趙 璐，趙逸菲，袁占盈，孫俊波

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)龍子湖校區(qū)，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450002)

醫(yī)圣張仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，撰寫了《傷寒雜病論》。該書(shū)融理法方藥為一體，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)著作，被譽(yù)為“方書(shū)之祖”，其以整體觀念為指導(dǎo)思想，臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)，運(yùn)用四診八綱，建立了以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的診療體系，在臨床辨證論治中靈活運(yùn)用了治療法則，為后世醫(yī)家診療疾病的典范。

1 “異病同治”理論研究

“異病同治”是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的治則之一，而其內(nèi)涵主要是在張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思想基礎(chǔ)上加以發(fā)展運(yùn)用。通過(guò)對(duì)仲景《傷寒雜病論》常用方的研究可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)診治疾病過(guò)程中著眼于對(duì)證候的辨析和因證候而治的特點(diǎn)[1]，即所謂的“證同治亦同，證異治亦異”。

1.1 不同疾病，病因相同，治法相同

當(dāng)歸生姜羊肉湯既治產(chǎn)后腹中朽痛，又治腹中寒疝，虛勞不足，其病因均為血虛里寒，因此均采用養(yǎng)血散寒、補(bǔ)虛止痛的治療原則。小青龍湯可治外寒內(nèi)飲為共同病因的溢飲、支飲，如《痰飲咳嗽病》篇提到：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”又云：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”

1.2 不同疾病，病機(jī)相同，治法相同

溫經(jīng)湯載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》，具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀的作用。凡臨床上因沖任虛寒，瘀血阻滯而導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕證等不同疾病，均可用此方治療[2]。五苓散可以說(shuō)是張仲景臨床上治療各種病證運(yùn)用最廣的一個(gè)方，可治療水痞、水逆、失眠、煩渴、霍亂、濕郁肌膚等癥[3]，裴永清[4]言：“五苓散臨床可用于癲癇、眩暈、腹渴等多種疾病的治療，再次說(shuō)明五苓散的應(yīng)用范圍之廣泛超乎我們的想象。”腎氣丸是張仲景最有名的代表方之一，張仲景將之運(yùn)用于5種病證：①腳氣上入，少腹不仁；②虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利；③短氣有微飲；④男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗；⑤婦人轉(zhuǎn)胞[5]。雖然這5種病癥狀表現(xiàn)各不相同，但其病機(jī)都是腎陽(yáng)虛，氣化不利，所以仲景用同一方治療。

1.3 不同疾病，病位相同，治法相同

《痙濕暍病脈證治》曰：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！薄端畾獠∶}證并治》亦云：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！狈兰狐S芪湯既治風(fēng)水，又可治風(fēng)濕，是因二者的病位都在表；其病機(jī)均為表虛不固，水濕停滯肌表而成，故治療當(dāng)同以益衛(wèi)固表、利水除濕[6]。充分體現(xiàn)了張仲景“異病同治”的思想。異病之所以可以同治，關(guān)鍵在于有無(wú)共同的病因病機(jī)，病機(jī)相同，才可采用相同的治法，在疾病的發(fā)展和變化中，正確掌握“異病同治”的理論，對(duì)于臨床診斷、治療用藥，有著積極的意義[7]。

2 病案舉例

清代程文囿《醫(yī)述·方論》云：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，病勢(shì)的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬(wàn)千……有時(shí)同病須異治，有時(shí)異病須同治?！盵8]正式提出了異病同治的名稱。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，“證”會(huì)隨著病位、病量、病勢(shì)以及病性的改變會(huì)產(chǎn)生證候的變化，進(jìn)而發(fā)展成“異證”，然張仲景還是依然使用相同的治法，如抵當(dāng)湯用治太陽(yáng)、陽(yáng)明兩種不同蓄血證等。

