高含佳 朱廣輝 李杰

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的健康。而中國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，在實(shí)際臨床中，胃癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)常是中晚期，而胃癌的患者也以中老年者居多[1]，病程日久，往往形成寒熱錯(cuò)雜之證，且常常伴有胃痛、腹脹等癥狀?；诤疅徨e(cuò)雜之病機(jī)，胃癌臨證中重視平調(diào)寒熱，于百合烏藥湯原方基礎(chǔ)上結(jié)合活血止痛理氣等藥，化裁為百合烏藥湯加減方，取得了滿意的效果。現(xiàn)將運(yùn)用百合烏藥湯加減方治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)是胃癌核心病機(jī)之一

中醫(yī)古籍中雖并未記載胃癌病名，但從臨床表現(xiàn)上可大致歸為“胃反(反胃)”“噎膈”“胃脘痛”等范疇?！鹅`樞》中有“腸胃之間，寒溫不次……蓄積留止，大聚乃起”，《諸病源候論》載有：“榮衛(wèi)俱虛，其氣血不足，停水積飲在胃脘則臟冷，臟冷則脾不磨，脾不磨則水谷不化，其氣逆而成胃反也?！痹凇峨s病源流犀燭》中也有記載：“反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能納谷……以飲食入胃，既抵胃之下脘，復(fù)返而出也?！?《張氏醫(yī)通》有云“反胃系真火式微，胃寒脾弱不能消谷”，且認(rèn)為脾胃虛寒必有積滯于內(nèi)。由此可見(jiàn)，正氣虧損，寒邪凝滯容易導(dǎo)致積聚的發(fā)生，也是胃癌的重要發(fā)病基礎(chǔ)與病因。

由于胃癌患者以中老年患者居多，發(fā)現(xiàn)時(shí)以中晚期為主，人年四十而陰氣自半也，加之病程日久，所以胃癌多在寒邪凝滯的基礎(chǔ)上有“癌毒”積熱的臨床表現(xiàn)。若正氣不能抵抗邪氣，客邪就會(huì)長(zhǎng)期存在，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)形成積塊[2]。隨著寒生于內(nèi)，寒凝氣滯，“癌毒”則積聚于外，邪毒壅滯則耗氣傷陰，一方面使正氣的虛損加重，另一方面陰虛則易于化熱，形成寒熱錯(cuò)雜之證。隨著病程的延長(zhǎng)，晚期胃癌患者脾胃虛弱，氣血虧虛進(jìn)一步加重，無(wú)力抗邪，癌毒更熾，形成惡性循環(huán)[3]。

此外，放療及化療是目前胃癌治療的重要手段，它們?cè)跉缒[瘤細(xì)胞的同時(shí)，也造成正常細(xì)胞的損害，出現(xiàn)消化道反應(yīng)及骨髓抑制現(xiàn)象[4-5]。放療在中醫(yī)辨證中多歸于熱毒之邪，熱灼津液，損傷運(yùn)化功能，影響氣血生化之源[6]。而化療藥物屬毒邪，侵入體內(nèi)后耗傷氣血，損傷氣血生化之源，導(dǎo)致脾胃升降失司，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)升降失常之證。

因此寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)是胃癌重要的核心病機(jī)，還常常伴有虛實(shí)夾雜、脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常等證。在治療胃癌諸癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)寒溫并用，在顧護(hù)脾胃功能的同時(shí)，注重調(diào)理氣機(jī)升降。

