賈 攀，付 莉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000; 2.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 鄭州 450064)

馬素平教授，主任醫(yī)師，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治慢性肝病20余年，對(duì)肝硬化腹水的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。腹水是肝硬化進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，標(biāo)志著肝硬化進(jìn)入失代償期狀態(tài)。約50%的肝硬化患者10年并發(fā)腹水，腹水形成的肝硬化患者多預(yù)后不良，其1年病死率為15%，5年病死率為 44%～85%[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝硬化腹水形成是與門靜脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低、雌激素滅活功能減弱、有效循環(huán)血容量不足反射性引起水鈉潴留等多種因素相關(guān)。治療以控制原發(fā)病、利尿、限制水鈉攝入、輸注白蛋白或血漿提高膠體滲透壓為主。難治性腹水常采用腹水引流、腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)、肝移植等方法[2-4]。經(jīng)上述治療，多數(shù)患者癥狀可得到有效控制，但部分患者腹水易反復(fù)發(fā)作，而中醫(yī)藥在治療本病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者有幸承襲馬素平教授學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將馬教授運(yùn)用“脾胃虛則九竅不通”治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)介紹于下，以饗同道。

1 脾胃虛則九竅不通的淵源

“脾胃虛則九竅不通論”首載于《脾胃論》，是“金元四大家”之一李東垣“脾胃元?dú)庹摗钡膶W(xué)術(shù)觀點(diǎn)之一。竅，即“窟窿”“孔洞”，為人體與外界相通的通道，中醫(yī)學(xué)對(duì)人體孔竅的敘述有“竅”“九竅”“七竅”“苗竅”“空竅”“下竅”等名稱。九竅最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，指人體的目、耳、口、鼻、前陰、后陰。李東垣《脾胃論》認(rèn)為九竅并非局限于五臟所屬之九竅，而是以“九竅”統(tǒng)括遍布機(jī)體上、下、內(nèi)、外、經(jīng)絡(luò)、臟腑、四肢百骸的機(jī)竅?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈穂5-7]曰：“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟十二節(jié)，皆通乎天氣。”九竅既是陽道，又為陰道，即九竅之通利，既需要陰液滋養(yǎng)濡潤(rùn)，人之九竅需濁陰之潤(rùn)，乃得通利之；濁陰為液，液體皆具有流通之性，脈絡(luò)、孔竅、臟腑間皆為其流通之道，九竅即濁陰流通于體外之道。同時(shí)又需要陽氣之推動(dòng)運(yùn)化，陰液的輸布轉(zhuǎn)化及排泄均需依賴氣的運(yùn)動(dòng)。因此脾胃對(duì)于九竅通利具有重要作用，脾胃為“后天之本”，為氣血生化之源，其運(yùn)化水谷精微化生陰液滋養(yǎng)濡潤(rùn)諸竅，脾胃之氣為推動(dòng)氣血運(yùn)行，促進(jìn)竅道通利的動(dòng)力[8-10]。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中強(qiáng)調(diào)：“胃者十二經(jīng)之源，水谷之海也，平則萬化安，病則萬化危?！睔庋蛞旱倪\(yùn)行需要脾胃之氣的推動(dòng)運(yùn)化，若脾虛不能運(yùn)化，濕聚成痰，痰飲內(nèi)停，則竅道阻滯不通，且脾虛則無力升清，諸竅失清氣所養(yǎng)，漸至不利矣，正如《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》曰：“五臟不和，九竅不通，皆陽氣不足，陰氣有余，故曰陽不勝其陰?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》中亦云：“胃者，行清氣于上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅，曰清陽實(shí)四肢，曰清陽發(fā)腠理者也。脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！笨偠灾鸥[之通利有賴于胃陽之動(dòng)，脾陰之靜，稱之“陽動(dòng)陰化”，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》[11-12]曰：“諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也，如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也?！?/p>

