王衛(wèi)國，黎斌怡

(1.溫縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 溫縣 454800； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

蔣士卿老師系河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，河南省名中醫(yī)，從事惡性腫瘤的中醫(yī)藥防治工作近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療胰腺癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺癌是一種死亡率極高的惡性腫瘤，手術(shù)、放療、化療治療療效較差，而靶向藥的療效尚未明確。目前其發(fā)病率排在全球常見腫瘤的第12位，但是死亡率卻排在第4位，因此其治療的難度及疾病的兇險(xiǎn)程度極高[1]。中醫(yī)古籍并無胰腺或胰腺癌等文字記載，但后人結(jié)合古代醫(yī)家及現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)“脾”的認(rèn)識(shí)，總結(jié)認(rèn)為胰腺可等同于“脾”。李東垣曰：“脾長一尺，掩太倉?！边@里“脾”的長度與現(xiàn)代解剖學(xué)胰腺長度相一致，后世王清任及《醫(yī)綱總樞》里面關(guān)于“脾”的描述與現(xiàn)代胰腺是基本吻合的[2]。根據(jù)胰腺癌的證候表現(xiàn)分析，其應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“伏梁”“黃疸”等范疇，而對(duì)于此類病癥的認(rèn)識(shí)與治療，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)均有大量文字記載，如張仲景以茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯等治療濕熱黃疸，用鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等消癥散結(jié)方治療腹中積聚?，F(xiàn)今隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)藥的臨床治療研究更為深入，劉華[3]等人以柴芍六君子湯輔助化療治療中晚期胰腺癌，其治療組、對(duì)照組腫瘤穩(wěn)定率分別為76.7%、65.5%；治療組與對(duì)照組的中醫(yī)癥狀療效總有效率依次是90%、69%，該結(jié)果表明中醫(yī)藥治療胰腺癌具有獨(dú)到的療效。筆者有幸隨蔣士卿教授侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其以調(diào)理脾胃為法治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 蔣師對(duì)胰腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

胰腺癌的臨床表現(xiàn)以中上腹疼痛、黃疸、納差、惡心嘔吐、消瘦為主。現(xiàn)代研究表明：其發(fā)病與不良的飲食習(xí)慣以及吸煙、酗酒等密切相關(guān)，而中醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病既有脾胃虛弱，臟腑功能低下，氣機(jī)不和，情志失調(diào)，又有濕熱毒邪責(zé)犯虛體，留滯不去結(jié)而成積之況，如《壽世保元》[4]言：“由陰陽不和，臟腑虛弱，四氣七情失常，所以為積聚也。”后世《證治匯補(bǔ)》[5]記載：“積之始生，因起居不時(shí)，憂慮過度，飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，結(jié)于腹中?！备梢暈榍叭藢?duì)其病因病機(jī)的高度概括。因其臨床發(fā)病以腹痛、消化不良等為主，故其病位在脾胃；而其致病的關(guān)鍵為上述病因使脾胃升降失調(diào)，傷及后天脾土，導(dǎo)致氣血生化無源，肝失所藏，肝體失血濡養(yǎng)，肝膽疏泄失職，膽汁隨血液泛溢，浸淫肌膚，發(fā)為黃疸。另外，肝脾不和又常常變生氣滯血瘀，痰瘀留滯，濕熱內(nèi)生，毒邪相互摶結(jié)阻塞胰管，胰液排泄不利，而后變生瘀毒郁久成積。因此，蔣師結(jié)合以上的認(rèn)識(shí)及其長期的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為脾胃升降失調(diào)，氣機(jī)不暢，痰濕留滯是胰腺癌發(fā)病的主要病機(jī)。

2 蔣師對(duì)胰腺癌的辨治規(guī)律及其用藥特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》首次提出“有胃氣則生，無胃氣則死”的理論觀點(diǎn)。而后世葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[6]中則直接指出：“脾宜升則健，胃宜降則和?！币虼?，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降以顧護(hù)胃氣是脾胃病的治療大法，而胰腺癌的治療同樣如此，治宜健脾和胃，解毒利濕，消癥散結(jié)。脾胃同居中焦，為氣血生化之源，脾主升，胃主降，相反相成；但若其一不和，則臟腑氣機(jī)上下升降失樞，臟腑失和，百病叢生，故脾胃升清降濁的功能對(duì)機(jī)體氣機(jī)的升降出入影響極大。癌病患者以本虛標(biāo)實(shí)為主，既有元?dú)獾乃?，又有?shí)邪郁結(jié)之候，因此治療上需要扶正祛邪兼顧。在治療大法不變的情況下，可根據(jù)其不同的證候表現(xiàn)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如以瘀血內(nèi)停而見腹痛者，可加延胡索、乳香、莪術(shù)、郁金、沒藥等行氣活血，散結(jié)止痛之品；如黃疸者則需辨明陰黃、陽黃，用藥可予茵陳、虎杖、金錢草、大黃、梔子、車前子、白術(shù)、茯苓等以利濕退黃、健脾和中；若以氣機(jī)郁滯為甚，則可予以柴胡、薄荷、枳實(shí)、香附、蘇葉、青皮等以疏肝解郁、條暢氣機(jī)；如氣血虛衰，可酌加黃芪、黨參、熟地黃、雞血藤、當(dāng)歸、三七以益氣補(bǔ)血、填精益髓；再者如脾土不旺，納差，則可佐增麥芽、雞內(nèi)金、神曲、山楂、芡實(shí)、淮山藥以消食和胃、培補(bǔ)脾腎；如熱毒熾盛，可加用白花蛇舌草、金銀花、板藍(lán)根、重樓、木蝴蝶、半邊蓮等以清熱解毒、敗毒消腫。

