄黃或黃厚,脈細(xì)或弦。張教授一般用半夏瀉心湯化裁治療。方中以半夏為君藥，辛燥入脾，散結(jié)消痞，降逆和胃；干姜辛熱，溫中散寒，開結(jié)消痞，黃連、黃芩苦降瀉熱和胃，寒熱并用，共為臣藥；復(fù)予人參、甘草、大棗“甘以補(bǔ)之”，益氣和中，使中州斡旋有力，為佐、使之藥。諸藥合用，能夠到達(dá)消痞散結(jié)、辛開苦降的功效[4]，使脾胃得健，升降和調(diào)，胃痛痞滿自愈。

1.2 辨證與辨病相結(jié)合 張教授認(rèn)為，中醫(yī)辨證論治有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性。主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：第一，辨證論治采用的是以表知里，司外揣內(nèi)的方法，清晰程度較之西醫(yī)稍遜不足；第二，對(duì)平素沒有明顯不適癥狀，臨床也無證可辨者，若僅強(qiáng)調(diào)辨證論治，容易造成誤診；第三，若患者氣血盛衰情況或寒熱虛實(shí)變化不明顯，或癥狀描述模糊，主訴不清，或病情輕微，四診提取不到有價(jià)值的信息，單純依靠辨證則難以做到清晰而精準(zhǔn)。這就需要我們一方面必須努力提高辨證水平，加強(qiáng)中醫(yī)辨證的臨床研究，使辨證論治更加準(zhǔn)確、規(guī)范和客觀；另一方面，尚須將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病緊密結(jié)合起來。張教授在慢性胃炎的臨床診療中,尤為重視西醫(yī)對(duì)慢性胃炎的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病與中醫(yī)學(xué)辨證的結(jié)合。張教授認(rèn)為，“辨病與辨證相結(jié)合”既是中西醫(yī)結(jié)合臨床的成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也是對(duì)辨證論治內(nèi)容的豐富和發(fā)展，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的與時(shí)俱進(jìn)[3]。病和證的密切結(jié)合對(duì)慢性胃炎的臨床診療起到了很好的指導(dǎo)作用。張教授常把胃鏡報(bào)告、Hp檢測(cè)結(jié)果等指標(biāo)納入中醫(yī)辨證論治體系中來，作為診療本病必要的參考，顯著提高了辨證的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)了療效。張教授把辨病有效地融入各種中醫(yī)證型中，對(duì)慢性胃炎腸上皮化生和不典型增生較明顯者多用活血化瘀散結(jié)法;對(duì)膽汁反流性食管炎引起胃腸癥狀者多用疏肝理氣降逆法;對(duì)慢性胃炎炎癥發(fā)作期,或黏膜充血水腫、糜爛出血者多用清熱養(yǎng)陰法。張教授認(rèn)為，胃黏膜血流及微循環(huán)障礙是慢性胃炎的主要病理基礎(chǔ)。張教授喜用大劑量丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥,以改善胃黏膜微循環(huán)障礙，消除慢性炎性浸潤，從而促進(jìn)局部病灶恢復(fù)。臨證用藥方面,如遇胃鏡提示存在胃黏膜糜爛、充血或有淺表潰瘍者，張教授常在辨證方中酌加白茅根、蒲公英、荊芥炭、地榆炭、白芷、白及或三七粉等，以促進(jìn)潰瘍面愈合；如胃鏡見胃黏膜蒼白、變薄者,張教授多辨證為氣血虧虛證或脾胃虛寒證,常酌加當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)、黨參等益氣養(yǎng)血之品；對(duì)于胃鏡檢查顯示有腸上皮化生及不典型增生者,張教授習(xí)加用莪術(shù)、半枝蓮、丹參、白花蛇舌草等解毒活血散結(jié)之品；對(duì)于Hp陽性者，張教授常選用重樓、大黃、黃連、黃芩、延胡索、蒲公英、白花蛇舌草等?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、黃連、黃芩對(duì)Hp所致胃炎有良好療效，其作用機(jī)制為增強(qiáng)超氧化物歧化酶(SOD)抗氧化反應(yīng)，升高胃泌素含量，抑制Hp，抑制氧自由基損傷，從而保護(hù)和修復(fù)胃黏膜[5]。

