肖 輝，葉明玉，丁 舸

(江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004)

復(fù)方的配伍是構(gòu)成方劑學(xué)理論的核心之一，但目前對(duì)于復(fù)方配伍缺乏深層次研究，更缺乏對(duì)常用復(fù)方核心藥組配伍的深入研究。筆者認(rèn)為：中醫(yī)方劑有特定的組成藥物，而其中的核心藥組更為重要，這種核心藥組不可隨意分割、隨心取舍，它決定了方劑的功用、主治等。因此，筆者以文獻(xiàn)資料、臨床運(yùn)用、現(xiàn)代研究為基礎(chǔ)，尋找科學(xué)的論據(jù)證實(shí)苓桂術(shù)甘湯核心藥組配伍的合理性。通過(guò)對(duì)苓桂術(shù)甘湯核心藥組的全面梳理,不僅導(dǎo)出與此核心配伍藥組相類(lèi)方劑，而且為深入研究治療痰飲病方劑的配伍規(guī)律、指導(dǎo)臨床遣方用藥及研發(fā)中藥新藥提供可借鑒的依據(jù)。

1 核心藥組的方劑配伍理論

以茯苓、桂枝、白術(shù)為核心藥組的代表方劑苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”本方有溫陽(yáng)化飲，健脾利水之功，主治中陽(yáng)不足之痰飲。本方所治痰飲是因?yàn)橹薪龟?yáng)氣不足，導(dǎo)致脾健運(yùn)失職，不能化氣行水，水濕之邪停聚為痰為飲。根椐上述分析，治療痰飲病需注意3點(diǎn)，①?gòu)?qiáng)調(diào)“利”，即甘淡滲利?！督饏T要略》云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。”痰飲為病，與水濕為患息息相關(guān)，水濕停聚而成飲成痰，痰飲病之標(biāo)不除，尤如河流淤堵泛濫成災(zāi)，故疏通水道，隱患則除。甘淡之品可滲利小便，即治當(dāng)從小便去之，使飲有去路，“短氣有微飲”之癥自除。②強(qiáng)調(diào)“溫”。痰飲為陰邪，容易導(dǎo)致陽(yáng)氣運(yùn)行不暢，甚至損傷陽(yáng)氣。陽(yáng)氣傷則寒凝，脾陽(yáng)運(yùn)化失常，濕化成飲，停聚于中焦則發(fā)為痰飲。痰飲又有得寒則凝，得溫則行的特性，因此《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”溫藥可助陽(yáng)化氣，如陽(yáng)光普照，陰霾自散，以化痰飲。③強(qiáng)調(diào)“健”，即健脾燥濕。脾健土旺，水濕之邪自能得到運(yùn)化，而不致于使水濕停聚化為飲邪，戀生他患。故方中重用甘淡之茯苓，甘以健脾，通過(guò)健脾來(lái)運(yùn)化水飲之邪，淡能利水下行，使水飲之邪從小便而解，故為君。臣以辛散溫通之桂枝，味辛能振奮陽(yáng)氣，行散水飲，性溫能溫運(yùn)脾陽(yáng)，溫暖五臟，扶陽(yáng)抑陰，令陽(yáng)氣舒展布達(dá)，陰無(wú)所聚，飲邪不生，達(dá)溫陽(yáng)化飲之功。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，為溫化痰飲之極佳組合。佐以味苦性溫之白術(shù)，味苦能燥，燥濕以除痰飲之飲，性溫能助陽(yáng)，助陽(yáng)健脾以運(yùn)濕、化濕。茯苓、白術(shù)相使，一利一補(bǔ)，既能健補(bǔ)脾陽(yáng)以助運(yùn)化水濕，巧治生痰之源，又能使水濕有去路，故為組方臨床中健脾祛濕的常用對(duì)藥；桂枝、白術(shù)相合，一溫一健，溫化痰飲與健脾助運(yùn)共同顯效，故為溫陽(yáng)健脾的常用組合；炙甘草調(diào)和藥性為使。從苓桂術(shù)甘湯方劑配伍分析，茯苓、桂枝、白術(shù)3藥相伍，一利一溫一健脾起到主導(dǎo)作用，體現(xiàn)治痰飲用藥基本結(jié)構(gòu)，如此用藥，則水濕得利，寒飲得溫，脾虛得健，痰飲致病諸癥自愈。此方服后，當(dāng)小便量增多，是飲從小便而去之征，故原方用法之后有“小便當(dāng)利”之說(shuō)。此亦即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫短氣有微飲者，當(dāng)從小便去之”之意。由此可見(jiàn)，苓桂術(shù)甘湯中茯苓、桂枝、白術(shù)3藥為本方核心藥組，環(huán)環(huán)相扣，相互作用，彼此不可缺少。