2 九竅不通乃肝硬化腹水形成的重要原因

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，在古醫(yī)籍中又稱“單腹脹”“臌”“蜘蛛蠱”等，為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一，治療上較為棘手，歷代醫(yī)家對(duì)本病的防治十分重視[13]。金代醫(yī)家李杲是“補(bǔ)土派”的創(chuàng)始人，倡導(dǎo)“人以胃氣為本”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，馬素平教授運(yùn)用李杲“脾胃虛則九竅不通”來探討中醫(yī)藥對(duì)鼓脹的防治。九竅的功能在于它是體內(nèi)外物質(zhì)、氣機(jī)等出入的樞紐，通過正常的開闔調(diào)控臟腑。九竅之中，鼻為肺之竅，舌為心之竅，目為肝之竅，口為脾之竅，耳為腎之竅，前后二陰為腎所主，《脾胃論·陰病治陽陽病治陰》中曰： “九竅不通，隨各竅之病。”諸竅若開闔失度，則影響人體物質(zhì)變換，氣機(jī)運(yùn)行、信息交流[3]。如前陰竅道不通，導(dǎo)致小便不利、癃閉、腹脹等癥，若皮毛肌腠竅道不通，肺失宣降，氣機(jī)不調(diào)，水液內(nèi)停，亦可致小便不利、無汗、水腫等癥，且經(jīng)絡(luò)亦屬九竅范疇，經(jīng)絡(luò)竅道不通致使氣機(jī)郁滯、血脈瘀阻；同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴。瑲鉁t血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯，氣滯、血瘀、水停于腹中致使腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，形成鼓脹[14]。

九竅之通利與五臟之功能皆有關(guān)系，但其中以脾胃為樞機(jī)和基礎(chǔ)?！端貑枴へ收撈酚涊d：“前陰者，宗筋所聚，太陰、陽明之所合也。”腎司二陰，脾、腎兩臟共同維持前陰的排泄功能；肺為水之上源主行水，合皮毛，主通調(diào)水道；心主血脈，肝主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)經(jīng)血津液的運(yùn)行輸布及脾胃之氣的升降。李東垣認(rèn)為：九竅乃脾胃之所主，脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，使氣機(jī)有序升降。如《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》記載：“五臟外有所主，內(nèi)無所受。謂無所受盛，而外主皮毛、血脈、肌肉、筋骨及各空竅是也；若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病。況脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也?！币虼?，馬素平教授認(rèn)為肝硬化腹水主要因感受邪毒、酒食不節(jié)、情志不調(diào)或黃疸、脅痛等他病續(xù)發(fā)，單獨(dú)致病或多因素共同致病，導(dǎo)致臟腑失和，氣滯血瘀痰凝形成肝積為原發(fā)病，肝積進(jìn)一步進(jìn)展致使臟腑功能失調(diào)加重，三焦氣化失常，竅道不通，氣、血、水互結(jié)積于腹中形成鼓脹。本病病位在肝，與脾、腎相關(guān)，且涉及肺與三焦。其中以脾為樞機(jī)，脾主運(yùn)化水液，脾氣吸收、傳輸水精，且在水液的代謝過程中起樞轉(zhuǎn)作用，水液的上騰下達(dá)，均有賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)，因此肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐；另一方面脾主運(yùn)化食物，脾氣促進(jìn)食物的消化吸收并傳輸其精微，化生精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛肌肉。脾胃運(yùn)化傳輸?shù)乃染⑴c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中白蛋白功能相似，脾胃虛可致水谷精微生成不足，人體營(yíng)養(yǎng)不良則白蛋白水平降低，血漿膠體滲透壓降低導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔形成腹水。因此馬教授認(rèn)為肝硬化腹水的治療應(yīng)注重宣肺氣、健脾胃、利尿通腑，即開魄門、轉(zhuǎn)樞機(jī)、潔凈腑。而健脾胃為基礎(chǔ)，是治療的中心環(huán)節(jié)，鼓脹責(zé)之于脾者，因脾不能化生氣血，輸布精微以濡養(yǎng)臟腑，土敗則水濕泛溢，停聚腹中，由此可見脾胃之氣充足，乃九竅得通的關(guān)鍵。因此強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)在治療鼓脹中的重要作用即是與“脾胃虛則九竅不通”這一理論相通。

