段艷蕊 李琦

“痛風”屬于一類代謝性疾病，與嘌呤代謝失衡或尿酸排泄量下降誘發(fā)的高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)有著直接聯(lián)系[1]。其主要病因為機體內(nèi)部嘌呤代謝失衡與/或尿酸鹽異常積聚且無法順利排向體外，異常集聚的尿酸鈉結晶沉積在骨關節(jié)間隙、滑膜組織等部位，從而觸發(fā)炎癥反應。痛風常伴發(fā)的關節(jié)損害，就稱為痛風性關節(jié)炎，根據(jù)病程長短分為急性和慢性[2]。痛風性關節(jié)炎常發(fā)于第一跖趾關節(jié)，也可累及掌指關節(jié)、趾關節(jié)等小關節(jié)，也可累及膝和踝等大關節(jié)，受累關節(jié)隨之出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應，隨著病程發(fā)展常在受累關節(jié)處出現(xiàn)痛風石堆積、關節(jié)畸形與功能障礙，并常伴發(fā)脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)分泌代謝和心血管疾病，病久易導致多系統(tǒng)的損傷。不但嚴重影響了患者的生命健康、生活質(zhì)量，也造成了醫(yī)療上的經(jīng)濟負擔[3]。由于生活方式的改變，痛風已成為當今社會的普遍多發(fā)病，據(jù)調(diào)查，中國痛風發(fā)生率已升至0.51%～0.67%，且朝低齡化發(fā)展[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，新一代治療痛風的藥物不斷問世，如非布司他，對控制關節(jié)炎疼痛效果較好，不影響體內(nèi)嘌呤代謝，但整體療效欠理想，且藥價昂貴[5]。如非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等傳統(tǒng)藥物，雖能迅速有效地控制痛風性關節(jié)炎的炎癥癥狀，但長期反復使用可帶來諸多毒副作用與不良反應[6]。故而安全低毒有效的治療方法也亟待發(fā)展。中醫(yī)對于痛風性關節(jié)炎的治療方法靈活多樣，在單味中藥、復方、驗方、中成藥以及外治法等方面頗具療效，因此中醫(yī)療法越來越受到人們的重視和認可[7]。

云南省地處邊疆少數(shù)民族區(qū)域，不少地區(qū)的人群都存在嗜酒、滋食肥膩等生活習性，故痛風性關節(jié)炎的患病率尤其顯著[8]。筆者以古代醫(yī)家李東垣的“陰火論”作為此病的診治思路，獲得了較為理想的療效，現(xiàn)將此診療經(jīng)驗解析報道如下。

1 從濕熱瘀血論治痛風性關節(jié)炎為當代主流認識

1.1 古代文獻對痛風的認識

對于痛風性關節(jié)炎，中醫(yī)的稱謂有“痛風” “歷節(jié)” “痹證”等。而對痛風的病因病機，古代醫(yī)家已有諸多論述?！巴达L”一詞首見于陶弘景的《名醫(yī)別錄》其“上品”章中，文中提及“獨活，微溫，味甘無毒，主治諸賊風”，百節(jié)痛風無久新者可用之來治療此證[9]。元代朱丹溪《格致余論》對“痛風”主要致病因素的描述為“血受熱已自沸騰”，以及“涉冷水” “立濕地” “扇取涼” “臥當風”等，進而使得“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀”，最終導致痛風[10]?！兜は姆ā贰巴达L篇”中也有相關記載：“痛風，四肢百節(jié)走痛是也……肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血……寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛?！睆闹斓は闹髦幸讶幻鞔_了“痛風”的發(fā)作原因為“寒濕、瘀血、久而化熱”。唐代王燾的《外臺秘要》文中涉及到有類似“痛風”的描述如“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名白虎之病也”強調(diào)了痛風病的極度痛性特征。再有宋代楊士瀛《仁齋直指方論》書中“歷節(jié)風方論”一章對“歷節(jié)病”的癥狀表現(xiàn)進行了詳細描述，如“短氣自汗” “身體魁瘰” “手指攣曲” “頭眩欲吐”，以及“其腫如脫，漸至摧落” “其痛如掣，不能屈伸”，還總結了其病因為“飲酒當風，汗出入水”以及“體虛膚空，掩護不謹”等[11]。因此，古代文獻多數(shù)認為痛風的發(fā)病均與濕邪化熱、瘀血痹阻有關，以肢節(jié)痛、腫、活動不利為臨證特點。

