仵三娟，楊 輝，曹慧麗，程 慧

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，跌倒是指一個(gè)人不慎摔倒在地或地板上或其他較低的地方[1]。它是世界各地意外或非故意傷害死亡的第二大原因，全世界每年估計(jì)有64.6 萬人因跌傷而死亡[2]。腦卒中是中國成年人死亡和殘疾的主要原因，具有高發(fā)病率、高致死率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[3]。跌倒的發(fā)生率不僅會(huì)隨著年齡的增長而增加，而且在腦卒中等神經(jīng)疾病病人中尤其高[4]。據(jù)報(bào)道，在社區(qū)居住的腦卒中病人中，跌倒的發(fā)生率為37%～55%[5]。一些研究人員報(bào)告，腦卒中后在頭6 個(gè)月的跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[6]。同時(shí)，跌倒作為腦卒中病人恢復(fù)期的一種常見醫(yī)療并發(fā)癥，可能會(huì)引發(fā)病人軟組織創(chuàng)傷、頭部損傷和骨折、個(gè)人日常生活技能的獨(dú)立性降低等有害后果。有研究顯示，腦卒中病人跌倒和跌倒相關(guān)傷害的風(fēng)險(xiǎn)是同齡無腦卒中病人的兩倍多[7]。腦卒中病人在出院后跌倒的危險(xiǎn)仍然存在，預(yù)防跌倒就可以有效降低腦卒中病人再住院率，提高自我管理能力，提升生活幸福感。因此，本研究主要對(duì)現(xiàn)階段國內(nèi)外腦卒中病人跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防干預(yù)措施的研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床工作者對(duì)腦卒中病人實(shí)施干預(yù)，預(yù)防跌倒，并給予病人個(gè)性、針對(duì)、專業(yè)化的預(yù)防跌倒指導(dǎo)方案提供參考依據(jù)。

1 跌倒的危險(xiǎn)因素

大量關(guān)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)和流行病學(xué)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生跌倒是由多種危險(xiǎn)因素所造成的，不僅有其自身疾病所帶來的危險(xiǎn)，其外部因素帶來的跌倒風(fēng)險(xiǎn)也十分重要。早期識(shí)別腦卒中病人居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，可以幫助病人在住院期間提高識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)，有效規(guī)避居家后跌倒的發(fā)生。

1.1 疾病特定危險(xiǎn)因素 腦卒中病人跌倒的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素是體位控制受損[8]。體位控制是指為了能夠保持一個(gè)特定的姿勢(shì)，并確保位置變化的平衡。它受到許多因素的影響，如認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和感覺功能，以及藥物治療，同時(shí)也與老年、腦卒中嚴(yán)重程度和低體力活動(dòng)相關(guān)。肢體偏癱的腦卒中病人在出院時(shí)并不會(huì)完全恢復(fù)正常，由于無法保持適當(dāng)?shù)纳眢w姿勢(shì)，很容易發(fā)生跌倒。張薇等[9]研究發(fā)現(xiàn)步態(tài)不平衡發(fā)生跌倒的失能老人所占比例比未發(fā)生跌倒的失能老人高。胡夢(mèng)夢(mèng)[10]通過調(diào)查北京市兩家社區(qū)500 名失能老人跌倒的一般情況結(jié)果顯示,發(fā)生跌倒的個(gè)人原因方面在于失去平衡，其所占比例最大（36.8%），同時(shí)也發(fā)現(xiàn)輕中度失能老人跌倒最大個(gè)人原因均為失去平衡（39.7%），重度失能老人為下肢發(fā)軟（25.9%）。

視覺空間缺陷腦卒中病人在認(rèn)知事物方面有視覺障礙會(huì)增加其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。Tsur 等[11]對(duì)41 例腦卒中病人5 年內(nèi)發(fā)生的56 例跌倒進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中，將腦卒中引起的生理缺陷相關(guān)的跌倒危險(xiǎn)因素量化，詳細(xì)列出了應(yīng)納入腦卒中病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的關(guān)鍵跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，其中偏盲或失明占21%、視覺空間失認(rèn)癥占18%。