3 病案舉例

患者，男，70歲，2017年4月12日初診。主訴：胰頭癌術(shù)后近1個(gè)月。癥見：乏力，精神差，口干苦，便溏，納寐可；舌淡暗，齒痕舌，苔少，舌根苔白膩，舌下絡(luò)脈怒張，脈細(xì)澀。2017年3月上旬因腹痛、納差至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部CT發(fā)現(xiàn)胰頭異常占位，該月16日于某腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后病理提示：(胰十二指腸)中-低分化腺癌。來診前未行化療及其他治療，自訴肝腎功能、血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：(胰十二指腸)中-低分化腺癌。中醫(yī)診斷：積聚，證屬氣血虧虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾和胃，清熱利濕，解毒散瘀。給予中藥湯劑，處方：茯苓、黃芪各50 g，熟地黃、肉桂、川芎、赤芍、當(dāng)歸、黨參、清半夏、莪術(shù)、炒白術(shù)各15 g，白豆蔻30 g，黃芩12 g，干姜10 g，炙甘草、黃連、三七各6 g，蜈蚣3條。水煎服，1 d 1劑。同年6月7日來診：服上方30劑，因癥狀均見緩解，精神漸好，乏力減輕，遂守方至今?？淘\癥見：畏寒，納差，乏力，午后肢腫，便溏，1 d 1次，入睡難，夜尿3～4次，舌淡暗，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈輕度怒張，脈沉弱。因此診以畏寒、乏力、肢腫、便溏為主。四診合參，辨之為脾腎陽虛，水濕內(nèi)停證，治宜益氣健脾，消食和胃，溫陽利水。給予參苓白術(shù)散合真武湯加減，藥物組成：黃芪、茯苓各50 g，黨參、炒白術(shù)、仙鶴草、炮姜、炒山藥各20 g，炒扁豆、炒薏苡仁、酸棗仁各30 g，肉桂、砂仁、焦三仙各15 g，陳皮、桔梗各12 g，淡附子片10 g，炙甘草、升麻、柴胡、三七各6 g。1 d 1劑，水煎服。同年9月13日再診：服上方30劑后乏力感進(jìn)一步緩解，期間來診因無其他特殊不適，繼續(xù)以上方為主，稍作加減服用至今。外院查腹部彩超(8月11日)示：大量腹水(約3 000 mL)，此后口服利尿藥后緩解。自訴腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能正常。此診癥見：腹脹，飽餐后右腹隱痛，便溏，1～2次/d，乏力感改善，納少，寐可，小便正常；舌淡暗，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈輕度怒張，脈弦細(xì)。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪90 g，茯苓50 g，炒白術(shù)、冬瓜皮、澤瀉、大腹皮、防己、玉米須、茯苓皮、炮姜各30 g，當(dāng)歸、赤芍、炒檳榔各20 g，川芎、紫蘇、陳皮、肉桂各15 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1劑。同年10月20日：服上方30劑后腹脹減輕，服用利尿藥后可緩解，食后仍有右上腹隱痛，便溏，1～2次/d，口干，乏力改善，納少，寐安，夜尿1～2次；舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)。上方增小茴香10 g、烏藥20 g，繼續(xù)守方治療。此后患者每月來診，隨訪至今。

按 初診時(shí)患者因遭癌病、手術(shù)所傷，故脾胃受損，氣血生化乏源為主。土弱則木乘，肝氣橫逆薄土致樞機(jī)不利，氣血瘀滯不通，郁久則熱，邪熱化火上煉津液，故見乏力、口干苦等；氣機(jī)升降失調(diào)，清陽降泊留于下位變生飧泄，濁氣上升客居乾位，如若陰霾覆布，故舌根苔白膩，因此以參、苓、芪、術(shù)、草等益氣溫中、健脾利濕。黃芪伍肉桂可補(bǔ)氣溫陽，熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎能填精生髓、補(bǔ)血調(diào)血，上藥即為十全大補(bǔ)湯；另合半夏瀉心湯以調(diào)達(dá)氣機(jī)、平調(diào)寒熱，使氣郁透達(dá)，脾胃復(fù)和；并予莪術(shù)、蜈蚣、三七行氣活血、破瘀散結(jié)；佐增白豆蔻以溫中化濕。二診時(shí)因脾腎虧損，陽虛無以化氣，飲邪潴留于內(nèi)，故見肢腫及腹水，此為氣機(jī)不利，肝脾失調(diào)，痰瘀互結(jié)，陽虛水停所致，故易方為參苓白術(shù)散合真武湯加減。方中附子強(qiáng)命火，易干姜為炮姜增溫補(bǔ)之力，并少佐升麻、柴胡以升清提陽，全方溫陽利水，補(bǔ)氣升陽之效大增。9月再診時(shí)，雖見腹水加重，但腫瘤標(biāo)志物等均正常，正氣尚存，故基礎(chǔ)方上合五皮散增澤瀉、防己、玉米須等以利水外出。

4 小 結(jié)

《素問·六微旨大論篇》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！泵鞔_指出疾病的治療需要注重糾正氣機(jī)升降，只有升降復(fù)布，陰陽才能歸于平衡，五臟方可安和。縱觀該患者2年的治療過程，期間雖幾度易方，但調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，顧護(hù)胃氣的核心治則是始終未變的。隨訪至今多次復(fù)查均正常，病情未見進(jìn)展及惡化，收到了良好的治療效果，也證實(shí)了中醫(yī)藥防治胰腺癌的療效確切。

目前，胰腺癌的中醫(yī)治療上還有很大的發(fā)揮空間，尤其是結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行辨證施治，在提高免疫功能，緩解疾病痛苦，提高生存質(zhì)量，延長生存期上仍大有可為。