2 基于寒熱錯(cuò)雜病機(jī)，胃癌的主癥與核心治則

胃主受納腐熟，有“太倉(cāng)”“水谷之海”之稱，一身氣血皆從胃中谷氣化生而來(lái)，對(duì)維持人體生命活動(dòng)有至關(guān)重要的作用。胃以和降為順，當(dāng)傷及胃氣，初則壅滯，繼則上逆，如《景岳全書》中所書“胃脘痛癥……無(wú)不皆起于氣”，氣機(jī)壅滯則不通，不通則痛。并且因?yàn)槲赴┗颊卟〕梯^長(zhǎng)，根據(jù)“久病入絡(luò)”“癌毒阻滯”[7]觀點(diǎn)，邪氣凝滯局部，使氣機(jī)不調(diào)，局部疼痛瘀滯更為嚴(yán)重。從臨床觀察到腫瘤一般為全身屬虛，局部屬實(shí)的病變，其特點(diǎn)在于因虛致實(shí)，又因?qū)嵵绿?，病程?fù)雜，變化多端，所以寒熱錯(cuò)雜證更為常見(jiàn)。因此，需結(jié)合患者的發(fā)病因素、病情演變、曾有的治療措施、體質(zhì)特點(diǎn)及目前整體表現(xiàn)，才算真正掌握了寒熱屬性。

由于胃癌具有寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)失衡的核心病機(jī)，使胃的功能及氣機(jī)升降受到影響，因此出現(xiàn)胃痛、胃脹、腹痛等癥狀?，F(xiàn)代研究也表明，疼痛是影響胃癌患者生存質(zhì)量的重要影響因素之一[8]，放化療后更易出現(xiàn)胃痛、腹脹等消化道癥狀[9-10]。因此平調(diào)寒熱、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降應(yīng)貫穿胃癌辨治的始終，根據(jù)病人癥狀加入活血止痛理氣藥物，注重顧護(hù)脾胃。

3 百合烏藥湯加減方來(lái)源與組成

3.1 傳承古方——平調(diào)寒熱以療氣病

百合烏藥湯首載于陳修園《時(shí)方妙用》《時(shí)方歌括》，書中云：“治心口痛，服諸熱藥不效者，亦屬氣痛。百合一兩，烏藥三錢，水二杯煎七分服?！庇钟校骸拔冈和匆病辉粴馔矗}沉而澀，乃七情之氣郁滯所致……宜百合湯……一曰火痛，脈數(shù)而實(shí)口渴面赤，身熱便秘，其痛或作或止，宜百合湯?！痹摲接砂俸?、烏藥組成，將其用于治療情志失常，肝氣拂逆之氣痛、熱痛[11]。

3.2 古為今用——平調(diào)寒熱，活血止痛

名老中醫(yī)焦樹德在治療長(zhǎng)期難愈的胃脘痛時(shí)，運(yùn)用百合烏藥湯加上良附丸、丹參飲合成“三合湯”，他認(rèn)為百合湯治療諸氣膹郁所致的胃脘痛有較好效果，而丹參飲及良附丸也是治療胃脘疼痛的有效良方，丹參飲由丹參、檀香、砂仁組成，化瘀通滯，理脾調(diào)胃；良附丸由高良姜、香附組成，可治寒凝氣滯胃痛。若是有三合湯證，又有胃脘刺痛，舌有瘀斑，屬于寒凝氣滯兼有瘀血者，焦老在三合湯的基礎(chǔ)上加入失笑散，形成四合湯，冶其所長(zhǎng)為一爐，并互糾其短，是非常有效的經(jīng)驗(yàn)方。趙金嶺等[12]、鄧小蕾[13]均在運(yùn)用三合湯、四合湯治療胃脘痛時(shí)收到了良好的效果。另有臨床研究表明[14-15]，百合烏藥湯單方加減或聯(lián)合丹參飲時(shí)，對(duì)胃脘痛及消化性潰瘍具有較好作用。