1.2 一般風(fēng)險(xiǎn)因素 年齡、性別、血壓等因素是跌倒的一般危險(xiǎn)因素。年齡被認(rèn)為是跌倒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，隨著年齡增大，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[12]。此外，性別也是導(dǎo)致跌倒發(fā)生的重要方面。有研究表明，跌倒主要發(fā)生在男性病人中，原因在于有70%的男性病人的肌肉張力會(huì)降低，身體功能也會(huì)感覺減退[11]。有研究表明，女性與老年人更頻繁的跌倒有關(guān)[13]，因此，需要有更多的研究來驗(yàn)證。

1.3 藥物危險(xiǎn)因素 急性期腦卒中病人在使用神經(jīng)藥物，特別是阿片類藥物會(huì)使得病人出現(xiàn)姿勢(shì)控制受損的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)是急性腦卒中病人跌倒的主要原因，因此研究結(jié)果提示應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類藥物[14]。在老年病人中，越來越多的證據(jù)表明精神藥物會(huì)導(dǎo)致體位控制受損，而抗抑郁藥、苯二氮?類、類阿片和利尿劑增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，一項(xiàng)基于社區(qū)腦卒中幸存者的Meta 分析顯示，精神藥物中尤其是鎮(zhèn)靜劑，使病人出院后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加了3 倍[16]。心血管藥物常用于腦卒中病人，有可能導(dǎo)致跌倒的副作用，如低血壓。

1.4 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素 家庭環(huán)境因素也是腦卒中跌倒的重要危險(xiǎn)因素，但卻常常被人們所忽視。房屋內(nèi)外的惡劣條件可能會(huì)增加跌倒的可能性[17]，房間布局規(guī)劃不周、室內(nèi)光線暗淡不足、光滑的地板、過道地毯的不平、臺(tái)階或樓梯、寵物，這些方面都會(huì)導(dǎo)致腦卒中病人跌倒。絆倒被認(rèn)為是日常生活中最常見的跌倒原因之一。跌倒有3 種類型：意外跌倒、預(yù)期的生理性跌倒和意外的生理性跌倒。意外跌倒是由于不安全的環(huán)境或環(huán)境危險(xiǎn)因素造成的，例如由于滑動(dòng)和絆腳石的危險(xiǎn)，家具的高度(如床、椅子等)不夠理想，衛(wèi)生間兩側(cè)沒有或不合適的扶手桿。趙鳴等[18]研究發(fā)現(xiàn)致跌倒危險(xiǎn)因素比例最高的區(qū)域在衛(wèi)生間(93.62%) 和客廳（85.02%），同時(shí)發(fā)現(xiàn)過道地毯不平整和臥室床邊有雜物是跌倒的主要環(huán)境危險(xiǎn)因素。Chin 等[19]通過對(duì)新加坡一家康復(fù)醫(yī)院出院1 年后居住在社區(qū)的126 例腦卒中病人進(jìn)行了電話調(diào)查，大部分病人跌倒發(fā)生在家里是由于地面的臟亂不堪，家里最常見的跌倒地方是衛(wèi)生間(36%)，其次是臥室（17%）。

1.5 心理因素 對(duì)于腦卒中病人來說，害怕跌倒和跌倒本身一樣重要，它與抑郁癥、生活質(zhì)量下降和腦卒中幸存者社交功能下降有關(guān)。焦慮也是腦梗死病人急性期跌倒恐懼的影響因素。抑郁和跌倒是相互影響的，抑郁與跌倒呈正相關(guān)，在社區(qū)居住的抑郁癥的老年人更易發(fā)生跌倒，原因可能是抑郁癥狀嚴(yán)重的老年人活動(dòng)協(xié)調(diào)性差, 肌肉力量弱[20]。有研究表明，腦卒中病人害怕跌倒會(huì)導(dǎo)致身體活動(dòng)水平下降和功能鍛煉減少，進(jìn)一步造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致更多的不活動(dòng)和社會(huì)孤立[21]。