1.2 當代醫(yī)家認識痛風的主流思想

目前，多數(shù)醫(yī)家認為濕濁、熱毒、瘀血是痛風病的主要病理因素。如朱良春教授早年便提出“濁瘀痹”的病名，他認為痛風病的主要病機是濕濁瘀滯內(nèi)阻，常見于形體肥胖，且好酒肉飲食之人，故而濕濁內(nèi)生，以致脾胃升清降濁功能失調(diào)，致使痰濕瘀滯阻于血脈經(jīng)筋而發(fā)為此病[12]。湖南中醫(yī)藥大學熊輝教授則認為本病當從“濕熱”論治，治以清熱利濕為主，兼以行氣活血、化瘀通絡，其運用”蠲痹歷節(jié)清方”治療痛風性關節(jié)炎療效得到肯定[13]。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院周彩云教授認為此病的主要病機為濕熱結聚，瘀毒內(nèi)生，下注關節(jié)，并強調(diào)“痰瘀”對病程的影響，其以清熱利濕、活血解毒、通痹止痛為法，自擬痛風方治療本病療效確切[14]。因此，業(yè)內(nèi)廣泛認同痛風性關節(jié)炎的治療當遵循化瘀通絡、清熱祛濕為主要辨治思路。

2 “陰火”在痛風性關節(jié)炎病機及變證中具有重要作用

2.1 陰火論為脾胃病治療提供新思路。

“陰火”之概念由金代著名醫(yī)家李東垣在《內(nèi)外傷辨惑淪》一書中首次提出，然與之相關的理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有涉及，如《素問》之“調(diào)經(jīng)論篇”云：“陰虛生內(nèi)熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”[15]李東垣解釋為，脾胃氣虛，氣化無權，升清無力，故水谷精氣無法充分化生，元氣皆虧，又因水谷精氣下流腎間，蘊濕為熱留于下焦，終使腎陰虧耗，腎中相火妄動，肝腎相火過旺，熱侵上焦，心火獨盛，過旺之相火與君火相系而為，故發(fā)為“陰火”。因而導致“陰火”的主要原因可總結為“脾胃氣虛而生內(nèi)熱”，而“陰火”的本質(zhì)則為脾胃氣虛，陰精不足，乘虛作亂之內(nèi)火。對此，李東垣根據(jù)“虛則補之” “損者溫之”的原則提出了甘溫除熱法，創(chuàng)立了著名的補中益氣湯，旨在以甘溫之藥補中益氣，醒脾升陽，脾胃氣化有權，則元氣得旺，清氣升發(fā)，全身氣血調(diào)暢，故腎水之困自解[16]。另外，李東垣陰火理論的形成還受張元素“臟腑虛損”理論和劉完素“火熱論”的影響，從而“脾胃內(nèi)傷、百病由生”的理念得到廣泛認同。所以，“陰火論”的提出也為脾胃病和熱性疾病的診療提供了新思路。