2 調(diào)運(yùn)樞機(jī)，調(diào)氣與治血相結(jié)合

張教授強(qiáng)調(diào)，在慢性胃炎的診治中要注意中焦脾胃樞機(jī)的調(diào)整，并認(rèn)為中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)為慢性胃炎初期的主要病機(jī)。脾胃同居中焦,脾以升為健,胃以降為和,脾胃一升一降，維持消化功能正常運(yùn)行。中焦為氣機(jī)升降之樞紐,升降失職則氣滯,氣滯則運(yùn)化失常,因此治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)運(yùn)樞機(jī),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“動(dòng)”字。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！盵6]慢性胃炎初期常以胃脘部脹滿為主要癥狀。臨床常見脾胃氣機(jī)失和、肝胃氣機(jī)失和及腸胃氣機(jī)失和3型。慢性胃炎初期治療以調(diào)氣為主，以通為補(bǔ)，以化為用，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降失和。張教授常用木香、砂仁、陳皮、枳殼、厚樸等以調(diào)氣；常用炒萊菔子、紫蘇梗、旋覆花等以通補(bǔ)；如兼見中氣下陷則使用升清降濁法，方選補(bǔ)中益氣湯加白芷、佛手、枳殼、大腹皮等；如兼見虛寒氣滯用溫通理氣法，藥選黃芪、桂枝、炙甘草、白芍、生姜、大棗等。張教授在通降胃氣的同時(shí)多配伍辛溫之品開散脾氣,以防止苦降之品阻礙脾氣的升發(fā)。寒溫并用，辛開苦降，則脾升胃降，方使人體氣機(jī)恢復(fù)有序。慢性胃炎發(fā)展到中、后期，邪氣長期留滯經(jīng)絡(luò),漸入血分。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾多次提及久病入絡(luò)的觀點(diǎn),如“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[7]“病久、痛久則入血絡(luò)”等。張教授結(jié)合40余年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為葉天士理論正確。慢性胃炎病久，邪氣入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)道阻塞而成瘀，故活血化瘀當(dāng)屬正治之法。張教授認(rèn)為，活血化瘀法能增加胃黏膜的血流量，改善微循環(huán)障礙，提高局部組織免疫力。張教授臨床應(yīng)用活血化瘀藥靈活多變，不拘一格。常用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血；三七粉、炒延胡索活血止痛；三棱、莪術(shù)破瘀散結(jié)。張教授認(rèn)為，瘀血的形成是日積月累的過程，慢性胃炎久病多虛，而活血化瘀藥多辛溫燥烈,耗氣傷血,使用不慎極易損傷胃氣。因此，張教授應(yīng)用活血化瘀類藥物極為謹(jǐn)慎，主張宜平和不宜峻猛。張教授治療慢性胃炎證屬胃絡(luò)瘀阻者最喜用丹參?！稌r(shí)方歌括》對(duì)丹參這樣描述:“治心胃諸痛,服熱藥不效者宜用?！盵8]張教授認(rèn)為,“一味丹參，功同四物”，丹參性微寒,功效平和不峻烈，既能活血又能養(yǎng)血，頗符合胃喜潤惡燥之性。對(duì)于慢性胃炎日久，血瘀為患，虛實(shí)夾雜的患者特別適合。