2 核心藥組的中醫(yī)文獻(xiàn)論述

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布， 五經(jīng)并行?！比舴巍⑵?、腎3臟陽(yáng)氣虛弱，三焦氣化失常，膀胱決瀆失司，則水液停聚而成痰飲。故《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》[1]云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕?！薄侗静菡穂2]亦云：“茯苓，能利竅去濕，利竅則開(kāi)心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃?！庇纱丝梢?jiàn)，茯苓為通利三焦水道之要藥。此外，茯苓尚能安神定悸，凡水飲上迫而致諸癥皆可解除，為痰飲病之要藥。然飲邪多屬陰邪，若陽(yáng)氣不足，則無(wú)力以溫化之，桂枝味辛、甘，性溫，入膀胱、心、肺經(jīng)。《本經(jīng)疏證》[3]曰：“凡藥須究其體用，桂枝色赤……故能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：‘味厚則泄，氣厚則發(fā)熱。辛以散結(jié)，甘可補(bǔ)虛。故能調(diào)和腠理，下氣降逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之道有六，曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！闭f(shuō)明桂枝不僅功擅和營(yíng)補(bǔ)中，亦能通陽(yáng)化氣，溫化水飲，與茯苓配伍，可利膀胱而助氣化。治療痰飲也應(yīng)健脾，中虛非補(bǔ)不運(yùn)。白術(shù)味苦甘，入脾胃經(jīng)，《本草通玄》[4]有云：“白術(shù)，得中宮沖和之氣，故補(bǔ)脾胃之藥更無(wú)出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴(lài)之也?！薄侗静萸笳妗穂5]亦云：“脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾， 復(fù)能緩脾生津。”《本草發(fā)揮》[6]云：“脾惡濕，甘先入脾。茯苓、白術(shù)之甘，以益脾逐水?！笨傊缭w以德在《金匱玉函經(jīng)二注》[7]中曰“《本草》茯苓能治痰水，伐腎邪；痰，水類(lèi)也，治水必自小便出之，然其水淡滲手太陰引入膀胱，故用為君。桂枝乃手少陰經(jīng)藥，能調(diào)陽(yáng)氣，開(kāi)經(jīng)絡(luò)，況痰水得溫則行，用之為臣。白術(shù)除風(fēng)眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓”。從以上文獻(xiàn)記載的藥性和藥物歸經(jīng)分析，茯苓、桂枝、白術(shù)配伍符合中藥配伍的原則，契合痰飲病之脾陽(yáng)不足證的病因病機(jī)，溫陽(yáng)化飲、健脾利水，治療效果肯定，為歷代醫(yī)家治療痰飲病的常用配伍藥組，并發(fā)揮重要作用。故茯苓、桂枝、白術(shù)的配伍構(gòu)成了治療痰飲病類(lèi)方的基本用藥核心藥組，且在臨床運(yùn)用中不宜輕易拆解。

