杜來義，黃 捷，汪桂青，孫保軍

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

心力衰竭(heart failure，HF)為心臟各種疾病的嚴(yán)重或終末階段,是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一。HF患者的運(yùn)動耐量下降不僅與衰竭的心肌細(xì)胞有關(guān),還與骨骼肌細(xì)胞改變相關(guān)。骨骼肌病變(肌少癥)包括肌肉質(zhì)量減少和肌肉功能降低,在老年人群中發(fā)病率高,可引起跌倒、衰弱、機(jī)體失能等不良事件。肌少癥(sarcopenia)嚴(yán)重威脅慢性心力衰竭患者的健康，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家關(guān)注的重點研究課題之一。我國對肌少癥的研究主要集中在營養(yǎng)和運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。西醫(yī)治療多從營養(yǎng)運(yùn)動角度出發(fā)，忽視整體治療；中醫(yī)堅持整體觀念和辨證論治。筆者從中醫(yī)學(xué)方向探討慢性心力衰竭合并肌少癥的病因、病機(jī)及治療方法，介紹如下。

1 心力衰竭與肌少癥概述

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償，是最常見的慢性病之一，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的重要原因。肌少癥是慢性心力衰竭患者常見的一種并發(fā)癥，國際肌少癥工作組(IWGS)公布的新共識將其定義為“與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和/或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退”[1]，其與活動障礙、跌倒、骨質(zhì)疏松及代謝紊亂關(guān)系密切相關(guān)，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。大部分慢性心力衰竭患者疾病早期即可出現(xiàn)肌少癥[2]。研究[3]報道：慢性心力衰竭合并肌少癥患者常會表現(xiàn)出低握力、低股四頭肌肌力、低6 min步行距離、低左心室射血分?jǐn)?shù)以及低運(yùn)動峰耗氧量。有研究[4]在對射血分?jǐn)?shù)保留的老年慢性心力衰竭患者與同齡正常對照組對比時發(fā)現(xiàn)：慢性心力衰竭患者腿部及全身的非脂質(zhì)質(zhì)量明顯降低，且與慢性心力衰竭患者運(yùn)動峰值耗氧量及身體運(yùn)動能力的下降有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)對此也早有認(rèn)識，提出五臟所有的生命活動都是在心的主宰下進(jìn)行的。心力衰竭時，心氣不足，不能推動血液在脈中運(yùn)行，無法發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤的作用，導(dǎo)致肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)，筋骨肌肉不得濡養(yǎng)，終見肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久不用，肌肉萎縮。

2 慢性心力衰竭合并肌少癥的病因病機(jī)

慢性心力衰竭病程一般相對較長，多發(fā)于中老年人，由于其心功能下降，患者活動受到限制，運(yùn)動耐力降低，出現(xiàn)肌少癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：心是五臟之大主，心氣不足會直接影響其他臟腑的正常生理功能，使氣血津液不能滋養(yǎng)筋骨肌肉，最終導(dǎo)致肢體痿軟不用。中醫(yī)學(xué)無“肌少癥”的病名，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)和發(fā)病病機(jī)，初步將其歸為“痿(病)證”范疇[5]。“痿”之名稱首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，其中《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八……則齒發(fā)去?！迸K腑衰弱，尤其是腎精不足，則出現(xiàn)“形體皆極”的痿弱癥狀?！端貑枴け旧衿吩唬骸捌⒉貭I，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”隋代巢元方認(rèn)為：脾主一身之肌肉，為胃消行水谷之氣，濡養(yǎng)身體四肢，四肢功能是否正常與脾的運(yùn)化功能有密切關(guān)系。慢性心力衰竭患者由于攝入不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡，不能為骨骼肌的生長提供必要支持，出現(xiàn)肌肉弱。漢代張仲景認(rèn)為：傷寒誤治，陰陽氣血俱虛，不能濡養(yǎng)筋脈而致痿。慢性心力衰竭合并肺部感染患者多出現(xiàn)發(fā)熱，肺熱傷津，津液輸布障礙，筋骨肌肉失養(yǎng)，亦可發(fā)為痿證。《諸病源候論·虛勞病諸候》曰：“六極者，一曰氣極……五曰肌極，令人羸瘦，無潤澤，飲食不為肌膚?！庇衷唬骸胺蜓獨庹撸詷s養(yǎng)其身也。虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，不能沖盛肌膚，此故羸瘦也?！泵鞔鷱埦霸涝凇毒霸廊珪るs癥謨·痿證》中強(qiáng)調(diào)痿病“元氣傷敗，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)”。清代葉天士指出對于肝、腎、脾、胃四經(jīng)之病，精氣血津液不足是直接因素。臨床中常見慢性心力衰竭患者不能規(guī)范用藥或堅持用藥，病情逐漸加重，導(dǎo)致長期臥床，最終喪失活動能力，正如《素問·宣明五氣篇》所言“久臥傷肉”。因此，肌少癥是因精髓、氣血虧虛導(dǎo)致以筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運(yùn)動為特征的一種疾病。心力衰竭合并肌少癥病因為心氣不足，涉及肺、脾、肝、腎4臟，乃筋骨失養(yǎng)或經(jīng)絡(luò)痹阻、活動受限、疏于鍛煉導(dǎo)致肢體痿弱；病變部位在筋脈、肌肉，但歸其根本還是由于五臟虛損所致。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主心脈，皆能導(dǎo)致筋骨、肌肉痿弱無力，且五臟之間又常相互影響。以上病因不僅可使五臟精氣耗傷，還可導(dǎo)致精血津液虧虛，而五臟受損、功能失調(diào)、生化乏源又可加重精血津液的不足，筋骨肌肉不得潤養(yǎng)則馳縱不收，不能束骨而利關(guān)節(jié)，肌肉軟弱無力，終致骨枯肉痿。