2.1 糖尿病合并大血管病變

例 1 患者，女，75歲，2017年12月 4日初診。主訴：血糖高20年，肢麻疼痛3年?？滔掳Y：口干、乏力、頭暈、善忘，記憶力、理解力下降，右側(cè)頭部跳疼，間斷心慌胸悶，左肩背部疼痛，視物模糊，肢體抽搐，四肢麻木、針刺樣疼痛，雙下肢無(wú)力。納可，眠差，小便調(diào)，大便3 d 1次。面色黯紅，形體偏胖，舌質(zhì)黯淡，苔膩稍黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉。西醫(yī)診斷：①糖尿病并大血管病變；②視網(wǎng)膜病變；③周圍神經(jīng)病變；④高血壓病等。中醫(yī)診斷：消渴病，證屬濕熱困脾、痰瘀阻絡(luò)。治宜祛瘀通絡(luò)。給予抵當(dāng)湯合芍甘湯，藥物組成：水蛭6 g，虻蟲(chóng)6 g，炒桃仁10 g，大黃6 g，白芍20 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，1 d 1劑，2次分服。2017年12月11日，二診：服藥后，患者口干，心慌胸悶，肢體抽搐，四肢麻木、針刺樣疼痛改善。稍有噯氣、頭暈，二便調(diào)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，納眠可?？窒轮^(guò)，與香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理。2017年12月14日， 諸癥好轉(zhuǎn)出院。

按 本案重點(diǎn)在于“善忘”?！督饏T要略》第237條記載“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵當(dāng)湯下之?！毕餐瓷仆?，早在《內(nèi)經(jīng)》就有明確的認(rèn)識(shí)，“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也”。裴永清老師善用仲景抵當(dāng)湯治療各種缺血性腦血管病，包括腦血管癡呆，收效良好。裴老認(rèn)為：這其中抵當(dāng)為頭功，人之善忘，特別是腦血管患者多是供血不足而來(lái)。故此案治宜健脾利濕，抵當(dāng)湯祛瘀生新，使血脈通暢，得以升清降濁，加之芍甘湯酸甘化陰，筋脈、腦部得以濡養(yǎng)，則病情向愈。

2.2 皮膚瘙癢癥

例2 患者，女，2017年5月5日初診。主訴：反復(fù)皮膚瘙癢5年?？滔掳Y：患者皮膚瘙癢，肢體均有抓痕，頭皮尤甚，頭皮屑明顯增多，春季加重，少腹硬滿，口干、煩躁。納可，眠差，小便調(diào)，大便1周1次。面色發(fā)黃，皮膚干燥，形體消瘦，舌質(zhì)黯淡，苔薄少苔，舌下脈絡(luò)迂曲、增粗，脈沉弦。西醫(yī)：皮膚瘙癢。中醫(yī)診斷：癢證，證屬痰瘀阻絡(luò)、陰血虧虛。治宜祛瘀通絡(luò)，除風(fēng)止癢。給予抵當(dāng)湯合增液湯加味，藥物組成：水蛭10 g，虻蟲(chóng)6 g，炒桃仁10 g，大黃6 g，玄參20 g，生地黃15 g，麥冬15 g，油當(dāng)歸20 g，白芍15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，苦參10 g，炙甘草10 g，黨參12 g，麩炒白術(shù)15 g。7劑，水煎，1 d 1劑，2次分服。2017年5月8日，二診：服藥2劑，每日稍有腹痛，大便成黑色，之后幾劑，患者口干，心慌胸悶改善，二便調(diào)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，納眠可，原方加炒僵蠶6 g。2017年6月14日，患者訴稍有胃脹，舌根微膩，上方去水蛭、虻蟲(chóng)，加側(cè)柏葉15 g、薏苡仁20 g、木香9 g、麩炒枳殼10 g、蟬蛻10 g。7劑，好轉(zhuǎn)停藥。2017年9月13日，停藥3個(gè)月后，大便又3～4 d 1次，頭皮瘙癢，與桃核承氣湯合增液湯7劑調(diào)理，藥物組成：炒桃仁10 g，大黃9 g，芒硝10 g，桂枝12 g，玄參10 g，生地黃15 g，麥冬20 g，油當(dāng)歸20 g，白芍30 g，荊芥10 g，苦參10 g，炙甘草9 g。2017年10月27日復(fù)診，癥狀明顯改善，苔稍膩，三仁湯善后。