2.2 脾胃失常之“陰火”對痛風性關節(jié)炎的影響

李東垣的《脾胃論》中所述：“百病皆由脾胃衰而生”，在筆者多年臨證經(jīng)驗中，最為強調(diào)理念的就是“顧護脾胃?！币蚱楹筇熘?，氣血生化之源，司運化輸布精微，升清降濁，為全身氣機之中樞。因此，可以認為，痛風病與“脾胃虛弱，陰火內(nèi)生”存在著密切的聯(lián)系。眾所周知，痛風病人大多數(shù)有嗜酒、滋食肥甘厚膩、飲食缺乏規(guī)律、懶困嗜臥等不良生活習性，或又有形體肥胖、情志、外感等因素，導致痰濕濁邪內(nèi)生而蘊困于脾，使之失于健運，氣機升降失常?；蛴型达L患者長期服用消炎鎮(zhèn)痛藥，甚或是激素類藥，進一步損及脾胃，進而中氣羸弱，運化失司，氣血運行不暢，陰火內(nèi)生。加之濕濁之邪內(nèi)外相合，逢內(nèi)生之陰火而化熱，郁久則變生熱毒，濕濁遇熱而凝煉成痰，病久必瘀，痰瘀互結，凝積于肢節(jié)筋脈，氣血運行受阻。機體衛(wèi)陽與邪抗爭，正邪交爭于關節(jié)經(jīng)絡膜原，由此引發(fā)急性痛風性關節(jié)炎，故而其癥狀主要表現(xiàn)為肢體關節(jié)紅熱腫痛，甚或發(fā)熱、無力等。若病久則見關節(jié)變形，足膝萎廢，功能障礙，正如李東垣所描述的“遍身壯熱” “肢體沉重” “四肢不收”等。而早在《景岳全書》中亦提到：“外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦，寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！?省名中醫(yī)吳生元教授也認為，痛風為本虛標實之證，因稟賦外感等原因，以致脾虛濕盛，失于健運，為其病本，而外邪侵襲則為其標[8]。國醫(yī)大師李振華也強調(diào)脾胃功能失常對于痛風病的發(fā)生有著重要影響[17]。

2.3 痛風性關節(jié)炎的變證亦與陰火相聯(lián)系

在此所強調(diào)的“陰火”必須以脾胃虛弱為核心，然脾虛的同時又有清陽不升，水谷濕熱下流，致使腎陰虧耗，君相火旺，陰火內(nèi)生的病理過程。另外，病久必瘀，濕郁化熱，濕熱瘀血互結，必使氣血運行受阻，痹于經(jīng)絡。所以，由陰火所致的痛風性關節(jié)炎，除脾虛的本證外，又通常伴隨有耗氣傷陰，陰津匱乏，濕熱瘀結等變證，臨床通常表現(xiàn)為體倦乏力、頭暈嘔惡、唇口干燥、皮膚不耐寒、失眠煩渴、四肢不收、肢體沉重、關節(jié)腫脹變形、麻木刺痛，便干或溏、尿短赤等。舌質(zhì)多見舌邊尖紅，或暗紅，或夾瘀，舌苔少，或微黃膩，脈象多以細、滑居多。故痛風性關節(jié)炎的諸多變證均與陰火內(nèi)生所導致的瘀血、濕濁、熱毒等病理因素有著密切聯(lián)系。

3 陰火辨證治療痛風性關節(jié)炎以脾胃為核心

3.1 虛火和實火應分清

本文所述之“陰火”注意與臟腑陰虛火旺之“虛火”相鑒別，也應區(qū)分于外感或內(nèi)郁之“實火”(即“陽火”)。一般來講，陽火(實火)可用清熱瀉火藥即可祛除，而用甘溫治法可治之的為“陰火”?！瓣幓稹毕灯⑽钢。嘁娂{呆、嘔惡、脘痞、倦怠乏力、大便異常等脾胃之候。而“虛火”則多由肝腎陰虛，陰精虧耗所致，常見如五心煩熱、腰膝酸軟、潮熱盜汗等陰虛火旺之候。故臨證中應多方審慎，綜合判斷方可確診為“陰火”。

3.2 甘溫除熱法治療痛風性關節(jié)炎的臨床應用

如將李東垣之“陰火論”用于痛風性關節(jié)炎的辨證施治，即當遵循其“甘溫除熱”之立法，輔以祛濕濁、活血通絡，在臨床上可取得較為滿意的效果，尤其是對于反復發(fā)作，遷延難愈的慢性患者療效更佳。