3 補(bǔ)益脾胃、通竅利水是肝硬化腹水的重要治則

補(bǔ)益脾胃或調(diào)理脾胃為李東垣治療九竅病證的基本治則。如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》所述：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！鼻摇镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹涠T病之所由生也?！被诶铌剿岢龅幕局蝿t，馬素平教授提出在治療方面當(dāng)以“補(bǔ)脾胃”之氣為基礎(chǔ)，兼有虛寒者“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者溫之。”又云：“溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃?！惫逝R床常用治法有補(bǔ)氣升陽、溫中健脾、健脾燥濕、溫胃散寒等，常以四君子湯、五苓散、補(bǔ)中益氣湯、黃芪人參湯等加減。同時(shí)肝硬化腹水是本虛標(biāo)實(shí)之證，視病邪兼夾之不同，兼施以活血、散結(jié)、清熱、通絡(luò)、散寒等法輔之。所定方藥乃常道也，如變則更之，如脾胃氣虛明顯者，常選用人參、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等藥；偏于脾胃陽虛者，用干姜、桂枝等；如唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)等血瘀重者，加用澤蘭、水紅花子、益母草、川牛膝等；如腹脹、水腫、小便赤澀等水濕重者，加茯苓、澤瀉、大腹皮、白茅根等通利前陰竅道之藥物；如脘腹痞悶脹滿，大便不通等氣滯重者，加枳實(shí)、木香、厚樸、大黃、芒硝等通利后陰竅道之藥物；如兼有胸悶喘促、不能平臥等肺氣郁閉者，加用桔梗、牛蒡子、苦杏仁、桑白皮、升麻、白茅根等通利鼻竅、皮毛竅道之藥物[15]。且治療應(yīng)根據(jù)病之標(biāo)本緩急，酌情治之，如《脾胃論》中亦記載：“按《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本論：大小便不利，無問標(biāo)本，先利大小便?！庇衷疲骸霸谙抡?，引而竭之，亦是先利小便也?！斌w現(xiàn)了急則治標(biāo)，緩則治本，不可拘泥于一法的治療原則[16]。同時(shí)馬教授強(qiáng)調(diào)飲食及生活調(diào)攝是防治肝硬化腹水復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，注意飲食營(yíng)養(yǎng)及寒溫適中，避免損傷脾胃，如《脾胃論· 脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》記載：“若飲食，熱無灼灼，寒無愴愴，寒溫適中，故氣將持，乃不致邪僻?！蓖瑫r(shí)當(dāng)注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時(shí)當(dāng)臥床休息，如《素問·五藏生成篇》所言：“人臥血?dú)w于肝?！备顾^多者可取半臥位；避免飲酒過度，病后應(yīng)忌酒及堅(jiān)硬粗糙食物，腹水期應(yīng)忌鹽；宜調(diào)暢情志，安心靜養(yǎng)，避免郁怒傷肝，并注意保暖，避免反復(fù)感邪。