3 慢性心力衰竭合并肌少癥的中醫(yī)治療

3.1 中藥治療

3.1.1 溫?zé)岫拘扒忠u，肺熱津傷

癥見：病起發(fā)熱，或熱后出現(xiàn)肢體軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃少，大便干燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。此即《素問·痿論篇》所言“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，不能輸布津液以濡養(yǎng)五臟，遂致四肢筋脈失養(yǎng)、痿弱不用。治法：清熱潤燥，滋養(yǎng)筋脈。方藥：常用清燥救肺湯加減。

3.1.2 氣滯血瘀

癥見：刺痛拒按，痛處不移，面色晦暗或黧黑，胸脅脹悶，走竄疼痛，性情急躁或抑郁，舌質(zhì)暗，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證：氣機(jī)不暢，血脈瘀阻，筋脈失養(yǎng)。氣機(jī)阻滯，血脈瘀阻，絡(luò)脈不通，氣血不暢，肢體失養(yǎng)，故肢體麻木、痿軟無力；舌暗或有瘀斑、脈細(xì)澀均為瘀血內(nèi)阻之象。治法：行氣活血，通絡(luò)養(yǎng)營。方藥：柴胡疏肝散或圣愈湯合血府逐瘀湯加減。

3.1.3 脾胃虛弱

癥見：初起四肢無力，活動后加重，逐漸痿弱不用，食少便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色不華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證：脾失健運(yùn)，生化乏源，筋脈失養(yǎng)。脾不健運(yùn)，則食少便溏；脾胃虛弱，氣血化生不足，周身失充，則氣短乏力、神疲懶言、面色不華；舌淡苔白、脈細(xì)均為脾胃虛弱、氣血不足之象。治法：健脾養(yǎng)胃，益氣通脈。方藥：補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減。

3.1.4 肝腎虧虛

癥見：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發(fā)落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或月經(jīng)不調(diào)，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證：肝腎耗損，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故漸成痿?。谎鼮槟I之府，腎主骨，精髓不足，故腰脊酸軟、不能久立；目為肝之竅，耳為腎之竅，發(fā)為血之余，肝腎精血虧虛，不能上承，則見目眩發(fā)落、咽干耳鳴；腎司二便，主藏精，腎虛不能藏精，故見遺精遺尿；肝腎虧虛，沖任失調(diào)，故見月經(jīng)不調(diào)；久則髓枯筋燥，腿脛大肉消脫，遂成痿廢不起，步履全廢；舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虧內(nèi)熱之象。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：虎潛丸加減。

