段紹杰 姚樹坤 王瑢睿 肖琨珉 程鈺

慢性頑固性腹瀉是指病程超過2個月或間歇期在2至4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉，具有反復發(fā)作、遷延不愈的特點[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認識中如各類腸道感染、胃腸型感冒、腸易激綜合征、炎癥性腸病、消化道腫瘤以及其他全身性疾病等皆可出現(xiàn)頑固性腹瀉。中醫(yī)常根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，將各種原因所致的腹瀉歸屬為“泄瀉”范疇，并且在治療上有其獨特的優(yōu)勢。筆者在總結前人診治經(jīng)驗的基礎上，衷中參西，結合當下時代背景與現(xiàn)代醫(yī)學特點，認為濕熱是本病的主要病機，而不良飲食乃釀生濕熱的主要根源。臨床中，多從濕熱論治本病，每獲良效?，F(xiàn)將從濕熱論治頑固性腹瀉的心得體會闡述如下。

1 緊扣病機，清除濕熱

歷代醫(yī)家認為，腹瀉的病因可與感受六淫邪氣、飲食不節(jié)、起居失宜以及情志失調(diào)等因素有關，而病機多以濕盛為主。正如《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成泄”之說，《脈訣》有“濕多呈五泄”之論。濕為陰邪，其性重著粘滯，易阻滯氣機而困厄脾土，若脾為濕困，則水谷精微運化失常，致使清陽不升而清氣下陷，水濕停聚而谷食留滯，夾雜而下即為泄瀉。熱為陽邪，其性炎上易生風動血，若濕熱蘊結，下迫大腸，使病情纏綿痼結，導致腹瀉反復發(fā)作或遷延不愈，即可發(fā)展成頑固性腹瀉。

濕與熱作為兩種不同性質(zhì)的病邪，二者單獨存在時，病輕易治。如濕熱合邪，二者兼夾時，往往病重難治，并且容易彌漫三焦而牽連它臟。此時若徒清其熱，則外濕不化，徒祛其濕，則里熱愈熾。故而兩者兼顧，才是治療濕熱病證的基本法則，待濕熱一清，則邪去正安。臨床中，對于濕熱纏綿的頑固性腹瀉患者，?？伸`活選用黃芩、黃連、膽草、苦參、黃柏、秦皮等藥以清熱燥濕止瀉。其中，黃連味辛、苦而性寒，厚腸胃而止瀉，被古人稱為治痢之最；黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，《藥品化義》指出“條芩體重主降，專瀉大腸火也”[3]；黃柏苦寒沉降，以清下焦?jié)駸釣橹?，若見舌根部苔黃厚膩明顯者，宜選用之；龍膽草清熱燥濕、清肝利膽，小劑量使用又可促進消化、改善食欲，若兼見肝膽濕熱偏盛之癥，或舌邊尖紅、舌邊兩側苔偏黃厚，關脈弦滑者，必選用之。苦參既可清熱燥濕、殺蟲止癢，又有利尿功效，可使?jié)駸嶂皬男”愣?；秦皮清熱燥濕、收澀止痢，亦為治泄之要藥。有學者[4-5]研究發(fā)現(xiàn)，濕熱病證的主要致病機理多與體內(nèi)慢性炎癥相關。姚樹坤等[6-7]認為，濕熱證型的慢性腹瀉患者多存在胃腸道慢性炎癥，若慢性炎癥持續(xù)存在，超過人體可自我調(diào)控的閾值，可進一步導致干細胞去分化而出現(xiàn)不典型增生(腸上皮化生)，若不加干涉，最終可發(fā)展為惡性腫瘤。而據(jù)現(xiàn)代藥理研究，上述藥物均有不同程度的抗炎、抗氧化損傷，甚至抗腫瘤作用，在清除濕熱的同時可有效減輕腸道慢性炎癥，改善腹瀉相關癥狀，減緩病情進展[8-9]。