4 病案舉例

患者，女，56歲。2018年6月12日初診。主訴：間斷腹大脹滿1年余，加重半個(gè)月?？滔掳Y：腹大脹滿拒按，雙下肢水腫，胸悶，口干口苦，渴不欲飲，乏力，納差，小便量少，大便時(shí)溏，1 d 1 次，小便量每天1 000 mL左右；舌質(zhì)淡，苔白厚，脈沉弦。既往乙肝肝硬化病史，現(xiàn)服恩替卡韋抗病毒。輔助檢查：肝功能：TBIL 63 mol/L、ALB 26 g/ L、ALT 75 U/L、AST 67 U/L。彩超：肝硬化、脾大、腹水(下腹部水深105 mm)。西醫(yī)診斷：肝炎肝硬化(乙型、失代償期、活動(dòng)性)。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬脾虛水停證。治宜補(bǔ)益脾胃，通竅利水。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)30 g，茯苓15 g，醋柴胡6 g，炒白芍15 g，牡蠣30 g，炒枳實(shí)12 g，姜厚樸10 g，雞內(nèi)金15 g，大腹皮30 g，澤蘭12 g，防己10 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，炙甘草6 g。7 劑，1 d 1劑，水煎分早、晚2次溫服。2018年6月19日，二診。腹大脹滿、雙下肢水腫減輕，口干口苦減輕，仍胸悶、乏力，納食稍改善，大便質(zhì)軟，1 d 1～2 次，小便量較前增加，每天 2000 mL左右。舌質(zhì)淡，苔白厚，脈弦細(xì)。上方加桔梗10 g，7 劑。2018年6月26日，三診?；颊吒姑浘徑猓⒂X口苦，無明顯雙下肢水腫，乏力明顯改善，食欲可，大便調(diào)，小便量每天3 000 mL左右。舌質(zhì)淡，苔白稍厚，脈弦細(xì)。上方去防己、車前子，加鱉甲9 g、土鱉蟲6 g。7 劑。

按 患者素體正氣虧虛，攝生不慎，感受濕熱疫毒之邪，長(zhǎng)期損傷肝絡(luò)，引起肝絡(luò)氣機(jī)郁滯，肝氣乘脾，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，終致氣、血、水互結(jié)，停聚中焦，發(fā)為鼓脹?；颊吒勾竺洕M拒按，雙下肢水腫，胸悶，乏力，納差，小便量少，大便時(shí)溏，舌質(zhì)淡，苔白厚，脈沉弦，一派肝氣失于調(diào)達(dá)，肝氣乘脾，致中焦脾胃虛弱，氣滯水停、水濕壅盛之象。故治療以補(bǔ)益脾胃、通竅利水為法。方選導(dǎo)師馬素平教授經(jīng)驗(yàn)方益氣活血利水方加減[17]，方中選用黃芪健脾益氣為君藥；黨參、白術(shù)補(bǔ)中健脾、牡蠣活血軟堅(jiān)共為臣藥；佐以茯苓、薏苡仁、大腹皮、澤蘭、防己、車前子健脾利水消腫；枳實(shí)、厚樸、雞內(nèi)金化痰消積；醋柴胡、炒白芍疏肝柔肝引諸藥歸肝經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥共為使藥。此方以健運(yùn)脾胃為基礎(chǔ)，增強(qiáng)脾胃樞轉(zhuǎn)作用，促進(jìn)水液運(yùn)化排泄。二診，腹脹、水腫減輕，仍胸悶、乏力，故在轉(zhuǎn)樞機(jī)、潔凈腑之力上加用開魄門之藥物桔梗，以開宣肺氣，本方即通過健脾增強(qiáng)脾氣的樞轉(zhuǎn)之力，促進(jìn)水液的上騰下達(dá)，上通鼻竅、皮毛之竅、下通前陰、后陰之竅以治療鼓脹。三診，癥狀明顯改善，水濕之邪已減大半。窮寇莫追，以防傷正，故去防己、車前子，加鱉甲、土蟞蟲軟堅(jiān)散結(jié)消痞，長(zhǎng)期維持治療防治肝硬化進(jìn)展。1個(gè)月后復(fù)查彩超，未見明顯腹腔積液，堅(jiān)持服用6個(gè)月，肝功能指標(biāo)基本正常，B超提示未見腹腔積液，無腹脹等自覺癥狀。

5 小 結(jié)

部分患者腹水難以控制，反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)藥在治療本病方面具有歷史悠久、療效獨(dú)特的特點(diǎn)，可以作為肝硬化腹水綜合治療的一部分。導(dǎo)師馬素平教授認(rèn)為本病根本病機(jī)在于脾胃虛弱，終致氣血水濕結(jié)于腹中而成，臨床遵“脾胃元?dú)庹摗崩碚撘?，以補(bǔ)益脾胃，通竅利水為治則，并強(qiáng)調(diào)重視飲食及生活調(diào)攝，收效顯著。