魏嘉

1 病案簡(jiǎn)介

患者，男，71歲，2020年5月7日因“右側(cè)偏身汗出伴雙上肢麻木4月余”前來(lái)就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)偏身汗出，伴雙上肢麻木，伴右側(cè)偏身感覺(jué)異常，雙上肢末端麻木明顯，無(wú)頸部不適，無(wú)上肢放射性麻痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，偶有自覺(jué)雙下肢麻木、發(fā)涼，口渴喜飲，平素性情急躁，喜食肥甘厚膩，眠差，小便頻，大便可。2型糖尿病病史5年余，自訴既往未規(guī)律口服降糖藥、血糖控制不佳，于4個(gè)月前開(kāi)始規(guī)律口服降糖藥控制血糖，目前血糖控制尚可。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史4月余、高脂血癥病史5年余，均規(guī)律服藥治療。查體：右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，右側(cè)頭面部及胸腹部皮膚潮濕，雙上肢針刺痛覺(jué)減退，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減退；舌黯紅、舌苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：(1)腰椎磁共振成像：腰椎退行性變；腰椎骨質(zhì)疏松，建議骨密度進(jìn)一步檢查；L3-4、L4-5椎間盤膨出，L5-S1椎間盤突出；腰4椎體向前I度滑脫，L4-5椎管狹窄；腰1、3、4椎體許莫式結(jié)節(jié)可能；腰4椎體內(nèi)可疑小血管瘤。(2)肌電圖：左正中神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)CMAP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低；右正中神經(jīng)腕點(diǎn)CAMP傳導(dǎo)速度減慢；右尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)CMAP延長(zhǎng)；左尺神經(jīng)肘上點(diǎn)CMAP潛伏期延長(zhǎng)；雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)SNAP未測(cè)出；雙正中神經(jīng)II指SNAP潛伏期延長(zhǎng)、波幅明顯降低；雙正中神經(jīng)I指、雙尺神經(jīng)SNAP波幅明顯降低；雙脛神經(jīng)H反射潛伏期延長(zhǎng)。頭顱核磁共振檢查等輔助檢查均無(wú)明顯異常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴合并汗證；辨證：營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，痰濕互結(jié)；治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化濕和中；方用桂枝湯合二陳湯加減，處方：桂枝9 g、生白芍9 g、生姜9 g、大棗6 g、炙甘草6 g、陳皮9 g、茯苓15 g、法半夏5 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志12 g、北柴胡12 g，7劑，水煎服，日一劑，200 mL分兩次服。囑患者按時(shí)口服降糖藥以控制血糖。

2020年5月14日二診，服上方，患者仍訴雙上肢麻木、微痛，右側(cè)偏身汗出略有減少，但緩解不顯著，大便干，自覺(jué)雙下肢發(fā)涼、疼痛；追問(wèn)患者訴無(wú)惡風(fēng)。舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。更方為黃芪桂枝五物湯合二陳湯加減；上方去炙甘草，將桂枝用量增至12 g、生姜用量增至12 g，加黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、丹參10 g、懷牛膝10 g、枳實(shí)10 g、火麻仁15 g、郁李仁10 g，7劑，水煎服，日一劑，200 mL分兩次服。囑患者繼續(xù)控制血糖。

2020年5月21日三診，服上方患者右側(cè)偏身汗出明顯減少，下肢發(fā)涼減輕，大便干改善，睡眠好轉(zhuǎn)；自覺(jué)近日陰囊潮濕。舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑。上方去遠(yuǎn)志、石菖蒲，加龍膽草10 g、黃芩12 g、炒梔子10 g，7劑，水煎服，日一劑，200 mL分兩次服。囑患者繼續(xù)控制血糖。

患者后未就診，一月后電話隨訪，訴上方自行加服一周，現(xiàn)偏身汗出不作、肢體麻木緩解，陰囊無(wú)潮濕、雙下肢發(fā)涼、疼痛減輕、大便可、睡眠佳。

2 辨治體會(huì)

2.1 初診診療體會(huì)