此外，面對濕熱病邪，還需要考慮濕與熱二者孰輕孰重，以靈活加減，側重用藥。若熱邪偏盛，以致熱擾心神，甚或熱盛傷陰耗血，見舌尖芒刺或舌質(zhì)裂紋明顯者，可酌情加入蓮子心、梔子等清熱解毒、養(yǎng)心安神，或加玄參、知母、沙參等以養(yǎng)陰清熱；若濕偏盛，則可根據(jù)具體情況佐以芳香化濕、淡滲利濕、健脾祛濕、升陽除濕、行氣化濕等治法，系統(tǒng)全面的論治本病。

2 疏理氣機，暢達三焦

3 通利小便，泌別清濁

葉天士曾提出“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”“滲濕于熱下”“通陽不在溫，而在利小便”等論述，強調(diào)了在濕熱病證的治療過程中，祛濕利小便的關鍵作用。朱丹溪在《平治薈粹》講到：“治濕不利小便，非其治也?！币鄰娬{(diào)了通利小便以引濕邪外出的重要意義。而《內(nèi)經(jīng)》指出“小腸主液、泌別清濁，大腸主津、傳化糟粕”，說明腹瀉的內(nèi)在病理基礎又離不開大、小腸津液代謝的失常。因此，在從濕熱論治頑固性腹瀉的過程中，通利小便、泌別清濁顯得尤為重要。臨床上?？蛇x用茯苓、薏苡仁、白扁豆、蘆根等淡滲利濕之品，利濕而不傷陰，且無助熱化燥之弊。經(jīng)通利小便，分消走泄，引彌漫三焦之濕從膀胱外出，待濕濁漸退，熱失所依，則治之易也。此外，臨床中若兼見小便短少、淋漓不暢或下肢水腫明顯者，可配以車前子、冬瓜皮、玉米須等加強利尿祛濕的功效，或重用金錢草60～120 g以清熱利濕、利尿通淋。再者，心與小腸相表里，若兼見心火旺盛之象，可以酌情加入梔子、淡竹葉等藥以清心瀉火、除煩利尿。諸藥協(xié)調(diào)，可共奏“利小便以實大便”之功。

4 平調(diào)脾胃，切忌壅補

《景岳全書·腹瀉》指出“腹瀉之本,無不由于脾胃”，強調(diào)了脾胃在本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，而濕熱病證的病變重心亦在于中焦脾胃。因此，調(diào)整脾胃功能，在治療上顯得尤為重要。據(jù)臨床觀察，頑固性腹瀉患者雖可見舌形胖大、齒痕的脾虛之象，但其舌苔常以黃、厚膩較多見，舌質(zhì)亦多見紅、絳或暗紅，絳純的淡白舌極少見。故而本病證候多屬虛實、寒熱夾雜，而鮮有純虛、純寒之證。故而在治療過程中，應當平調(diào)脾胃，切忌壅補。雖有脾腎之虛，卻不可濫用參、芪之輩，以防壅補太過而又助生濕熱。?？蛇x用茯苓、白術、薏苡仁、白扁豆、山藥等柔和之品平補脾胃，取參苓白術散之意，以匡扶后天之本。其中，白扁豆在《藥品化義》中被記載“下行通利大腸，能化清降濁，善療腸紅久瀉，清氣下陷者”，恰與《內(nèi)經(jīng)》“清氣在下，則生饗瀉”這一病機相契合，并且本品甘溫補脾而不滋膩，芳香化濕而不燥烈，與薏苡仁、山藥等均為藥食同源之品，安全有效，臨床上可重用至30～60 g。另外，若患者出現(xiàn)眼睛干澀、口干咽燥，飲不解渴，或見舌紅裂紋，舌苔剝脫等濕熱傷陰之象時，也不能妄用熟地、阿膠等滋膩補陰之品，取而代之以沙參、玉竹、石斛、天花粉等清熱養(yǎng)陰之品，同時要根據(jù)病情變化靈活調(diào)整治法，對于濕熱偏重者，當以清濕熱為主而養(yǎng)陰為輔；對于傷陰偏盛者，則以滋陰為主而清濕熱為輔。