3 明辨虛實(shí)，補(bǔ)虛與攻邪相結(jié)合

慢性胃炎病程漫長,證情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。張教授認(rèn)為，慢性胃炎有實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜之證，臨床診治的關(guān)鍵是要明辨虛實(shí)。慢性胃炎早期多實(shí)證,中、后期多虛實(shí)夾雜證及虛證。多以脾胃虛弱為本，多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上因飲食失調(diào),情志不遂,冷暖失宜而發(fā)病[3]。臨證時(shí)一定要仔細(xì)審察有無脾胃虛弱的表現(xiàn)。對(duì)于單純的實(shí)證和急癥，張教授雖尊急則治標(biāo)的古訓(xùn),投以藥物盡快緩解其癥狀,但也不會(huì)忽視本虛這一根本原因,在患者急性癥狀緩解后或在治療標(biāo)證的同時(shí),即著重補(bǔ)益中氣,調(diào)理脾胃以治本。張教授將慢性胃炎脾胃虛證大致分為脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾虛濕阻3類,分別選用四君子湯、理中湯、參苓白術(shù)散加減化裁治療。慢性胃炎后期,以氣虛、陰虛為多見,但二者常兼而有之,因此治氣虛多配伍養(yǎng)陰藥物,治陰虛多配伍益氣之品。臨床單純實(shí)證較少見，慢性胃炎的實(shí)證多屬因虛致實(shí)或虛實(shí)夾雜,常見于疾病的初、中期或復(fù)發(fā)階段，多為食滯與濕阻引起。脾氣不足,運(yùn)化不及,胃脘和降失常,導(dǎo)致食滯內(nèi)停,證見胃脘飽脹不適,飯后尤甚,噯氣,舌紅，苔厚膩，脈滑。張教授治療食滯常用炒枳殼、焦檳榔、炒萊菔子、雞內(nèi)金、炒麥芽等。脾為濕土,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,證見胃脘脹滿,口淡不知味,口黏,舌紅，苔白厚膩，脈滑。治宜宣濕化濁。張教授習(xí)用白豆蔻、炒白術(shù)、蒼術(shù)、白芷等。偏于寒濕者加砂仁；偏于濕熱者加佩蘭；濕阻嘔惡者加藿香、紫蘇梗；痰濕阻滯、胃納極差者常用白芷、草果配伍少量三棱、莪術(shù)。胃脘脹滿嚴(yán)重，久服行氣消食藥未見明顯療效的患者，張教授均會(huì)仔細(xì)審察患者脈象。凡脈象見極細(xì)、極弱或弦大鼓指，缺少和緩之象者，一般屬于真虛假實(shí)證。治療絕不可再用行氣導(dǎo)滯藥攻伐，而應(yīng)用溫補(bǔ)脾胃為主，少佐養(yǎng)血柔肝之品，固護(hù)受損嚴(yán)重的胃氣。張教授精研《傷寒論》，對(duì)書中提出的“以脾胃為本”的學(xué)術(shù)思想及“《傷寒論》的護(hù)胃觀”進(jìn)行過深入的探討，認(rèn)為現(xiàn)代的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣與古代有很大的不同，脾胃的盛衰對(duì)疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸有著重要影響。因此，診療慢性胃炎時(shí)應(yīng)始終以固護(hù)脾胃生機(jī)為要旨，要全面統(tǒng)籌，兼顧四維，用藥不偏不倚，不燥不烈，在治療的任何階段都莫忘保護(hù)胃氣，攻邪不能傷正。

4 妙用運(yùn)氣，司天與察人相結(jié)合

張教授特別重視《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論與其臨床運(yùn)用，在辨治慢性胃炎時(shí)巧妙應(yīng)用運(yùn)氣方，常效如桴鼓。己亥年(2019年)上半年，張教授應(yīng)用己亥年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯頻率頗多，門診不乏見到久治不愈的慢性胃炎患者經(jīng)運(yùn)氣方調(diào)理后癥狀減輕或痊愈。己亥年為土運(yùn)不及之年，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉。天干起運(yùn)，地支起氣。天干為運(yùn)為土，地支為氣為木，氣克運(yùn)是為天刑?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮。飄揚(yáng)而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星。民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉酸瞤，善怒?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸懊癫∥鸽洚?dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹……病本于脾?！睆埥淌谡J(rèn)為，己亥年土本已不足，厥陰風(fēng)木再來克土，使得土變得更加虛弱。按照運(yùn)氣思路辨證，己亥年上半年肝氣犯胃型慢性胃炎會(huì)比以往更多。脾虛為風(fēng)、冷所傷，故臨床癥狀多以胃脘痛、腹瀉、肢體沉重?zé)o力為主，兼有兩脅疼痛，喜太息,噯氣，或胃脘灼熱,口干口苦,反酸嘈雜等癥狀。基于運(yùn)氣理論分析病機(jī)、擬定治則大法，最后要落實(shí)到用藥上[9]。針對(duì)這類患者，張教授選用己亥年運(yùn)氣方白術(shù)厚樸湯加減治療。白術(shù)厚樸湯出自宋·陳無擇《三因極一病證方論》，由白術(shù)、厚樸、藿香、青皮、半夏、肉桂、炮姜、炙甘草等組成，原書載“白術(shù)厚樸湯，治脾虛風(fēng)冷所傷，心腹脹滿疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉瞤動(dòng)，善怒，霍亂吐瀉；或胸脅暴痛，下引小腹，善太息，食少失味”。本方以白術(shù)之甘溫，甘草之甘平以緩肝補(bǔ)脾，取“肝苦急，急食甘以緩”之意；以厚樸、青皮苦溫以瀉脾濕；以半夏辛平，肉桂、藿香、炮姜辛溫助肺金制肝木[10]。本方配伍精妙，理法合宜，張教授用其治療己亥年上半年慢性胃炎證屬肝氣犯胃及脾胃虛寒2型患者，每每效驗(yàn)如神。五運(yùn)六氣學(xué)說是古人經(jīng)過長期觀察并通過大量醫(yī)療實(shí)踐所驗(yàn)證的理論，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，其以陰陽五行學(xué)說為理論框架，以“天人合一”的整體觀為指導(dǎo)思想，以干支系統(tǒng)為演繹工具，對(duì)天象、氣象等周期性變化對(duì)人體疾病的影響等方面進(jìn)行研究，為防治疾病提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持，是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)四診法的重要補(bǔ)充。張教授臨床診療疑難雜癥多結(jié)合五運(yùn)六氣理論，對(duì)運(yùn)氣方的理解和應(yīng)用更是爐火純青?！端貑枴づK氣法時(shí)論》提出：“必先歲氣，無伐天和。”這就是強(qiáng)調(diào)臨床防治疾病必須考慮自然氣候變化對(duì)人體疾病的影響[11]。除了察天時(shí)之外，張教授臨床還注重結(jié)合辨識(shí)患者的體質(zhì)。通過了解其先天稟賦，進(jìn)而明晰患者后天生命過程中在運(yùn)氣影響下發(fā)生疾病時(shí)臟腑的病理狀態(tài)，然后結(jié)合中醫(yī)四診給予精準(zhǔn)的治療。這種將五運(yùn)六氣理論與患者先天稟賦及后天運(yùn)氣相結(jié)合進(jìn)行辨證治療的方法，是張教授多年總結(jié)的重要經(jīng)驗(yàn)。這種新型診療方法，既是《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”思想的具體體現(xiàn)和延伸應(yīng)用，更能為中醫(yī)診療疑難雜癥開辟一條新的思路[12]。