1.6 合并癥 腦卒中病人由于缺少疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)，所以常常不是患有單一的一種疾病，同時(shí)也會(huì)合并其他疾病，這些都會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入23 篇文章的Meta 分析結(jié)果顯示,合并糖尿病、心臟病、老年癡呆、慢性病、關(guān)節(jié)炎是中國老年人跌倒的危險(xiǎn)因素[22]。Whitney 等[23]對(duì)3 個(gè)神經(jīng)疾病亞組——腦卒中、癡呆和腦卒中+癡呆在過去1 個(gè)月內(nèi)自我報(bào)告跌倒的發(fā)生進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，結(jié)果表明在合并癡呆的情況下，腦卒中幸存者跌倒的發(fā)生率會(huì)更高。

1.7 其他因素 跌倒史、使用助行器和家庭照顧者不在通常與老年人和腦卒中病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。病人使用助行器不能被看作是平衡受損的最佳補(bǔ)償?shù)谋ＷC，反而可能帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。Andersen 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由于病人存在平衡移動(dòng)障礙或是其本身虛弱，使用助行器等輔助設(shè)備往往會(huì)增加病人跌倒的發(fā)生。大多數(shù)跌倒事件的發(fā)生，是由于家庭照顧者的缺席或無法幫助病人[25]。在家庭環(huán)境中，雖然幾乎一半的家庭照顧者在老年人離開床和椅子時(shí)提供幫助，但這些提供日常生活活動(dòng)以及醫(yī)療和護(hù)理任務(wù)的護(hù)理員很少接受有關(guān)安全移動(dòng)病人的培訓(xùn)。

2 預(yù)防跌倒的干預(yù)策略

2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以提早發(fā)現(xiàn)病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，通過使用量表來識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的病人是最重要的措施，運(yùn)用最廣泛的Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（MFS）[26]，由賓夕法尼亞大學(xué)的Janice Morse教授于1989 年開發(fā)，現(xiàn)已被多種國家所翻譯，并廣泛應(yīng)用于評(píng)估住院病人跌倒，它從6 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目評(píng)分不一致，其量表的評(píng)定者間信度是0.96，Cronbach′s α 系數(shù)為0.16。該量表在國內(nèi)外應(yīng)用有較好的信效度，也適用于居家照護(hù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[27]。Home Fast 由Mackenzie 等[28]研制，包含家庭環(huán)境因素和軀體功能2 個(gè)維度、25 個(gè)條目，具有良好信效度，在英國、澳大利亞和加拿大等國家被醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員采用。隨后我國郭啟云等[29]對(duì)其進(jìn)行漢化，形成居家跌 倒 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查 量 表，總 量 表 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.919，分半信度為0.922，重測信度為0.801，內(nèi)容效度為0.82～1.00，為采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施提供了有效評(píng)估工具。吳嬋嬋等[30]編制了腦卒中病人預(yù)防跌倒行為評(píng)價(jià)量表，量表?xiàng)l目內(nèi)容效度(I-CVI) 平均值為0.826，總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.85，具有良好的信度和效度，并有一定的應(yīng)用價(jià)值。有研究表明，對(duì)步行適應(yīng)性的評(píng)估可能會(huì)改進(jìn)對(duì)跌倒的識(shí)別，并可能有助于制定預(yù)防跌倒的戰(zhàn)略[31]。STEADI 工具包是由美國疾病預(yù)防控制中心所研發(fā)，內(nèi)容豐富，形式多樣，其中跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估表可鼓勵(lì)病人積極參與自身安全評(píng)估[32]。

