李成琴 尹丹

過敏性紫癜是一種多系統(tǒng)、小血管、白細胞碎裂性血管炎[1]，以毛細血管炎為主，亦可波及小靜脈和小動脈[2]。臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[2]。本病多見于兒童和青少年，易反復發(fā)作，部分紫癜性腎炎患兒甚至進展為慢性腎功能不全[3]，嚴重危害患兒生命健康。目前無特效治療，西醫(yī)多以抗過敏、補充維生素、鈣劑等對癥治療為主，出現(xiàn)嚴重關節(jié)和(或)消化道癥狀及過敏性紫癜性腎炎時予激素、免疫抑制劑、抗凝、血漿置換等個體化治療[4]，存在一定局限性。本病屬中醫(yī)學“紫癜”范疇，中藥治療本病具有緩解癥狀、減少復發(fā)且無毒副作用的特點，臨床以皮膚紫癜的特點分期辨治療效良好。

1 紫癜的分期辨證現(xiàn)狀與依據(jù)

目前，過敏性紫癜的分期辨證尚無統(tǒng)一標準，主要根據(jù)病程特點、臨床表現(xiàn)、西醫(yī)分型、病程長短、衛(wèi)氣營血及六經傳變分期辨證。丁櫻教授[5]認為本病的病機主要表現(xiàn)為 “熱、虛、瘀”三個方面，根據(jù)病程特點將其分為初期、遷延期及后期三個階段，初期皮膚紫癜量大，斑色鮮紅，常見風熱傷絡、血熱妄行、濕熱痹阻等證型；遷延期皮膚紫癜易反復發(fā)作，或不易消褪，或時發(fā)時止，斑色紫紅，或皮膚紫癜消退后，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿等腎臟損傷的癥狀，常見陰虛火旺、氣陰兩虛等證型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反復發(fā)作，血尿或蛋白尿持續(xù)存在，或反復出現(xiàn)，時輕時重，常見氣陰兩虛、氣不攝血等證型，治療上初期以祛邪安絡為主，遷延期以扶正祛邪為主，后期加強健脾扶正，活血化瘀貫穿始終。溫有全[6]根據(jù)發(fā)病過程和規(guī)律將本病分為急性期、穩(wěn)定期和修復期，治療上中西結合，急性期以清熱解毒，涼血搜風除斑為主，聯(lián)合抗感染、抗過敏；穩(wěn)定期以健脾補腎，清熱涼血止血為主，聯(lián)合抗過敏；修復期以補腎健脾，活血化瘀為主。馬麗君等[7]認為本病的病機為血瘀兼挾寒熱虛實而以活血化瘀法辨證分期，初期血瘀兼挾氣滯實熱風邪；后期血瘀兼挾氣虛、脾虛濕困，治療上立足于“化瘀”二字。楊青峰[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病分為急性期和緩解期，急性期外邪入侵，熱邪燔熾于營血，治以清熱解毒，涼血止血；緩解期脾腎陰虛，瘀血內停，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。趙宇[9]分期分型辨治本病，根據(jù)病程長短分期，病程小于1周，分風熱外襲，血熱妄行，相當于單純型過敏性紫癜；熱毒發(fā)斑，肝脾不調，相當于腹型過敏性紫癜；風熱傷營，經絡阻滯，相當于關節(jié)型過敏性紫癜；陰虛火旺，肝腎不足，相當于腎型過敏性紫癜；分型論治，病程大于1周，小于1月者在分型治療基礎上酌以扶正，病程大于1月者扶正固表。張國英等[10]以衛(wèi)氣營血辨證及六經辨證為基礎，根據(jù)邪毒侵入人體由表入里，由陽經到陰經，由經絡到臟腑，正邪虛實轉換將本病分3期，第1 期為邪犯衛(wèi)表期，分營衛(wèi)不和型、風熱束表型和濕熱襲絡型；第2期為正邪相搏期，分血熱夾瘀型、風濕熱痹型、毒壅腸胃型和毒傷腎絡型；第3期為正虛邪戀期，分氣陰兩虛型、脾腎陽虛型和腎陰不足型。

