李冀 楊楚琪 崔言坤 高博文 胡曉陽(yáng)

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 濕滯中焦，土虛木乘

患者，女，62歲。2018年8月29日初診。近三年，大便稀溏，日2～3次，食瓜果后尤甚且有白沫，便質(zhì)黏，時(shí)胃痛、腹脹，納差，口干苦，氣短、乏力，畏寒自汗，尿頻。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈細(xì)無(wú)力。辨證為脾虛濕盛，肝郁氣滯型，治以健脾益氣，行氣止瀉，方用參苓白術(shù)散加減。處方：白參20 g、炒白術(shù)20 g、黃芪30 g、淮山藥25 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、芡實(shí)15 g、陳皮15 g、木香15 g、黃連10 g、干姜10 g、肉桂5 g、白芍25 g、香附10 g、炙甘草10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

二診：便次減少，仍溏，自汗尿頻乏力減輕，仍腹脹胃痛，納可。舌淡紅苔黃，脈細(xì)無(wú)力。處方：上方白參減至15 g、黃芪減至25 g，去芡實(shí)，加砂仁15 g，14劑，水煎服，早晚分服。

三診：便略成型，日1～2次，腹脹腹痛緩解，口干苦緩解。舌淡紅苔黃，脈細(xì)。處方：上方黃芪減至20 g，山藥減至20 g，去香附、白芍，7劑，水煎服，早晚分服。

四診：患者因事未至，托家屬轉(zhuǎn)達(dá)病情：便已成型，日1次。見(jiàn)圖片舌淡紅苔薄白。處方：上方加葛根10 g，黃連減至8 g，木香減至10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

按 患者大便稀溏，便次增多，兼有納差、氣短、乏力、脈細(xì)無(wú)力等，是為脾氣虛損，清陽(yáng)不升的表現(xiàn)。土虛木乘，乃至氣虛同時(shí)又兼有腹脹痛等肝氣橫逆犯胃的氣滯之象。又因脾氣虛失于運(yùn)化，濕濁停滯中焦，致患者出現(xiàn)便質(zhì)黏膩，久滯化熱，則見(jiàn)舌淡紅苔黃。脾虛濕盛是為此案病機(jī)之關(guān)鍵，兼有肝氣郁滯，又見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜。治當(dāng)以補(bǔ)氣運(yùn)脾為主，若脾氣得培補(bǔ)，則肝氣無(wú)所乘；中州得運(yùn)，氣化則濕化，濕濁之邪不復(fù)存留，泄利自止。方用參苓白術(shù)散化裁，健脾滲濕止瀉，人參、白術(shù)、黃芪、甘草，益氣健脾，培補(bǔ)一身內(nèi)外之氣[1]，共助脾胃司運(yùn)化之職，人參與黃芪相伍，師李東垣益氣升陽(yáng)之法；略用收斂止瀉之芡實(shí)，緩溏瀉之勢(shì)，又《本草綱目》言其“治小便不禁”，緩其尿頻；患者見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，師瀉心湯之法，以干姜、黃連平調(diào)寒熱；輔陳皮、木香、香附等行氣之品亦可使全方補(bǔ)而不滯；患者久病體虛，少佐肉桂助命門(mén)之火以暖中州。二診時(shí)患者便次減少，并氣虛癥狀減輕，仍沿用前方之意，加砂仁，增化濕行氣之力。三診患者健脾止瀉化濕之功已顯，遂減黃芪、山藥用量；脾土已健，肝郁也得疏散，故去香附、白芍。四診患者幾近痊愈，但仍略有舌尖紅等熱象，故減黃連至8 g；稍減行氣之木香，加葛根升陽(yáng)止瀉，繼服7劑鞏固療效。

1.2 木強(qiáng)乘土，虛熱內(nèi)擾

患者，女，56歲。2017年11月7日初診：便溏5年余，排便無(wú)力，伴腹脹。平素易怒，畏寒，寐差，夜間手足心熱，潮熱盜汗，口干。舌淡苔黃厚，脈滑弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛，兼陰虛內(nèi)熱，治以疏肝理脾，養(yǎng)陰清熱，方用四逆散加減。處方：柴胡15 g、白芍20 g、炒白術(shù)15 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、茯苓15 g、干姜15 g、黃連15 g、蓮子心15 g、炙甘草10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

二診：潮熱盜汗減輕，便略成形，仍排便無(wú)力。處方：上方去生地黃，加黃芪20 g、陳皮15 g，14劑，水煎服，早晚分服。

三診：便已成形，偶有郁怒后便溏，排便有力。處方：上方去蓮子心，黃連減至10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