3.2 針灸推拿治療

《素問·痿論篇》中“各補(bǔ)其滎而通俞，調(diào)其虛實，和其逆順”是針刺治療的重要原則。對于本病還可配合針灸、推拿、氣功等綜合療法，使臟腑氣機(jī)條達(dá)、氣血運(yùn)行通暢。上肢取手陽明大腸經(jīng)腧穴，如肩髃、肩貞、曲垣、合谷、外關(guān)、陽溪；下肢取足陽明胃經(jīng)腧穴，如環(huán)跳、髀關(guān)、風(fēng)市、血海、足三里、陽陵泉、解溪。濕熱者，加豐??；肝腎陰虧者，加三陰交、太溪；血瘀者，加膈俞、血海。推拿上肢，拿肩井筋，揉捏肩臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉臂肌；推拿下肢，拿陰廉、承山、昆侖筋，揉捏伏兔、承扶部肌筋，點腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、犢鼻、解溪、內(nèi)庭等穴，揉搓股肌。手勁剛?cè)岵?jì)，滲透為主。

3.3 其他治療

以抗阻運(yùn)動為基礎(chǔ)的體能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地結(jié)合阻力訓(xùn)練的體能鍛煉被推薦為肌少癥的一線治療方案?？棺柽\(yùn)動適合所有老年人，即使沒有肌少癥；而且對于資源匱乏的低中收入國家，身體活動是管理肌少癥最廣泛的選擇。通過外部阻力(啞鈴玲、自由負(fù)重、彈性治療帶、體重本身)等產(chǎn)生骨骼肌收縮的身體活動，能有效改善肌少癥患者的肌肉力量、質(zhì)量及身體功能。結(jié)合患者的目標(biāo)和喜好，同時考慮運(yùn)動強(qiáng)度、量及進(jìn)度，可提高患者對運(yùn)動的堅持性。古代的八段錦、五禽戲、太極拳等作為傳統(tǒng)健身方法也可以加強(qiáng)肢體活動，有助于提高療效。

3.4 食療康復(fù)

西醫(yī)治療肌少癥提倡營養(yǎng)支持、激素干預(yù)等，但效果欠佳，副作用大。中醫(yī)食療康復(fù)歷史悠久，配合針?biāo)幹委煟诨颊卟∏榉€(wěn)定后可鞏固療效。

4 展 望

近幾年來，肌少癥參與慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制逐漸受到重視。肌少癥是慢性心力衰竭的主要癥狀之一，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動耐力的降低、乏力，甚至呼吸困難，主要是由于骨骼肌功能、結(jié)構(gòu)、血流、代謝、炎性反應(yīng)等發(fā)生改變所致。研究表明：血管緊張素Ⅱ[6]、肌肉生長素[7]、促炎癥因子[8]、胰島素樣生長因子-1[9]、卵泡抑制素[10]和睪酮[11]參與了慢性心力衰竭并發(fā)肌少癥的病理過程。肌少癥嚴(yán)重威脅慢性心力衰竭患者的健康，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家關(guān)注的重點研究課題之一。我國對肌少癥的研究主要集中在營養(yǎng)和運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。目前，體育鍛煉[12]、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[13]和必需氨基酸[14-15]等成為治療慢性心力衰竭合并肌少癥的主要方法。中醫(yī)學(xué)很早就提出了對此病的認(rèn)識?！杜R證指醫(yī)案·痿》云：“肝腎脾胃四經(jīng)之病。”指出本病發(fā)病與肝、腎、脾3臟密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》更是提出“治痿獨取陽明”，以健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血為治療原則，其意在使脾胃健運(yùn)、胃氣漸增，從而使氣血津液充沛、五臟功能正常、筋骨肌肉得養(yǎng)，有助于疾病康復(fù)。從慢性心力衰竭患者的臨床治療過程中不難發(fā)現(xiàn)，只要飲食得到改善，就可明顯提高療效，印證了上述觀點。進(jìn)入21 世紀(jì)，我國的人口老齡化加速，慢性心力衰竭患病人數(shù)逐年增加，因此迫切需要大量的基礎(chǔ)和臨床研究以推動我國慢性心力衰竭合并肌少癥研究的發(fā)展。在堅持整體觀念和辨證論治前提下，進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗以及遠(yuǎn)期隨訪研究，采用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭合并肌少癥，將會使患者的生活質(zhì)量得到大幅提高。