通過(guò)學(xué)習(xí)焦老運(yùn)用百合烏藥湯合方治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)圍繞胃癌寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，再結(jié)合腫瘤防治，筆者化裁形成了百合烏藥湯加減方，此方旨在平調(diào)寒熱，輔以活血止痛、調(diào)節(jié)氣機(jī)，主要組成為：百合、烏藥、丹參、生蒲黃、白芷、蒲公英、白花蛇舌草。百合味甘，微寒，主治陰虛燥咳，勞嗽咳血，功可養(yǎng)陰清肺、清心安神。百合補(bǔ)中而不滋膩，《神農(nóng)本草經(jīng)》中有：“百合主邪氣腹脹，心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣?！薄度杖A子本草》：“安心，定膽，益智，養(yǎng)五臟。”烏藥辛開(kāi)溫散，能順氣暢中，散寒止痛，且善于疏通氣機(jī)，用于治療寒凝氣滯胸腹諸癥?！侗静菥V目》謂烏藥：“治腳氣、疝氣、氣厥頭痛、腫脹喘息?！狈街邪俸吓c烏藥合用，配伍上一溫一寒，寒溫相濟(jì)，烏藥之辛溫可化解百合滋膩之弊，百合可去除烏藥燥烈之性，防止其傷陰。百合又可降泄肺胃郁氣，配以烏藥宣通，溫順胃經(jīng)逆氣，二藥合用，滋陰而不寒，補(bǔ)而不滯，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)升降失常之證，可寒與熱同調(diào)，并使中焦氣機(jī)得暢，治療寒熱錯(cuò)雜型胃癌。而對(duì)于腫瘤病人也需顧護(hù)脾胃，百合烏藥二藥合用，既能清瀉郁氣，又能防止百合微寒之性傷及中焦，適用于疾病日久不愈，而正氣漸衰之證。此外，腫瘤患者自身氣機(jī)不暢，五臟功能異常，使神志功能異常導(dǎo)致抑郁及焦慮，百合的清心安神作用可使其得到改善。一味丹參功同四物，生蒲黃涼血活血止痛，丹參配合生蒲黃，活血祛瘀止痛的作用加強(qiáng)，對(duì)于胃癌常見(jiàn)的胃痛、腹痛癥狀有較好效果。白芷、蒲公英配伍可解毒散結(jié)消腫，《本草衍義補(bǔ)遺》中有蒲公英“散滯氣，化熱毒，消惡腫結(jié)核疔腫”，二藥相伍治療腫瘤所致癥瘕積聚。白花蛇舌草清熱解毒，有抗腫瘤作用。以上諸藥合用，可針對(duì)胃癌患者的胃痛、腹痛、腹脹癥狀，是為解決胃癌患者自身寒熱錯(cuò)雜這一主要矛盾而設(shè)，可在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減，往往能起到較好的治療效果。

3.3 辨證加減——治療兼癥并癥

根據(jù)患者癥狀不同，臨床上當(dāng)抓住主證，辨證論治，隨癥加減。若患者伴胃脘怕涼，喜熱惡涼，遇寒則痛、嘔者，可加用高良姜。高良姜為治療胃寒、脘腹冷痛之常用藥，辛散溫通，能散寒止痛，溫中止嘔，并可治胃寒嘔吐。若患者癥見(jiàn)便下黏液膿血、里急后重者，可加用黃芩、仙鶴草，此二藥均可清熱利濕，仙鶴草又可澀腸止痢、收斂止血，用于治療腸癰、腹痛。若有噯氣呃逆、嘔吐之癥，可加用橘皮、竹茹，橘皮辛溫，行氣和胃止嘔，竹茹甘寒，清熱安胃，兩者相合則可降逆止嘔，益氣清熱。若有反酸則加海螵蛸、煅瓦楞子；疼痛明顯加延胡索；呃逆重加旋覆花、代赭石。

4 圍繞“寒熱錯(cuò)雜”病機(jī)治療胃癌，辨病辨證相結(jié)合

百合與烏藥配伍，一寒一溫，一升一降，潤(rùn)而不滯，辛而不燥。臨床治療在百合烏藥湯的基礎(chǔ)上辨證加減組方，配合活血止痛，溫中行氣，散結(jié)消腫的中藥，既能平調(diào)寒熱，改善人體陰陽(yáng)平衡，又能改善胃癌患者的癥狀，消除病邪，減少正氣損耗，達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)藥治療通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合，全身調(diào)理與局部抗瘤相結(jié)合，并根據(jù)各階段平調(diào)寒熱。寒與熱作為中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，其實(shí)質(zhì)是反映出癥狀在陰陽(yáng)失調(diào)上的屬性，而寒熱錯(cuò)雜是胃癌發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)[16]。晚期胃癌或放化療會(huì)加重寒熱錯(cuò)雜的程度，應(yīng)在扶正培本的基礎(chǔ)上辨別氣血陰陽(yáng)的盛衰，結(jié)合各臟腑的特性調(diào)整陰陽(yáng)的平衡[17]。在治療過(guò)程中應(yīng)全面地看待患者的臨床表現(xiàn)和證候類型，寒溫并用，方能收到不錯(cuò)的療效。