過敏性紫癜多急性起病，各種癥狀可以不同組合，出現(xiàn)先后不一，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、關節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)[2]，臨床常見單純型及其與腹型、腎型、關節(jié)型隨機組合的混合型[11]，故而筆者認為病程長短、衛(wèi)氣營血及六經傳變不是最佳分期標準，應以皮膚紫癜的特點，尤其是皮疹的色澤作為分期辨證要點，同時將關節(jié)、胃腸道、腎臟癥狀作為伴隨癥狀，辨證加減治療，執(zhí)簡馭繁，更適用于臨床。

2 急性期熱邪傷絡，血溢脈外

2.1 濕熱傷絡

濕熱傷絡的形成與小兒肺脾腎常不足及體稟純陽的生理特點密切相關。萬全提出了“三有余，四不足”的小兒生理病理學說，即陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足[12]。肺不足則通調水道失職，脾不足則運化失司，腎氣不足則蒸化失常，易內生濕邪。小兒體稟純陽，患病以陽證、熱證多見，正如《小兒藥證直訣·四庫全書提要》曰：“乙以為小兒純陽，無煩益火?！薄队卓埔浴た傉摗费裕骸鞍瘩唏傩海w屬純陽，所患熱病最多?！奔啊缎髡摲健ば洪T》云：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也?！睗裥耙讖年柣療?，故急性期易形成濕熱傷絡證。濕性趨下，易襲陰位，故紫癜以下肢及臀部多見，關節(jié)腫痛以膝踝關節(jié)為主，易累及胃腸及下焦腎臟。濕熱下注，損傷絡脈，則見下肢鮮紅紫癜、便血、尿血；濕邪易阻遏氣機，氣滯血瘀，不通則痛，則見腹痛、關節(jié)痛?！督饏T要略》云“血不利則為水”，故見關節(jié)腫脹；累及腎臟，水液代謝障礙，開闔失職，精微漏滯，則見浮腫、蛋白尿。臨床以下肢鮮紅紫癜為辨證要點，治以四物三黃瀉心湯合涼血五根湯清熱利濕，涼血止血為主。關節(jié)腫痛加生薏苡仁、炒蒼術、木瓜；腹痛加木香、炒枳殼；便血加地榆炭、炒槐花；尿血加魚腥草、車前草、滑石塊；蛋白尿加黃蜀葵花、倒扣草。

2.2 風熱傷絡

小兒肺氣不足，衛(wèi)表不固，易感風邪，體稟純陽，邪從熱化，故急性期風熱傷絡亦不少見。風性善行，病位游移不定，風熱之邪損傷皮下絡脈，故見紫癜鮮紅，全身泛發(fā)；損傷關節(jié)絡脈，則見四肢關節(jié)腫痛；損傷腸絡，則見便血、腹痛；損傷腎絡則尿血；風性開泄，腎失開闔，精微外泄，則見蛋白尿。臨床以紫癜鮮紅，全身泛發(fā)為辨證要點，治以銀翹散合紫草、茜草、三七，疏風清熱，涼血止血為主。關節(jié)腫痛加秦艽、桑枝、海風藤；腹痛加防風、川芎；便血加防風、地榆炭、炒槐花；尿血加柴胡、葛根；蛋白尿加蟬衣、僵蠶、川芎。

2.3 血熱傷絡

郁怒化火或食積化熱或熱邪由表入里，熱入血分，灼傷絡脈，易形成血熱傷絡證。血熱迫血妄行，出血較重，損傷皮下絡脈，故見紫癜深紅或紫紅，斑疹密集，甚至融合成片；損傷胃腸絡脈，可見嘔血、便血、腹痛；損傷關節(jié)絡脈，則見關節(jié)腫痛；損傷腎絡則尿血；瘀熱傷腎，腎失封藏則見蛋白尿。臨床以紫癜深紅或紫紅，密集分布或融合成片為辨證要點，治以犀角地黃湯清熱解毒，涼血止血為主。關節(jié)腫痛加絡石藤、伸筋草；腹痛加川楝子、延胡索；便血加地榆炭、槐角；尿血加白茅根、小薊、蒲黃、三七；蛋白尿加鳳尾草、白花蛇舌草、半枝蓮、琥珀粉。