5 通因通用，慎用澀斂

根據(jù)中醫(yī)基礎理論，大腸作為六腑之一，其生理特性“實而不滿”“瀉而不藏”，其功能“以通為用”“以降為順”。若積滯不暢，則疾病自生之；若瀉其瘀積，活其阻滯，則諸事暢達而疾病自愈也。對于頑固性腹瀉患者，濕熱日久可煉液為痰、傷陰耗血或破血妄行，若痰濁與敗血夾雜而下，則可出現(xiàn)黏液、膿血便，常見于潰瘍性結腸炎、痢疾等疾病。此時應當通因通用而慎用澀斂，雖有久瀉之癥，但在濕、熱、痰、瘀等積滯未清之前，必須慎用訶子、粟殼等固澀斂腸止瀉之品，以除閉門留寇之患。臨床中，若見下腹脹滿疼痛，大便里急后重、粘滯不爽或完谷不化，而舌紅苔根黃厚膩，脈滑數(shù)者，?？杉佑么蟾蛊ぁ㈦u內(nèi)金、枳實等消導降濁、行氣通腑；若見大便夾雜黏液、膿血，見舌質(zhì)紫暗、瘀點瘀斑明顯者，常可選用地榆、槐花、丹皮、白頭翁、藕節(jié)等涼血止血治瀉，配以三棱、莪術、桃仁等行氣通腑消滯、破血祛瘀生新，不能因為癥見便血而不敢再用活血之品，應結合舌脈，準確辨證，靈活用藥，以奏良效。待濕、熱、痰、瘀等積滯一清，則五臟調(diào)和而六腑暢達。

6 飲食調(diào)護，藥食同治

孫思邈在《千金方》中言：“夫為醫(yī)者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥?！睆娬{(diào)了針對病源，飲食調(diào)護的重要性?！秲?nèi)經(jīng)》亦提出“以食治之謂之神”的理念。濕熱作為常見的致病因素，它也是一種病理產(chǎn)物，然濕熱究竟從何而來值得深思。隨著近幾十年來生活水平不斷提高，人們過食高脂、高蛋白食物，貪享酒肉辛辣、肥甘厚膩、炙煿之品，正是導致濕熱內(nèi)生的主要原因，而其本質(zhì)又與機體代謝異常密切相關。薛生白曾在《濕熱病篇》中指出：“濕熱之邪，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。”亦強調(diào)了經(jīng)口鼻攝入的食物和空氣是濕熱致病的主要途徑。作為釀生濕熱的主要源頭，飲食因素在本病的發(fā)生發(fā)展以及預后轉(zhuǎn)歸過程中都發(fā)揮著重要作用。因此，應加強對患者的健康教育，糾正其不良飲食習慣，剔除“垃圾飲食”以達“治病求本”，減少諸如煙酒、燒烤、麻辣燙以及肉、蛋、奶等助生濕熱之品的攝入，取而代之以全麥、五谷雜糧以及應季瓜果蔬菜等，順應天時地利而養(yǎng)生延年。此外，可適當配合食用綠豆、薏苡仁、山藥、紅薯等祛濕健脾養(yǎng)生粥，將“藥食同治”的思想貫穿始終。

7 總結

臨床中，頑固性腹瀉的病因常復雜多樣，并且往往因病情頑固而久治不愈或反復發(fā)作，給患者造成了巨大困擾。中醫(yī)藥在本病的治療上有其獨特的優(yōu)勢。在繼承前人診治經(jīng)驗的基礎上，應結合當下時代背景與現(xiàn)代醫(yī)學特點，重視濕熱病機對本病的影響。在具體組方用藥上，應該圍繞“濕熱”這一主要矛盾，以清熱祛濕為首，疏理氣機為要，平調(diào)脾胃為本，通利小便以泌別清濁，切忌壅補而慎用澀斂。此外，應加強對患者的健康飲食教育，節(jié)制其不良飲食而治其致病之根源，將“藥食同治”的思想貫穿始終。