臨證遣方以“甘溫除熱法”的代表方——“補中益氣湯”為主方隨癥進行加減化裁。原方中人參、黃芪、白術、甘草取“四君”之意，旨在甘溫益氣，補益脾胃，設為君藥；柴胡可升少陽清氣，升麻能舉陽明清氣，二藥有助于脾陽升發(fā)，使得清升而濁降，共為臣藥；又佐以當歸養(yǎng)血益陰，陳皮行氣和中。故整方共湊補中益氣，升陽舉陷之效。在臨證中可靈活使用，隨證加減。除此之外，還要兼顧濕熱毒邪、瘀血等病理產(chǎn)物，因此在扶正治本的同時還應輔以清熱利濕、活血通絡的治法，正所謂“邪去則正安”。如濕濁壅盛，可酌減少參、芪類補益藥的用量，加用白芥子、蒼術、炒厚樸、綿萆薢、砂仁、薏苡仁等。若熱毒盛，可加用白花蛇舌草、黃柏、知母、土茯苓、赤芍、山慈菇等。腫痛甚者，宜加用乳香、沒藥、尋骨風、炙延胡索、威靈仙、豨薟草、青風藤等。瘀重者可加紅花、桃仁、丹參、土牛膝、雞血藤等。若病程久者，足膝萎廢，關節(jié)變形者，此時應同時補益肝腎，可用熟地黃、山萸肉、白芍、骨碎補、懷牛膝、燙狗脊等。李教授還強調(diào)，在治療中還應當注意瀉陰火之品用量不宜大，且不可久用，待陰火除盡方可停用，以免其苦寒之性再傷脾胃，而影響到“甘溫”之用意。

4 病案舉隅

4.1 歷節(jié)病(脾氣虧虛，濕熱痹阻型)

患者，55歲，公務員，因四肢指(趾)關節(jié)反復疼痛3年，加重2天就診，初診日期為2017年8月28日。其3年前因兩足跖趾關節(jié)疼痛就診于屬地醫(yī)院，尿酸為742 μmol/L、肌酐79 μmol/L、谷丙轉氨酶42 U/L。當時診為“痛風性關節(jié)炎”，給予“保泰松、秋水仙堿、依托考昔”等消炎鎮(zhèn)痛藥控制癥狀，療效一般而反復使用。2天前，因飲酒后癥狀加重，隨來就診?？滔拢荷舷轮?趾)關節(jié)痛，局部紅腫，未見體溫異常，神情疲倦，稍口干，納食較差，大便或干或稀，小便黃，睡眠差。舌質(zhì)暗紅，苔黃微膩，舌外緣見齒痕，脈弦滑。其父兄均有10年以上痛風史。擬西醫(yī)診斷：痛風性關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：歷節(jié)病(脾氣虧虛，濕熱痹阻型)。治以益氣建脾、升陽降火、清熱祛濕、通絡止痛。擬補中益氣湯加減，方藥具體如下：黃芪30 g、升麻5 g、白術10 g、炒柴胡10 g、當歸10 g、陳皮10 g、炒枳實10 g、薏苡仁30 g、知母10 g、黃柏10 g、秦艽10 g、桑枝15 g、土茯苓15 g、土牛膝20 g、甘草8 g，共12劑，水煎，早晚溫服，停用所有鎮(zhèn)痛消炎藥，繼服苯溴馬隆每日1片。

2017年9月16日復診，服藥后癥狀明顯緩減，四肢小關節(jié)疼痛均有減輕，局部紅腫基本消退，稍感疲憊，未見口苦口干表現(xiàn)，納眠有改善，大小便基本正常，舌質(zhì)呈淡紅，舌苔黃微膩，脈細弦。復查血尿酸528 μmol/L。繼予前方加太子參20 g，雞血藤、海桐皮各15 g。持續(xù)用藥2個月余后，病人小關節(jié)疼痛基本消失。之后，病人間斷性服用此方，未再復發(fā)。

按 此患者素滋食厚膩，易生濕困脾，加之長期服藥，脾氣愈損，故見納差無力等癥。若一味祛風除濕、通絡止痛，不僅藥效吸收不佳，長期服用反而更進一步加重脾虛。脾虛則氣陷，陰火內(nèi)生，故有夜寐不寧等虛火證候，而陰火更易與濕邪交結，在筋脈關節(jié)處積聚，由此生熱致瘀，導致筋脈痹阻，引發(fā)疼痛。結合患者舌脈象，可辨為脾氣虧虛兼濕熱痹阻。病性屬本虛標實，本為脾氣虧虛，標為濕熱痹阻。主要治法為升陽降火、益氣健脾，輔以清熱祛濕、通絡止痛，以“補中益氣湯”為主方加減。因脾為“后天之本”，主氣血生化，故脾氣得健，清陽得升，經(jīng)脈始暢，故諸證遂愈。

4.2 痹癥(脾虛陰火，肝腎虧虛，瘀血阻絡型)

