吳嬌 李中玉 吳煜

近幾年，癌癥發(fā)病率逐漸上升，癌性疼痛發(fā)病率也隨之升高。據(jù)2018年CA Cancer J Clin雜志上報道的一篇關于癌痛的綜述顯示[1]，在癌癥患者中，有64%的晚期或轉移性癌癥患者敘述疼痛，當前接受抗癌治療的患者中，有59%自覺疼痛，即使目前在用阿片類藥物，疼痛仍普遍存在。癌痛是腫瘤患者常見且難以忍受的并發(fā)癥之一，現(xiàn)臨床普遍使用WHO“癌痛三階梯止痛治療”。臨床上發(fā)現(xiàn)，即使嚴格遵照三階梯鎮(zhèn)痛治療原則使用鎮(zhèn)痛藥物，仍有20%～30%的癌痛未得到控制[2]。

中醫(yī)古籍中并沒有明確的癌痛病名，根據(jù)其疼痛的部位及性質，可將其歸屬為“頭痛”“胃脘痛”“腹痛”“脅痛”“痹癥”等范疇。中醫(yī)認為，疼痛不外乎兩種，“不通則痛”及“不榮則痛”，其發(fā)生與六淫邪毒、情志不暢、飲食失節(jié)、素體正氣虧虛等產生的痰凝、血瘀、氣滯、熱毒等病理產物密切相關，痰凝、血瘀、氣滯、熱毒之邪阻塞經脈氣血導致疼痛。證屬本虛標實，治療時應在扶正抗癌的同時運用“通法”助氣血運行而止痛，即“通則不痛”之理。而能達到“通”的效果，風藥功不可沒。

風藥源于金代張元素《醫(yī)學啟源》，李東垣首次在《脾胃論》中明確提出“風藥”的名稱。風藥是指具有辛味、質地輕薄、藥性升浮，對人體能夠起到發(fā)散、升提、疏解、宣透作用的一大類中藥的統(tǒng)稱[3]。風藥在癌痛治療中運用廣泛，下面則一一介紹運用風藥治療癌痛的經驗。

1 風藥能宣通氣血

癌痛的發(fā)生，有一部分與六淫邪氣密切相關?！鹅`樞》指出“四時八風之客于經絡之中，為瘤病者也”；《素問·舉痛論篇》有曰“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”及“痛證，因于寒者十常八九，熱者十惟一二”。癌痛不僅與外邪相關，其發(fā)生亦因正氣虛弱，不足以抗邪，正所謂“正氣存內，邪不可干”，《醫(yī)宗必讀》亦云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄锻庾C醫(yī)編》也有“正氣虛則成積”的說法。腫瘤患者正氣不足，其推動之力較弱，氣血運行緩慢，人體易受風寒濕邪侵襲，加重氣血凝聚成積，阻礙運行，導致疼痛。風藥辛散溫通，可辛散氣血，故在扶正抗癌藥物中加風藥，利用其辛散之性，可宣通氣血，助其運行，“通則不痛”，達到緩解疼痛的效果。正如張從正所說：“風寒暑濕之邪，結搏于皮膚之間，滯于經絡之內，或發(fā)痛注、麻痹、拘攣，莫如發(fā)汗，所以開玄府而逐邪氣也?！?/p>

故治療兼夾外邪的癌痛患者時，不僅要扶正抗癌止痛，也應祛散外邪，宣通氣血。臨床常用的宣通氣血的藥物有桂枝、防風、威靈仙等，此類藥物辛散溫通，宣散郁滯。桂枝具有疏散風寒，溫通經脈的作用，《名醫(yī)別錄》云桂枝“主治心痛……脅痛，溫通筋脈”，《證類本草》言其“理疏不足，宣導百藥”，《本草約言》“入血脈有通利之妙，佐百藥有宣導之奇”?，F(xiàn)代研究表明桂枝[4]主要具有的兩種有效成分桂枝醛及桂皮酸鈉均對皮膚血管有較好的擴張能力，能使患者的痛閾值增大。防風是“風藥中之潤劑”，能祛風解表，止痛止痙，《神農本草經》謂其“主風行周身，骨節(jié)疼痛”，《雷公炮制藥性解》謂其能“通療諸風”，《神農本草經百種錄》云“防風治周身之風，乃風藥之統(tǒng)領也”；《長沙藥解》言防風“行經絡，逐濕淫，通關節(jié)，止疼痛”。孟祥才等[5]采用大鼠扭體法進行防風的鎮(zhèn)痛實驗，結果得出，防風具有良好的鎮(zhèn)痛效果。威靈仙擅長祛風濕，止痹痛，《雷公炮制藥性解》謂其能“宣通五臟，去腹內冷滯，久積癥癖”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[6]，威靈仙不同提取物均具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛、平痙的作用。

