胡超群 張心愛 高瑜倩 竇晉芳 張洪嘉 彭嘉冉 王志淼 趙勇 朱海燕

心力衰竭是各種心血管疾病的終末期階段，慢性心力衰竭患者除軀體癥狀外，常合并一系列精神心理問題。隨著社會發(fā)展，醫(yī)學模式逐漸轉變“生理——社會——心理”模式。流行病學資料顯示，焦慮和抑郁是心力衰竭患者常見的情緒障礙，發(fā)生率為31.0%～77.5%[1]，成為影響心衰患者不良預后，增加心衰不良事件發(fā)生的重要因素[2-3]。同時當今社會普遍不規(guī)律的飲食習慣和飲食結構使得心血管負荷加重，增加了心血管疾病的風險[4]，因此，在治療心血管疾病的基礎上應重視患者心理疾病的治療，以及心衰患者作為特殊人群的脾胃功能，如此更有利于患者的心臟康復。

郭維琴為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導師，是第四、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首都國醫(yī)名師。從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研50余年，在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面具有豐富的臨床經驗。本文著重介紹郭維琴教授在中國醫(yī)學的指導下，結合當今時代特點，運用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的臨床經驗。

1 從“心肝脾”分析心力衰竭

1.1 心脾與心衰

古今中西醫(yī)二者皆認為心衰與氣虛證、血瘀證關系密切，現(xiàn)代醫(yī)學在古代醫(yī)學的繼承基礎上，同樣認為心衰病機與氣虛、血瘀、痰濁、水飲密不可分[5]。心力衰竭的主要病因是氣虛血瘀導致心脈痹阻，心陽不振，繼而出現(xiàn)心衰，痰濁、水飲相兼為病[5-6]。郭教授指出隨著當今社會的快速發(fā)展，工作壓力大，生活節(jié)奏快，心血管疾病與心理疾病常相伴出現(xiàn)。同時，多食肥甘厚味又會進一步損傷脾胃，加劇心衰癥狀。

1.2 肝脾與心衰

心力衰竭患者由于長久受病痛困擾，會出現(xiàn)情志不暢，進而肝氣郁滯，氣機運行障礙則會加重氣滯血瘀，痹阻心脈；肝疏泄失常，木不疏土，土不克水，水液代謝出現(xiàn)異常，形成的瘀血、水飲、痰濁等病理產物，影響臟腑生理功能，進而出現(xiàn)胸悶、喘憋、局部胸部刺痛、下肢水腫等氣滯、血瘀、水停等臨床癥狀。另一方面，患者年老體衰，或久食肥甘厚味均致脾氣虧虛，脾運化失常，加重水濕停聚，出現(xiàn)食欲不振、便溏、水腫等癥狀[7]。同時，脾虛氣血生化乏源，心氣失于滋養(yǎng)，無力推動血行，進一步形成血瘀。二者共同導致氣、血、津液異常，導致水飲、痰濁、瘀血停聚，上干于心、肺，引起胸悶、喘憋、心悸、咳嗽、水腫等癥狀[8]。

因此，針對當下心力衰竭氣虛血瘀、虛實夾雜的病因病機[9]，郭教授在益氣活血，溫陽利水的基礎上，佐以疏肝理氣、健脾和胃，臨床效果顯著。

2 “心肝脾”臟腑相關理論是論治心力衰竭的基礎

2.1 肝主疏泄，調暢氣機

朱丹溪在《格致余論》中提出：“主疏泄者肝也?！备沃魇栊?，首先在于疏通全身氣機，促使全身之氣通而不滯，散而不郁。人體氣血相依，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀[10]。若患者思慮過度、焦慮抑郁，肝氣疏泄不暢或肝胃郁熱，則導致肝疏泄功能異常?！毒霸廊珪び糇C》中提到：“至若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也。”《素問·舉痛論篇》也指出：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”《靈樞點本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！币虼耍橹井惓ＵT發(fā)或加重心力衰竭的機制在于氣機不暢易致氣滯血瘀，痹阻血脈。另一方面，肝主疏泄的功能在調節(jié)水液代謝中亦發(fā)揮著極為關鍵的作用。肝通過調暢肺、脾、腎三臟氣機，促進臟腑調節(jié)水液代謝的功能，通利三焦，疏通水道，使水液通達全身，運行無阻。氣停則水停，肝疏泄不及，水液輸布、代謝障礙，釀濕成痰或水濕停聚為飲，凌心舍肺，心陽虛衰，加重喘憋、水腫等心衰癥狀。