患者，48歲，彝族，因四肢關節(jié)腫痛、變形伴活動困難加重1月，于2017 年10月9日初診。既往有痛風性關節(jié)炎6年余，無高血壓、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎等病史。系少數(shù)民族有嗜酒習慣，余無特殊嗜好?？滔拢盒误w羸瘦，雙手掌指、指間及雙下肢跖趾關節(jié)、膝關節(jié)、足跟部均有不同程度變形，腫脹，皮下痛風石集聚，疼痛感極為明顯，四肢活動明顯受限，既往自服“潑尼松片、雙氯酚酸鈉膠囊”癥狀可減輕，后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診治改服“非布司他片40 mg/天”。近1月以來幾乎不能下地行走，僅依靠輪椅代步。又訴周身皮膚異常敏感，風吹即痛，嚴重影響生活質(zhì)量。另見多汗，體倦乏力，口微干苦，煩躁眠差，情緒焦慮，腰膝酸痛，飲食較差，食后脘痞，小便頻，大便偏干，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，少津，苔薄黃，脈沉滑，左右尺脈沉弱無力。門診查血尿酸642 μmol/L，余無特殊。中醫(yī)診斷：痹癥(脾虛陰火，肝腎虧虛，瘀血阻絡)。治以益氣健脾，升陽散火，兼滋補肝腎，化瘀通絡。擬方如下：黃芪40 g、太子參20 g、當歸20 g、茯苓20 g、白術10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、升麻10 g、知母10 g、黃柏10 g、青風藤15 g、熟地15 g、懷牛膝15 g、山萸肉10 g、雞血藤15 g、桃仁10 g、共10劑，水煎，早晚溫服，繼服非布司他片40 mg/天。

2017年10月28日復診，手足各關節(jié)疼痛明顯緩解，精神情緒較前好轉，活動后稍有倦怠感，汗稍多，納可，睡眠改善，大小便尚可，余無明顯不適。舌質(zhì)暗紅，有津，苔薄微黃，脈沉細，左右尺脈較前有力。復查血尿酸407 μmol/L，西藥已停服，中藥繼守上方隨證加山藥、骨碎補、海風藤等。連續(xù)服藥3月余，四肢大小關節(jié)腫脹疼痛基本消除，生活可自理。

按 此患者系少數(shù)民族，有長期嗜酒習慣，慢性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，未加以重視，隨意服用激素和消炎止痛藥控制癥狀，致使脾胃受損。長期以往尿酸鹽結晶形成痛風石，致使關節(jié)嚴重變形，局部炎癥反復發(fā)作，關節(jié)功能障礙，實為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，瘀血阻絡。結合四診，考慮為脾氣虛弱，陰火內(nèi)生，肝腎不足，此為本，血瘀為標。故治療以益氣健脾，升陽散火為主，輔以滋補肝腎，化瘀通絡。經(jīng)治療后，脾胃功能得以恢復，運化有權，清陽得升，氣血調(diào)暢，故陰火自除，諸證可愈。

5 結語

“陰火論”源于《內(nèi)經(jīng)》，由金代著名醫(yī)家李東垣首次提出。因稟賦、勞倦、飲食或精神等因素皆會導致脾胃受損而引發(fā)陰火，陰火形成的病機可歸納為“脾胃失運、清陽不升、濕濁下流、相火妄動”。針對痛風性關節(jié)炎，尤其是慢性期患者，筆者提出從“陰火”論治的思路。由于“脾虛”之病本所致陰火內(nèi)生，致使痰瘀熱毒交阻于筋脈關節(jié)，脈絡痹阻，紅熱腫疼，故發(fā)為“痛風”。同時也強調(diào)，對于“陰火”的診斷，應注意與“虛火” “實火”相鑒別，結合四診并嚴格審慎地進行綜合性判斷，才可加以確診。診療必須本著辨證論治的精髓，對于“陰火”所致的痛風性關節(jié)炎，應緊緊抓住“脾虛”之病本，以“益氣健脾，升陽降火”為立法，使清陽得升，元氣得旺，氣血通暢，則陰火自除。另外，在固本的同時，不應忽視濕濁、熱毒、血瘀這些的病理因素存在，因而清熱利濕、活血通絡的治法應始終貫穿于痛風性關節(jié)炎治療的始終。