患者既往糖尿病、高脂血癥病史5年，既往血糖控制不佳，以“右側(cè)偏身汗出伴雙上肢麻木4月余”就診。根據(jù)患者病史及主訴不能除外腦血管病、頸椎病及2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，但頸椎病常見(jiàn)頸肩部不適伴單側(cè)上肢放射性麻木，該患者未訴明顯頸部不適，結(jié)合頭顱核磁共振及肌電圖結(jié)果回報(bào)，明確診斷為2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變(糖尿病泌汗異常)，中醫(yī)診斷為消渴合并汗證。

患者首次就診，考慮偏身汗出為營(yíng)衛(wèi)不和所致，桂枝湯乃“張仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方”，故選用之；加用黃芪補(bǔ)氣故護(hù)衛(wèi)氣；考慮患者平素嗜食肥甘厚味，日久中焦運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)勝，予二陳湯加減以燥濕和中；患者平素急躁，就診訴眠差，予柴胡、遠(yuǎn)志疏肝解郁。同時(shí)囑患者按時(shí)口服降糖藥以控制血糖。

2.2 復(fù)診診療體會(huì)

復(fù)診時(shí)患者訴仍有雙上肢麻木，汗出僅略有減輕，療效欠佳，故重新梳理患者病情及治療方案。

患者消渴病日久、平素嗜食肥甘厚味，必致脾胃運(yùn)化失調(diào)、痰濕內(nèi)生，濕聚生熱，耗氣傷津。津虧則血凝、氣虛則推動(dòng)無(wú)力，二者皆可致血瘀證的產(chǎn)生，筋脈得不到濡養(yǎng)而出現(xiàn)肢體麻木。此外，患者舌黯也是瘀血證的關(guān)鍵表現(xiàn)之一，瘀血一證常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，舌象及舌底絡(luò)脈尤應(yīng)受到重視。本案患者偏身汗出雖可歸為營(yíng)衛(wèi)不足所致，卻非因生化乏源，而是因瘀血阻絡(luò)，故精微物質(zhì)難以布散至全身。故二診主方更為二陳湯合黃芪桂枝五物湯，同時(shí)增加當(dāng)歸、桃仁、丹參、懷牛膝以增強(qiáng)活血化瘀之效；另，患者訴便干，故加用枳實(shí)、火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便。方證對(duì)應(yīng)，收效顯著。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！笔桥R床治療氣虛血瘀導(dǎo)致的身體麻木不仁等疾病的常用處方，有益氣通絡(luò)之意。該方由桂枝湯變化而來(lái)。桂枝湯去甘草倍生姜即為黃芪桂枝五物湯，雖藥味、藥量加減不多，但功效卻大不相同。對(duì)于是否要去甘草，臨床醫(yī)家評(píng)價(jià)不一，有醫(yī)家認(rèn)為甘草亦有補(bǔ)中益氣之效，用之無(wú)妨[4]；但有些醫(yī)家發(fā)現(xiàn)甘草緩而走里，臨床用治肢體麻木不仁效果不佳[1]。筆者考慮，甘草雖為補(bǔ)中之品，看似與本方擬方方向不沖突，但現(xiàn)今處方多用炙甘草，若患者邪氣較盛或虛實(shí)夾雜以邪實(shí)為主者，本品在一定程度上有助邪之嫌；若患者為一派虛像，炙甘草影響不大。本案患者訴下肢冷痛，考慮存在陽(yáng)虛寒凝的情況，故本案二診時(shí)去掉炙甘草，增加桂枝、干姜用量，意在增加本方溫通之功，再加活血化瘀之品，效如桴鼓。

2.3 再診辨治體會(huì)

患者三診訴汗出及肢體麻木均明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。故去上方遠(yuǎn)志、石菖蒲。患者自覺(jué)陰囊潮濕，陰囊為肝經(jīng)循行部位，結(jié)合患者平素性格急躁、嗜食肥甘厚味，考慮為肝膽濕熱所致，故加龍膽草10 g、黃芩12 g、炒梔子10 g以清熱燥濕。

后患者自行加服本方7付，諸癥好轉(zhuǎn)。

2.4 “汗證和調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”辨治體會(huì)