按 《金匱要略》中：“少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之?！被颊咂つw瘙癢，少腹硬滿，小便調(diào)、大便秘，一望便知，符合抵當(dāng)湯癥狀，中醫(yī)學(xué)屬痰瘀阻絡(luò)、陰血虧虛之癢證；加之春季加重，春季風(fēng)邪當(dāng)令，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，更助血燥氣郁，給故予抵當(dāng)湯合增液湯加味，祛瘀通絡(luò)，除風(fēng)止癢。二診諸癥好轉(zhuǎn)，加僵蠶辛平，祛風(fēng)散熱、止痛止癢。三診胃脹、苔膩，恐藥物峻猛，去水蛭、虻蟲(chóng)，調(diào)以理氣健脾利濕為主。停藥3個(gè)月病情反復(fù)，與桃核承氣湯合增液湯調(diào)理，癥狀改善后仍需顧護(hù)胃氣。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)并尿路感染

例3 患者，女，2017年3月30日初診。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)3年?？滔掳Y：頭暈，口干、口苦，右手麻木，視物模糊，健忘，腰痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，水腫，納可，尿頻尿急，影響睡眠，便秘，3～5 d 1行，體形肥胖。舌質(zhì)暗紅，苔胖大、黃膩，脈沉滑，舌下脈絡(luò)迂曲?；颊哂懈咭葝u素血癥等病史。西醫(yī)診斷：①甲狀腺結(jié)節(jié)；②高血壓；③高胰島素血癥；④腦梗死；⑤頸椎病；⑥腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：①眩暈；②淋證。證屬痰瘀阻絡(luò)，水濕不利。治宜健脾祛痰利濕，活血通絡(luò)。給予抵當(dāng)湯加味：水蛭10 g，虻蟲(chóng)6 g，炒桃仁20 g，大黃(后下)15 g，桂枝15 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。2劑后，尿頻尿急明顯改善，頭腦清亮，口苦、腰痛減輕，大便1 d 1行。4月2日復(fù)診，后給予虻蟲(chóng)6 g、炒桃仁20 g、大黃(后下)15 g、桂枝15 g。繼服3劑，好轉(zhuǎn)出院。

按 《血證論》云：“瘀血化水，也發(fā)水腫，是血病而兼水也?！?，對(duì)瘀血與水腫的關(guān)系進(jìn)行了闡述，為后世運(yùn)用活血化瘀藥物治療水腫奠定了基礎(chǔ)。抵當(dāng)湯為傷寒論中治療下焦蓄血代表方，瘀血水濕互結(jié)，脈絡(luò)阻塞，則出現(xiàn)病例中所現(xiàn)癥狀，結(jié)合舌脈，“血癥諦也”，遂給與抵當(dāng)湯活血祛瘀，通利水道，加桂枝化氣行水，2劑后癥狀即改善，如此將息幾副后出院。

3 小 結(jié)

抵當(dāng)湯為傷寒論中治療下焦蓄血代表方，如瘀血發(fā)狂、發(fā)熱、善忘。且在《金匱要略》中治療婦人瘀血經(jīng)行不利。瘀血發(fā)狂(見(jiàn)第124，125條)太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。傷寒，有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。瘀血發(fā)熱(見(jiàn)第126條)瘀血善忘(見(jiàn)第237條)婦人瘀血經(jīng)行不利(金匱要略·婦人雜病)出自《金匱要略》 婦人雜病脈證并治及陽(yáng)明蓄血證(見(jiàn)第257條)。抵當(dāng)湯并非虎狼之劑，大可靈活配伍，放膽使用，舉凡有瘀血之證，抵當(dāng)湯用之無(wú)疑，藥為病當(dāng)，有故無(wú)隕也。筆者在臨證中體會(huì)：只要瘀證在，有熱固然可用，無(wú)明顯熱像亦可投之；情緒煩躁亦可用之，不必拘于神志失常；皮膚瘙癢、大便秘結(jié)等癥，只要血癥諦也，效如桴鼓。因此，如以上幾個(gè)病例，使用抵當(dāng)湯基礎(chǔ)上根據(jù)證候分別聯(lián)合四物湯、二仙湯、增液湯、芍甘湯等靈活運(yùn)用，療效可見(jiàn)一斑?；谝陨险J(rèn)識(shí)，對(duì)仲景理論中“異病同治”理論作深入分析、探討，將能進(jìn)一步理解仲景辨證(病)論治理論，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。