郭教授認為心衰患者伴情志抑郁或焦慮狀態(tài)，肝疏泄不及，氣不行血，進一步加重瘀血，血不利則化為水，從而影響心主血脈的功能，出現(xiàn)胸悶、喘憋、水腫等心衰癥狀，同時會伴有頭暈、頭痛、眼干、視物模糊、胸脅脹滿、喜嘆息等情志癥狀。

2.2 脾主運化，主統(tǒng)血

脾為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，對人體臟腑正常發(fā)揮生理功能具有重要作用?！镀⑽刚摗吩唬骸瓣幘?，脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽……病從脾胃生者二也?！薄秲冉洝吩唬骸帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……水精四布，五經并行?！比硭染⑽镔|的吸收有賴脾之運化，繼而化生氣血以滋養(yǎng)其他臟腑，維持臟腑正常功能。

郭教授認為當代人飲食不節(jié)，過食肥甘酒漿，或攝入有害物質過多(食品添加劑、地溝油)、久坐不動等不良生活習慣常致脾胃受損；心衰患者更會因年老體衰，脾運化失司，不能運化水谷精微，氣血生化乏源，心失濡養(yǎng)。同時，從五行理論分析，心屬火，脾屬土，脾氣虧損，子病及母，心脾兩虛。另外，肝屬木，木克土，肝氣郁滯同樣會橫克脾土，導致脾運化失常。因此，心發(fā)揮主血脈的功能有賴于脾化生氣血及脾統(tǒng)血功能的正常。心、脾病理上相互影響，一旦出現(xiàn)脾陽、脾氣虧虛，一則脾運化功能失常，氣機升降不利，水飲、痰濕停聚，積于全身經絡、血脈；二則氣血生化乏源，臟腑失于滋養(yǎng)，會引起它臟之病變，這恰恰符合中醫(yī)認為的心力衰竭病理性質為本虛標實：心之陽氣(或兼心陰、心血)虧虛為本，血瘀、水停、痰飲為標。因此，心脾兩虛，氣虛無力推動血行，日久致血瘀、痰飲，痹阻心脈，水飲停于中焦，臨床常常在心衰癥狀基礎上出現(xiàn)脾胃功能失調的表現(xiàn)，如腹脹、納差、呃逆、嘔吐痰涎、大便溏薄等。