5 守法固方，治療與調(diào)攝相結(jié)合

慢性胃炎病機(jī)復(fù)雜多變，加之患者胃黏膜修復(fù)時(shí)間一般在3～6個(gè)月，因此張教授在慢性胃炎的治療中提出了守法固方，堅(jiān)持治療原則。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，張教授常在效不更方的基礎(chǔ)上稍作加減，為患者開具丸藥處方緩緩圖之。診療慢性胃炎，張教授還特別重視情志和飲食的調(diào)攝。張教授認(rèn)為，精神抑郁則會(huì)影響肝之疏泄，進(jìn)而克制脾胃；思慮過度則氣結(jié)，損傷脾胃運(yùn)化；過度緊張和疲勞也可影響脾胃的氣機(jī)變化，均可誘發(fā)或加重慢性胃炎。每每診療這類患者，張教授總不忘叮囑患者戒急戒氣，保持心情舒暢，以正確的心態(tài)認(rèn)識(shí)《素問·上古天真論》所說“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”[13]。此外，臨床常見不少患者因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)引起慢性胃炎發(fā)作，張教授常叮囑患者在服藥的同時(shí)要注意忌口。此外，濃茶及濃咖啡均能對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激，盡量少喝。吸煙可使胃酸分泌增加，刺激胃黏膜。過量飲酒可使胃黏膜充血水腫，甚至糜爛，故須戒煙、忌酒。尤其是老年患者，因其脾胃運(yùn)化功能減弱，宜定時(shí)定量進(jìn)餐或少食多餐，七八分飽為宜，平時(shí)可適當(dāng)喝些粥類養(yǎng)護(hù)脾胃。

小 結(jié)張教授診治慢性胃炎密切圍繞上述五步結(jié)合法展開，先從整體辨明患者病因病機(jī)，輔以參照西醫(yī)相關(guān)理化檢查結(jié)果，再進(jìn)一步診察相關(guān)臟腑的寒熱虛實(shí)及氣血盛衰情況，并結(jié)合當(dāng)年五運(yùn)六氣及患者自身體質(zhì)情況，進(jìn)行綜合分析研判，合理遣方用藥，最后囑咐患者注意飲食起居等自我調(diào)攝。這種診療思路達(dá)到了辨證與辨病、司天與察人、治療與調(diào)攝多方面的高度統(tǒng)一，全面提高了中醫(yī)診治慢性胃炎的療效。