3 現(xiàn)代藥理研究佐證

苓桂術(shù)甘湯的現(xiàn)代藥理作用主要有利尿、鎮(zhèn)痛、祛痰、止咳、增強(qiáng)血液循環(huán)、促進(jìn)機(jī)體消化及免疫機(jī)能等[8]。臨床廣泛用于治療消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病中所出現(xiàn)的辨證屬脾胃陽(yáng)虛的痰飲病證候?，F(xiàn)代藥理研究證明：茯苓具有利尿、抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)靜、治療心血管系統(tǒng)疾病等藥理作用[9]，桂枝具有利尿、抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎和調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[10]，白術(shù)具有增強(qiáng)脾胃功能、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、利尿、調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)、抗菌、抗炎等藥理作用[11]。宋宗華等[12]在苓桂術(shù)甘湯配伍機(jī)制研究中，發(fā)現(xiàn)方中茯苓與桂枝對(duì)于各藥理指標(biāo)均系影響藥效的主要因素，證明了方解中以茯苓為君藥，配以桂枝能通陽(yáng)瀉陰，利氣行水，上強(qiáng)心陽(yáng)，下伐腎邪，構(gòu)成制水主藥的科學(xué)論述；白術(shù)與甘草片兩藥都不是影響藥效的主要因素，但就總體而言，在協(xié)助提高藥物功效方面都有一定的作用，這一點(diǎn)也符合白術(shù)配以茯苓，健脾燥濕，以祛生痰之源；甘草片佐以桂枝，符合益氣溫陽(yáng)，強(qiáng)心定悸方解的敘述[13]。從以上研究分析，茯苓、桂枝、白術(shù)的組合在苓桂術(shù)甘湯中的作用是十分重要的，3味藥配伍產(chǎn)生的藥理作用決定了苓桂術(shù)甘湯的藥效作用趨勢(shì)。

4 核心藥組及其類(lèi)方的臨床運(yùn)用

在治療屬脾胃陽(yáng)虛型痰飲病范疇的方劑中，古代眾多醫(yī)家都會(huì)用到茯苓、桂枝、白術(shù)這一核心藥組。如《醫(yī)醇剩義》中記載的桂術(shù)二陳湯，《傷寒微旨論》中的二苓湯，以及在《傷寒論》中亦有用五苓散治療太陽(yáng)腑證引起的水濕內(nèi)停、水腫身重、霍亂吐利、泄瀉、水飲停積等癥狀，方出《鄒云翔醫(yī)案選》、名出《古今名方》的健脾滲濕湯，以及《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的理飲湯等都用到了茯苓、桂枝、白術(shù)這組治療痰飲病之核心藥組?，F(xiàn)代醫(yī)家多采用以茯苓、桂枝、白術(shù)為核心藥組組成的加減方、自擬方論治痰飲病。劉為熙等[14]運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯加味治療水飲內(nèi)停性眩暈，其中有效及以上86例，無(wú)效3例，總有效率為96.5%，臨床上取得滿意療效。馬梽軒等[15]運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰濁中阻型梅尼埃病患者60例，治療后，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為67.7%，兩組總有效率對(duì)比，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。杜自亮[16]采用苓桂術(shù)甘湯治療痰飲型眩暈病，治療后，觀察組耳鳴、惡心、嘔吐及眼球震顫恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組治愈率(97.5%)顯著高于對(duì)照組(77.5%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。趙庭楷等[17]采用苓桂術(shù)甘湯加味治療眩暈痰飲證，臨床療效明顯。王永強(qiáng)[18]采用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減治療痰飲胃脘痛50例，其中有效44例，無(wú)效6例，總有效率為88%。由此可見(jiàn)，許多醫(yī)家在臨床上使用的治療痰飲所導(dǎo)致的內(nèi)傷雜病時(shí)，都會(huì)用到茯苓、桂枝、白術(shù)這一核心藥組，充分體現(xiàn)了該藥組能利(水)、能溫(陽(yáng))、能健(脾)。

5 小 結(jié)

綜上所述，茯苓、桂枝、白術(shù)確為治療中陽(yáng)不足痰飲病之不可或缺的核心藥組，若缺失其中任何一味或?qū)⑵淙我獠鸱郑厝挥绊懺摲綔仃?yáng)化飲、健脾利水之功效。通過(guò)對(duì)苓桂術(shù)甘湯核心配伍組成結(jié)構(gòu)進(jìn)行論證，闡明其配伍意義及特點(diǎn)，觸類(lèi)旁通，引導(dǎo)出與此核心配伍藥組相類(lèi)方劑，將可起到化繁為簡(jiǎn)，事半功倍的作用，為深入研究治療痰飲病方劑的配伍規(guī)律，指導(dǎo)臨床針對(duì)痰飲病治療的選藥用方以及研制新藥提供可借鑒的依據(jù)。