2 風藥能升散疏熱，透達伏火

《仁齋直指附遺方論》言：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，熱毒深藏。”部分癌痛患者表現(xiàn)為體內伏火內攻的癥狀，具體體現(xiàn)為痛處灼熱、喜冷飲而不多、惡熱、口舌生瘡等。此類伏火的證候特點在于火熱內壅而不得張揚，因其氣機郁阻，泄越無門，病理因素與正氣不足、七情內傷、飲食不節(jié)、瘀血、痰濁等相關，具有伏匿的特性，常伏藏于陰血之中，煎熬陰血，導致氣血不足而凝滯，“不通則痛”。中醫(yī)認為，放療亦屬于火熱之邪，腫瘤患者經放療后易致體內伏火，深藏于患者體內經血之間，煎熬局部氣血而導致氣血瘀滯疼痛。此類患者治療時切忌大劑苦寒清解，若徑投寒涼，勢必冰遏難解，而宜升散宣泄[7]，正所謂“火郁發(fā)之”，風藥發(fā)散之性，最能舒暢氣機，疏解郁結，使伏火得散。

在抗癌藥物中稍加清宣涼潤的風藥，能透達體內伏火，清散火熱之邪。如臨床常用的柴胡可疏散肝經伏火，升麻可清解陽明熱毒。乳腺癌、甲狀腺癌等由于肝經郁滯化火導致的癌痛患者，常加柴胡、枳殼等疏散肝經郁熱，達到止痛的目的。若胃癌、大腸癌等由于體內熱毒淤積而導致的癌痛，又加升麻等清解熱毒。薄荷清輕之性能上達頭目，清利咽喉，常用于治療咽喉癌、口腔癌等導致的咽喉不利疼痛?，F(xiàn)代研究已證明，柴胡[8]、升麻[9]、薄荷[10]等此類藥物具有明顯鎮(zhèn)痛作用。

3 風藥能理氣解郁，化痰祛瘀

“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”(朱丹溪《丹溪心法》)。癌痛患者病程日久，癌毒久居，且患者大多情志不暢，氣機不舒。肝主疏泄，脾胃為氣機升降的樞紐，氣機不暢，肝疏泄失常，肝木克脾土，脾胃升降失司，脾胃運化水谷精微失調，導致氣積血瘀，水濕痰聚，久致脾腎兩虛，終致不通或不榮則痛。

在治療此類癌痛時應以理氣化痰、解郁活血為主，而風藥能多途徑、多環(huán)節(jié)、多層次地發(fā)揮綜合性的作用而實現(xiàn)活血化痰[11]。風藥的開通發(fā)泄之性、辛散走竄之能一方面可以理氣解郁，活血化痰，另一方面能加強理氣解郁、活血化痰藥物之力。如晚清醫(yī)家龍之章所著《蠢子醫(yī)》所言“治病風藥斷不可少”“治病須要兼風藥，不兼風藥不合作”。臨床上常用柴胡、薄荷、桑葉、紫蘇葉等風藥理氣解郁治療氣滯型癌痛，常用的代表方如四逆散加減治療肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌等辨證為肝郁氣滯型的癌痛患者。若患者辨證屬脾腎兩虛、痰凝血瘀證，則常加姜黃、郁金、大血藤、雞血藤等風藥活血化瘀；白附子、天南星等祛風化痰。魏品康教授經過多年臨床經驗提出“腫瘤痰證理論”，其自制的治療癌痛的主方藥物如由制南星、制半夏、全蝎、蜈蚣、威靈仙等俱為風藥[12]。

4 風藥能祛風除痹，補腎強骨

腫瘤患者臨床常見骨轉移導致的疼痛，中醫(yī)認為，此類患者應歸屬于中醫(yī)“骨痹證”的范疇?！吨T病源候論》云：“骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛。骨痹不已，又遇邪者，則移入于腎，其狀喜脹?！蹦[瘤患者病程久，久病及腎，腎主骨生髓，脾主四肢，脾腎兩虛，不能榮養(yǎng)四肢，導致疼痛；或久病入絡，脈絡瘀阻，留滯不通導致不通則痛。部分風藥類中藥不僅有理氣宣通，助氣血運行的作用，還能直接祛風除痹，補腎強骨、活血補血以止痛，如五加皮、桑寄生、千年健、續(xù)斷、杜仲、紅景天、雞血藤等?！洞雷俞t(yī)》謂：“加上風藥便騰達，十二經中皆能透”“況且風藥大使用，一竅通時百竅通?！?/p>

5 風藥能引藥入腦，息風止痙

腦原發(fā)腫瘤或轉移瘤與肝腎陰虛、肝風內動、腦絡瘀阻密切相關，肝腎陰虛、痰濁邪毒上擾清竅，阻塞腦絡，氣血凝滯不通，若六淫邪毒外侵，直中腦竅或邪氣客于上焦，內外合邪，上犯于腦，并留結而成塊，發(fā)為腦瘤，產生疼痛。而頭部屬于人體最高處，一般藥力不能達，風藥辛散走竄，十二經皆及，可引諸藥上達病所，且能息風平肝，止痙止痛?！鹅`樞》云：“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面走空竅?！鳖^處于上位，藥力難及，風藥辛竄善行，走而不守，最宜作引經之用，以引藥直達病所。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·頭痛》中云：“頭痛自有多因，而古方每用風藥者何也？高巔之上，惟風可到?！?/p>