5 中西匯通，關(guān)注現(xiàn)代研究成果

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[18]，百合含秋水仙堿，不僅可以抑制癌細(xì)胞的增殖，改善機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能，還可以抵抗應(yīng)激損傷，具有抗炎作用。楊穎等[19]研究發(fā)現(xiàn)，百合中性多糖作為百合的提取物之一，可通過(guò)提高機(jī)體免疫功能增強(qiáng)化療藥的抑瘤效果，減輕化療時(shí)出現(xiàn)的毒副作用，同時(shí)也對(duì)體外培養(yǎng)的SGC-7901人胃腺癌細(xì)胞的增殖亦有一定的抑制作用。烏藥的水、醇提取物具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，還有研究表明[20]，烏藥提取液中所含的物質(zhì)會(huì)影響某些胃腸激素的分泌，從而興奮胃平滑肌，刺激幽門運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)胃竇運(yùn)動(dòng)。蒲黃中含有能被完整吸收的具有纖維蛋白溶解活性的蛋白酶，具有改善微循環(huán)功能，且還有一定的抗腫瘤活性[21]。

6 典型病例

患者，男，53歲。患者于半年前因胃部間斷隱痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“胃腺癌(胃體、竇)”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：潰瘍型中分化腺癌，小彎周(1/1)及第六組(1/1)淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，分期T4N1M0。后行SOX方案化療6周期，化療結(jié)束后時(shí)自覺(jué)胃脘部隱痛，體重下降，于2017年11月29日前來(lái)就診?？滔拢何鸽洳块g斷隱痛，得溫可緩。晚餐后腹脹，腸鳴音重，矢氣頻頻。納稍差，偶有反酸及燒心，眠可，大便1次/日，成形，質(zhì)黏膩，小便可，體重1月內(nèi)下降4 kg。平素脾氣急躁，口干口苦。舌紫黯，苔白，根部黃膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：積聚；辨證：肝氣不舒，寒熱錯(cuò)雜兼有痰濕。予百合烏藥湯加減，處方：百合15 g、烏藥6 g、厚樸10 g、蘇梗15 g、炒枳殼10 g、海螵蛸15 g、煅瓦楞子15 g、生蒲黃10 g、延胡索15 g、蘆根15 g、生薏苡仁30 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g，28劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2018年1月3日二診：患者自述上方服用1月余后，胃脘部疼痛及腹脹癥狀明顯減輕，時(shí)有呃逆，納食較前好轉(zhuǎn)，體重平穩(wěn)無(wú)下降趨勢(shì)，反酸及燒心癥狀未再出現(xiàn)。觀其舌脈，見(jiàn)舌色黯，苔白稍膩，脈弦。上方去海螵蛸、煅瓦楞子，生薏苡仁減至20 g，加橘皮10 g、竹茹10 g以降逆止嘔，加藤梨根15 g、虎杖10 g、蒲公英15 g，以抗癌解毒散結(jié)。

2018年3月7日三診：上方辨證加減再服用 2個(gè)月，患者復(fù)查病灶基本穩(wěn)定，血常規(guī)、生化及腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常?；颊咭话闱闆r良好，偶有腹脹，納眠可，二便調(diào)。囑其門診隨診調(diào)方，堅(jiān)持服用中藥。

按 患者病理示胃中分化腺癌，行手術(shù)切除及化療后，腫瘤病灶已消除，但術(shù)后患者脾胃功能嚴(yán)重受損，加之患者既往情志不暢，形成氣機(jī)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之證。治療上應(yīng)堅(jiān)持采用寒熱平調(diào)，疏利氣機(jī)之法，兼以清熱解毒抗癌，運(yùn)用百合烏藥湯加減方，根據(jù)患者癥狀加減化裁?；颊呓?jīng)調(diào)治1年余，體質(zhì)漸強(qiáng)，不適癥狀基本消失，腫瘤亦得到控制。