按 該患雖以久泄、排便無(wú)力為主訴，但有平素易怒，脈弦等肝郁之象，肝者喜條達(dá)，肝木不疏則乘土，以致脾胃氣虛無(wú)力運(yùn)化，水谷精微下驅(qū)而泄瀉，泄瀉日久濕濁停滯則纏綿難愈。此案虛實(shí)夾雜，但偏于實(shí)證，當(dāng)先疏肝木，而后脾土能健，濕濁自化；加之手足心熱、盜汗、脈細(xì)等虛熱內(nèi)擾之象，當(dāng)輔以養(yǎng)陰清熱之品。治以四逆散疏肝解郁，方中柴胡亦是升陽(yáng)之使，脾胃陽(yáng)氣生發(fā)則瀉止；為解潮熱盜汗，手足心熱之苦，加牡丹皮、生地黃；用干姜、黃連，平調(diào)寒熱；患者寐差，佐用蓮子心清心火以交通心腎，遂令安眠。二診患者潮熱已減，去生地黃；輔以黃芪增益氣之效，陳皮理氣醒脾。三診時(shí)藥效已顯，只偶有便溏，減苦寒之黃連，繼服7劑鞏固。

2 討論

2.1 病名及病機(jī)

慢性泄瀉是指以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣，遷延日久或反復(fù)發(fā)作為主癥的病證，中醫(yī)稱(chēng)之為“久泄”[2]。本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，有“飧泄”“濡泄”“洞泄”等病名?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣流連，乃為洞泄?！庇帧端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腹瀉是指排便次數(shù)增多(>3次/日)，糞便量增加(>200 g/天)，糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)，病史超過(guò)3周或長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的病癥[3]。常由慢性腸炎、炎癥性結(jié)腸炎、腸易激綜合征，或腸道腫瘤等病引起，臨床上一般進(jìn)行對(duì)癥治療以及支持治療。其病因病機(jī)如《景岳全書(shū)·泄瀉》謂：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”可見(jiàn)病本在脾。至于濕濁不化，傷及脾臟，或肝木不疏，克伐脾土，又或久病體虛，命門(mén)火衰，則發(fā)為久泄，纏綿難愈，臨床上常分為脾胃虛弱，腎陽(yáng)虛衰，肝脾不合三型[2]。本病責(zé)之脾胃，多是氣機(jī)升降失調(diào)所致，脾氣不升，胃氣不降，中州不運(yùn)，則痰飲水濕更易聚集為患[4]，而脾胃病常累及肝臟，故而臨床多見(jiàn)肝脾不合型。

2.2 辨肝脾病之先后

泄瀉臨證每每常見(jiàn)，故易無(wú)視而遷延日久，日久則實(shí)為難愈，其病機(jī)復(fù)雜，今舉病案二則，皆為肝脾不合證。肝脾克伐而致瀉[5]，早在《內(nèi)經(jīng)》便有記載，然辨證之時(shí)不可過(guò)于粗簡(jiǎn)，當(dāng)辨清肝脾病之先后。若脾氣虛弱所致無(wú)力運(yùn)化水谷精微，脾土虛而肝木乘之，繼而出現(xiàn)肝氣橫逆之象，治當(dāng)以補(bǔ)益脾氣為主，輔以疏肝；若如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，既隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”，是木強(qiáng)乘土，此時(shí)宜疏肝理氣為主，補(bǔ)益脾氣為輔?？偠灾媲甯纹⒉≈群?，補(bǔ)瀉并用[6]，調(diào)理肝脾，使遣方用藥有所側(cè)重。

2.3 治瀉之法

止瀉之時(shí)可師李東垣升陽(yáng)之法，常用柴胡、人參、黃芪、白芍之屬，《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“中焦用白芍藥，則脾中升陽(yáng)，使肝膽之邪不敢犯也?！币部捎镁哂猩≈缘娘L(fēng)藥[7]，既升發(fā)陽(yáng)氣又調(diào)暢氣機(jī)；疏肝之時(shí)當(dāng)取四逆散之法，泄木以安土。如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》言：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”可知泄瀉無(wú)不病于濕濁不化，《醫(yī)宗必讀》曰“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄”，用人參、白術(shù)、茯苓之品，則可運(yùn)脾祛濕[8]；濕濁停滯日久常?；療?，此時(shí)取瀉心湯之法，黃連、干姜配伍，寒熱并用，以其適寒熱錯(cuò)雜之證。另外，因本病泄瀉日久，取澀劑似為常法，然囿于其虛實(shí)夾雜，不可但見(jiàn)泄瀉難止，以孟浪之術(shù)妄用大量澀劑，則關(guān)門(mén)留寇，病“本”纏綿，故臨證當(dāng)通澀相濟(jì)[9]，慎酌澀劑之用及所用之量，同時(shí)輔以清熱利濕之品。

李中梓曾在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》一篇中提出治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀?？梢?jiàn)治療久泄，斷不可拘于一法一藥。臨床治療本病應(yīng)以培補(bǔ)脾胃，行氣疏肝為主，并以升陽(yáng)止瀉，平調(diào)寒熱，或溫腎益火，或酌量收澀，取法而不拘方，且變化精當(dāng)，充分體現(xiàn)了“方之精，變也”“方無(wú)至方，方以效論”之學(xué)術(shù)思想。