2.2 跌倒預(yù)警標(biāo)識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)警報(bào) 預(yù)警標(biāo)識(shí)可以有效提醒和幫助病人及其照顧者重視跌倒的發(fā)生。根據(jù)病人的年齡以及跌倒基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的高低，給予病人不同的襪子以方便家屬區(qū)別，也起到了隨時(shí)提醒預(yù)防跌倒的作用[33]。目前先進(jìn)的手機(jī)設(shè)備降低了腦卒中病人居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示基于Android 手機(jī)的跌倒檢測方法，在一定程度上可緩解跌倒的社會(huì)性問題[34]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，人工智能技術(shù)可以為腦卒中病人提供智能化服務(wù)，通過對(duì)人進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控與健康管理，其中包括對(duì)跌倒的預(yù)警提示[35]，遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)中心對(duì)特定人群進(jìn)行跌倒預(yù)警，以便接受病人腕帶發(fā)出的警報(bào)，及時(shí)準(zhǔn)確處理跌倒事件[36]。

2.3 環(huán)境改變 居家環(huán)境的改變可以有效降低居家的跌倒發(fā)生率，提供安全、無障礙的居家環(huán)境。保持住房充足的照明，在衛(wèi)生間等必要地方安裝扶手，頻繁使用的物品應(yīng)存放在容易到達(dá)的地方。把地毯和墊子貼在地板上，確保邊緣不會(huì)產(chǎn)生絆倒危險(xiǎn)。在淋浴間/浴缸中增加防滑表面或墊子。保持地面的清潔平坦，消除生活空間、入口和走廊的雜亂。合理安排器械，以確保有鍛煉的空間，加強(qiáng)環(huán)境建設(shè)，對(duì)環(huán)境進(jìn)行無障礙改造，進(jìn)一步提高居住環(huán)境和周圍設(shè)施的質(zhì)量安全[37]，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人和照顧者進(jìn)行有關(guān)家庭改造，防止跌倒的重要性知識(shí)也很重要。

2.4 輔助設(shè)備的使用 適當(dāng)使用輔助設(shè)備，助行器、移位板、拐杖的使用可以幫助個(gè)體進(jìn)行移動(dòng)。張旭等[37]研究發(fā)現(xiàn)目前中國市場存在的多數(shù)輔助器是模仿西方發(fā)達(dá)國家所制造的，缺乏個(gè)性化、精細(xì)化，不恰當(dāng)?shù)氖褂每赡軙?huì)成為病人跌倒的原因，增加跌倒的發(fā)生。Xu 等[38]通過對(duì)在新加坡接受治療的9 例社區(qū)性腦卒中幸存者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談，報(bào)告得出發(fā)生跌倒的外部因素有不正確使用輔助工具和器具（例如助行器、踝足矯形器）。因此，腦卒中病人應(yīng)該盡量在照顧者的幫助下并結(jié)合自身的健康狀況在安全的范圍內(nèi)適宜使用輔助設(shè)備。

2.5 病人和家庭照顧者的健康教育 預(yù)防跌倒健康教育對(duì)照顧者和病人來說都必不可少。胡莉萍等[39]通過采用Teach-back 結(jié)合專科視頻健康教育方式來訓(xùn)練平衡功能，在健康宣教過程中，及時(shí)了解病人對(duì)信息的接受程度直至其正確掌握，結(jié)果表明可以提高病人平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)腦卒中康復(fù)病人及其家屬實(shí)施全程、優(yōu)質(zhì)的健康教育，研究結(jié)果顯示腦卒中病人的預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)水平明顯提高，有利于幫助其提高自我保護(hù)能力，從而建立良好的健康行為[40]。趙敏等[41]研究發(fā)現(xiàn)小組式健康教育相比一對(duì)一的健康教育方式有很多好處，可有效降低老年住院病人的跌倒發(fā)生率及傷害程度。

2.6 藥物管理 在全球范圍內(nèi)，安全使用藥物以減少跌倒等可避免的有害事件是一項(xiàng)優(yōu)先事項(xiàng)，并被列入世界衛(wèi)生組織當(dāng)前的活動(dòng)之一[42]。在急性腦卒中病人中，優(yōu)化藥物治療，包括減少可能不合適的藥物的數(shù)量，可能防止姿勢(shì)控制受損和跌倒。Batchelor 等[43]研究中的一項(xiàng)干預(yù)措施指出在機(jī)構(gòu)環(huán)境中為女性腦卒中幸存者補(bǔ)充維生素D，在減少其跌倒發(fā)生方面是有效的。