3 遷延期濕熱留戀，氣陰耗傷

遷延期濕熱留戀，氣陰耗傷，易成氣虛邪戀和陰虛邪戀證。急性期濕熱傷絡，濕性黏滯，難以速去，濕熱膠著，以致濕熱留戀，熱易耗氣傷陰，加之小兒肺脾不足及陰常不足的生理特點，故易形成氣虛邪戀證和陰虛邪戀證。濕熱留戀，故見紫癜反復發(fā)作，疹色淡紫或棕褐色；余邪留滯關節(jié)，則關節(jié)腫痛；留滯腸道，則腹痛、便血；留滯腎臟，則見血尿、蛋白尿。臨床以下肢紫癜淡紫或棕褐色，反復發(fā)作為辨證要點，治以三仁湯清除余邪，氣虛邪戀合玉屏風散，陰虛邪戀合沙參麥冬湯。血尿屬反復發(fā)作，邪氣深入血絡者加地龍、僵蠶，屬陰虛血熱者加墨旱蓮養(yǎng)陰涼血；蛋白尿屬氣虛者重用黃芪、白術，加茯苓、山藥、芡實，屬陰虛者加黃精、菟絲子、龜板、鱉甲、炙山甲。

4 恢復期邪氣已去，肺脾腎虛

恢復期邪氣已雖退，氣陰大傷，加之小兒肺脾腎及陰常不足，故恢復期多見肺脾腎氣虛或肺腎陰虛。肺脾腎氣虛，則自汗，惡風，易感外邪，食少，便溏，乏力，小便頻數(shù)；肺腎陰虛，則口咽及大便干燥，小便短赤。臨床以皮膚紫癜、關節(jié)、胃腸道及腎臟癥狀均消失，而見肺脾腎氣虛或肺腎陰虛的表現(xiàn)為辨證要點，治以玉屏風散合金匱腎氣丸、麥味地黃丸健脾補肺，益腎固本。

過敏性紫癜為離經之血，各期皆有不同程度的瘀血。急性期熱邪傷絡，血出致瘀；遷延期及恢復期氣陰耗傷，氣虛則運血無力而致瘀，陰虛無以充血則血脈不利亦致瘀。瘀血既是病理產物，又是致病因素，既阻礙血脈運行，又影響新血生成。臨床以紫癜紫暗為辨證要點，治以水牛角、紫草、丹參、黃芪、三七、雞血藤、阿膠涼血化瘀，益氣活血，養(yǎng)陰止血。

5 病案舉隅

患兒，女，8歲，2019年3月19日初診。主訴“反復下肢皮疹伴踝關節(jié)腫痛1月”。刻下見雙下肢對稱性鮮紅色針尖樣可觸性皮疹，部分融合，伴雙踝關節(jié)腫痛，不發(fā)熱，無腹痛，納眠可，二便調，舌質紅，苔微黃而膩，脈細數(shù)。全血細胞分析示血小板不減少，尿常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：紫癜病(濕熱傷絡證)；治法：清熱利濕，涼血止血；處方：黃柏10 g、淡竹葉10 g、滑石15 g、茯苓10 g、麩炒白術10 g、砂仁10 g、陳皮10 g、紫草10 g、白茅根15 g、茜草10 g、連翹10 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、三七10 g、炒槐花10 g、海風藤10 g， 21劑，顆粒劑，開水沖服，每日1劑，早晚分服。2019年3月25日諸癥悉愈，囑其盡劑，后隨訪2月未復發(fā)。

按 本例以血小板不減少性紫癜為主癥，屬中醫(yī)學“紫癜”范疇?；純浩つw紫癜鮮紅，當屬紫癜病急性期。紫癜反復發(fā)作，以雙下肢為主，疹色鮮紅，伴踝關節(jié)腫痛，皆為濕熱傷絡表現(xiàn)，結合舌脈，四診合參，辨證屬濕熱傷絡證。