臨床常辨病辨證加天麻、鉤藤、薄荷、天南星等治療腦原發(fā)腫瘤或轉移腫瘤等導致的頭痛。天麻、鉤藤均能息風止痙，搜剔內外風而疏風止痛；薄荷清輕升散，引藥上達，疏利頭目而止痛；天南星祛風止痙、豁痰活血而具止痛之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，天麻[13]具有神經保護作用，且還有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、降血壓、抗凝血、調節(jié)免疫等藥理作用。鉤藤[14]不僅具有抗炎、鎮(zhèn)痛的藥理療效，還具有抗腫瘤的藥理作用[15]。天南星[16]的生品及炮制品均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

6 驗案舉隅

患者，男，71歲，主因左肺腺癌術后，化療后及雙肺多發(fā)轉移、骨轉移于2018年5月9日初診。術后病理提示左肺腺癌，現(xiàn)正進行第一周期的化療?？滔掳Y：乏力，胃脘脹滿，后背疼痛，腰痛，NRS評分6分。納眠一般，便干，舌淡，邊有瘀斑，苔白，脈沉細。中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛、痰凝血瘀證，治療以健脾補腎、化痰活血為法，方藥如下：生黃芪30 g、太子參30 g、陳皮10 g、生甘草6 g、雞血藤15 g、浙貝10 g、炒麥芽15 g、女貞子10 g、枸杞子10 g、姜半夏10 g、菟絲子10 g、旱蓮草10 g、紅景天15 g、石斛30 g、生薏苡仁15 g、當歸10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年5月24日二診，患者訴現(xiàn)培美曲塞單藥化療第2周期中，上訴癥狀仍未好轉，但也未加重，仍用前方，去枸杞子加杜仲10 g，14劑，水煎服，配合中成藥威麥寧膠囊口服。

2018年7月25日三診，患者2018年5月29日因嚴重肺部感染于306醫(yī)院住院，2018年6月13日至7月4日腰椎放療期間出現(xiàn)急性肝腎損傷，對癥治療后好轉出院。出院后繼服中藥，刻下腰痛后背痛，程度減輕，NRS評分4分，納差，胃脘仍脹滿不舒，程度減輕，仍感乏力，大便干，舌淡，瘀斑變淺，苔白膩，脈沉細。繼用前方去杜仲、姜半夏、菟絲子、旱蓮草加五加皮15 g、清半夏10 g、魚腥草15 g、仙鶴草15 g，14劑，水煎服。

2018年8月15日四診，患者訴疼痛明顯好轉，NRS評分1分，輕度乏力，食欲較前增加，大便成形。前方去炒麥芽加千年健15 g，14劑。后患者疼痛控制可，守方繼進。

按 該患者肺癌術后，雙肺多發(fā)轉移、骨轉移。中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛、氣血不足、痰瘀阻絡，故初診時用生黃芪、太子參、菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草健脾補腎、益氣養(yǎng)血提高免疫力，炒麥芽、生薏苡仁健脾養(yǎng)胃增強食欲，姜半夏、浙貝、陳皮等風藥理氣化痰止痛，雞血藤、當歸、紅景天活血養(yǎng)血化瘀。二診時患者癥狀未減輕亦未加重，故去枸杞子加風藥杜仲增強補腎強骨之功?；颊呷\時因肺部感染，及急性肝損傷和放療治療，考慮傷及正氣，外邪侵襲，舌苔白膩，故去杜仲、姜半夏、菟絲子、旱蓮草加五加皮15 g、清半夏10 g、魚腥草15 g、仙鶴草15 g，一方面仙鶴草及五加皮加強扶正補虛，另一方面，魚腥草及清半夏可加強化痰祛邪之力。四診時患者癥狀明顯好轉，故去炒麥芽加千年健增強止痛補腎之力。根據(jù)患者癥狀及西醫(yī)治療方案，考慮“效不更方”“一病一主方”原則，辨證運用雞血藤、杜仲、五加皮、千年健等風藥配合使用，標本兼顧，中西結合，故患者癌痛控制可。

7 小結

癌痛是臨床上比較棘手的問題之一，常用的WHO“三階梯止痛治療”效果仍不盡如人意。臨床中雖常用風藥，但風藥辛燥，易傷氣血，不可大劑量使用，應于諸藥中配伍方顯其療效，正如《蠢子醫(yī)》中所言“試看一切虛寒癥，加上風藥便綽約……再看一切實火癥，加上風藥便引卻”辨病辨證是治療癌痛的根本原則，在臨證時應辨證配伍使用風藥，如癌性疼痛屬寒凝血瘀時，加桂枝、防風、威靈仙等宣散溫通藥；辨證為血瘀痰凝時，加半夏、雞血藤等祛痰活血祛風的風藥以助行氣止痛；辨證為脾腎兩虛，氣血不足而用大劑量補藥時，加用少量防風、香附、佩蘭、桔?？芍稣拱┮允寡a而不滯。