2.7 功能鍛煉 鼓勵(lì)腦卒中病人增加身體活動(dòng)，可以提高平衡、力量和協(xié)調(diào)。奧塔戈運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)居家個(gè)體化的、循序漸進(jìn)和平衡力鍛煉的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，裴子文等[44]通過納入有關(guān)該運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)腦卒中病人跌倒效能和平衡功能影響的7 篇隨機(jī)對(duì)照研究的Meta 分析結(jié)果表明，循序漸近個(gè)性化的肌力和平衡功能鍛煉可以改善腦卒中病人跌倒效能，提高平衡能力，改善日常生活能力和生活質(zhì)量。另一項(xiàng)Meta 分析報(bào)告指出，通過以平衡、重心移動(dòng)和步態(tài)為目標(biāo)的練習(xí)，腦卒中病人預(yù)期平衡能力可以得到有效改善[45]。因此，腦卒中病人進(jìn)行功能鍛煉必不可少，而且要做到讓病人免受傷害的同時(shí)，保持安全的行動(dòng)能力。

3 小結(jié)與展望

3.1 早期識(shí)別危險(xiǎn)因素可以幫助腦卒中出院病人強(qiáng)化防跌倒意識(shí)，從而提高跌倒警覺 腦卒中病人在急性住院期間，跌倒的發(fā)生率為14%～22%[46]，在其恢復(fù)期間跌倒的發(fā)生率仍然很高。雖然腦卒中后與跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的因素可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化，導(dǎo)致跌倒的發(fā)生率更高或更低，但并不能消除這種風(fēng)險(xiǎn)。跌倒除了給病人帶來身體傷害和延長住院時(shí)間外，也可能會(huì)降低腦卒中病人的自信心和幸福感。在腦卒中后早期確定跌倒的多種危險(xiǎn)因素將有助于制定預(yù)防計(jì)劃，提高腦卒中病人防跌倒意識(shí)。

3.2 根據(jù)危險(xiǎn)因素及早制定預(yù)防干預(yù)策略，使腦卒中病人在康復(fù)和健康結(jié)局方面受益 在住院期間需加強(qiáng)對(duì)病人和其主要照顧者的預(yù)防跌倒培訓(xùn)，提高病人日常生活自我評(píng)估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、批判性思維能力，提供針對(duì)其具體需要的安全教育干預(yù)措施，以防止跌倒。標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防跌倒不應(yīng)該以“一刀切”的方式使用；相反，醫(yī)療人員需“發(fā)現(xiàn)他們的問題是什么，以針對(duì)他們的獨(dú)特需求”。通過對(duì)腦卒中跌倒預(yù)防干預(yù)策略的研究可以為其他慢病跌倒預(yù)防提供借鑒，從而使病人最大限度受益。

目前，大量國內(nèi)外學(xué)者對(duì)住院腦卒中病人現(xiàn)存的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，并采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、跌倒效能感量表等進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而我國尚缺乏對(duì)腦卒中病人自我及家庭照顧者居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的研究和系統(tǒng)的評(píng)價(jià)量表，且跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理仍局限于住院期間。住院對(duì)于每個(gè)腦卒中病人來說是非常短暫的，家庭作為腦卒中病人疾病管理的主要場所，病人的跌倒預(yù)防和自我管理多被忽視。因此，建議在住院期間應(yīng)加強(qiáng)腦卒中病人及主要照顧者的家庭跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)自我管理能力，在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，研制一套適合于我國國情的腦卒中病人居家預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，更全面、有效地對(duì)病人進(jìn)行跌倒評(píng)估，完善醫(yī)院跌倒評(píng)估體系。