3 從“肝脾”論治心力衰竭

3.1 心肝同治

郭教授在臨床上治療心力衰竭伴焦慮抑郁癥狀時，即可從“肝”論治，達到“雙心治療”的作用。郭教授以益氣活血，疏肝理氣為治法，常以其經驗方益氣瀉肺湯合用四逆散加減治療，并結合心衰病機及老年患者體質辨癥施治。四逆散中柴胡為君，達到疏肝理氣的作用，而郭教授常用川楝子代替柴胡，認為柴胡偏燥，有劫肝陰之弊，而川楝子苦寒，無傷陰之憂，具有疏肝瀉熱，行氣止痛的作用。心力衰竭病機本虛，同時易郁而化火傷陰，再用溫燥之柴胡易重傷肝陰，加重病情。因此，川楝子對于心衰患者伴有肝郁氣滯、肝郁有熱者最為適宜。其次配伍養(yǎng)血柔肝之品。肝主疏泄，肝藏血，體陰而用陽，即肝主疏泄、條暢氣機的功能是基于肝陰血充足、肝體滋養(yǎng)的基礎上。如果肝陰血不足，陰不制陽，肝失疏泄，疏泄過度則易導致肝陽上亢，疏泄不及則易導致肝氣郁結。郭教授治療心血管疾病在益氣活血的基礎上常用當歸、白芍養(yǎng)陰柔肝，佐以赤芍涼血活血，以防血虛瘀滯，補而不滯，共奏補血養(yǎng)肝，條達肝氣之功，使全方具有養(yǎng)血活血、平抑肝陽的作用。若肝郁氣滯較重，臨床癥狀明顯者，可酌情加用郁金活血止痛、理氣解郁，枳殼理氣寬胸、行氣滯消脹，香附疏肝解郁、理氣寬中。三藥配伍，使氣機上下暢通，調達全身氣機。若患者出現(xiàn)頭痛目赤、口干、口瘡等頭面部熱癥，加少許薄荷疏肝行氣，同時引諸藥入肝經。若因負面情緒引起的失眠、多夢、心悸等，郭教授常加用生龍骨、生牡蠣平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神，配伍珍珠粉清心解郁安神。治療心衰疾病的基礎上予以疏肝行氣解郁，氣行則血行，氣行則水行，促進水液輸布代謝，提高患者的生活質量，減輕患者身心負擔。

3.2 心脾同治

郭教授在臨床治療心力衰竭時非常重視調理脾胃，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，與心的聯(lián)系非常密切。因此，郭教授在治療心力衰竭時順應脾主運化，脾主升清的生理功能，通過益氣健脾、醒脾開竅、化濕和胃的方法，促進水谷精微物質的吸收，益氣養(yǎng)血，滋養(yǎng)心脈，促進心血管疾病的康復?！端貑枴毭握撈吩啤巴恋媚径_”，即脾運化及氣機升降均有賴于肝的疏泄調達。即調肝疏肝也能起到顧護脾胃的作用。臨床治療時，若因肝郁所致脾虛，則以疏肝益氣健脾恢復脾胃的運化功能。若患者合并有食欲不振、食后腹脹、舌胖大有齒痕等脾虛癥狀時，加黨參、炒白術、茯苓、砂仁益氣健脾、祛濕和胃；若患者食后不消化，舌苔厚膩，常加炒谷芽、炒稻芽健脾消食，雞內金消食化積，增強食欲；若出現(xiàn)頭重昏沉、困倦嗜睡、肢體沉重、苔白厚膩，舌胖有齒痕等痰濁阻滯癥狀時，常加藿香、佩蘭、砂仁芳香祛濕，醒脾化濁，清半夏健脾燥濕，石菖蒲開竅醒神；若脾虛進一步發(fā)展，氣血化不足，心神失養(yǎng)，常選用遠志、炒棗仁養(yǎng)血安神，達到心脾同治的效果。同時健脾實脾，反過來也能促進肝的疏泄。肝脾論治，對于心力衰竭伴焦慮、抑郁具有重要意義。

4 小結

郭教授基于當代社會特征和中醫(yī)基礎理論“五臟”“形神”一體觀的角度提出從肝脾論治心力衰竭[11]?？紤]軀體和心理疾病，強調臟腑之間的相互關系，心主神明，情志皆與肝相關，脾主運化，后天之本，滋養(yǎng)五臟；心主血脈，肝藏血，脾統(tǒng)血；而氣、血、水在心衰發(fā)生發(fā)展中密切相關，臨床治療也不同于以往簡單的益氣活血，溫陽利水的治則。鑒于肝脾與心在生理上相輔相成，病理上相互影響，肝脾同病在心衰發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，密切影響著疾病的預后?；诖死碚?，郭教授治療心力衰竭反復強調肝脾同治。在益氣活血，溫陽利水的基礎上，注重健脾益氣、疏肝理氣，以期達到肝脾同治，相互調和的效果，為心力衰竭的治療提供新的思路，對于傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥治療心血管疾病具有重要意義。