桂枝湯出自《傷寒論》“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，……桂枝湯主之”，柯琴評(píng)價(jià)桂枝湯曰“汗自出者，不揚(yáng)何經(jīng)，不論中風(fēng)傷寒雜病，咸得用此方發(fā)汗”，桂枝湯可充營(yíng)血、固衛(wèi)氣、調(diào)中焦，有很好的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，營(yíng)衛(wèi)和則腠理開(kāi)合有度，汗出自止，可謂臨床治療汗出異常第一方。

臨床多認(rèn)為腠理開(kāi)闔失司、營(yíng)衛(wèi)不和常被認(rèn)為是汗出的基本病機(jī)，《素問(wèn)·生氣通天論篇》“汗出偏沮，使人偏枯”，可見(jiàn)偏身汗出仿佛更是營(yíng)衛(wèi)俱虛的典型癥狀，這也是為何本案患者就診之時(shí)馬上選用桂枝湯的原因。

但仲景亦言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，故絕不可但見(jiàn)汗出就只知調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。且陳修園言“桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，為太陽(yáng)中風(fēng)之主方，……醫(yī)者必于頭痛發(fā)熱等證中，公認(rèn)出汗出一證為大主腦，汗出則毛竅空虛，亦因而惡風(fēng)者，桂枝湯主之”，故可知桂枝湯用于風(fēng)邪襲表、毛竅空虛所多汗之癥效果更確切，故惡風(fēng)一癥也可謂是營(yíng)衛(wèi)不和的辨證要點(diǎn)之一。本案中患者雖有偏身汗出，但未訴惡風(fēng)等癥，考慮汗出之本并非是營(yíng)衛(wèi)不和，故使用桂枝湯方效不理想。

3 討論

3.1 糖尿病泌汗異常概述

糖尿病泌汗異常隸屬于糖尿病周圍神經(jīng)病變，是糖尿病慢性并發(fā)癥的一種，臨床常見(jiàn)頭、頸部及上半身汗出異常增多，在溫暖環(huán)境、運(yùn)動(dòng)或緊張時(shí)汗出加重[2]。研究表明本病發(fā)病率逐年上升，目前發(fā)病率達(dá)60%以上，且部分患者可見(jiàn)局部或全身性的大汗淋漓，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響[3]。本病發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，治療上除控制血糖外多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥品為主，但療效不佳。部分臨床研究表明聯(lián)合抗氧化應(yīng)激及改善代謝紊亂等藥品，療效尚可，但存在嗜睡、頭暈等多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重的影響了患者的生活、工作[4]，嚴(yán)重者甚至需要輔以交感神經(jīng)節(jié)切除等療法[5]，痛苦性極大。

中醫(yī)將本病稱為“消渴病汗證”，認(rèn)為本病隸屬于“消渴病”“汗證”“自汗”“盜汗”等范疇。汗證，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！奔搓幰和ㄟ^(guò)陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用后從玄孔排出是謂汗，古人認(rèn)為汗出乃為陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理不固所致。消渴病多由先天稟賦不足、后天飲食失節(jié)、情志不遂或勞欲過(guò)度所致，以陰虛燥熱為基本病機(jī)[6]。消渴日久，陰虛燥熱內(nèi)盛、氣陰兩虛、濕熱內(nèi)阻等病機(jī)皆可導(dǎo)致腠理開(kāi)闔失司、津液外泄，發(fā)為消渴病汗證。但由于本病為消渴病繼發(fā)的汗證，所以在治療上不僅需要考慮汗證常見(jiàn)病機(jī)，也應(yīng)考慮消渴病對(duì)本病或?qū)颊叩挠绊懀訌?qiáng)調(diào)整體觀念，臨床可取得較好療效。

3.2 消渴病汗證治療經(jīng)驗(yàn)

《靈樞·本臟第四十七》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！惫市l(wèi)氣將水谷精微輸布至全身，使肌腠溫潤(rùn)，同時(shí)調(diào)節(jié)玄府開(kāi)闔，使人體汗出有度。故無(wú)論自汗、盜汗，其直接原因?yàn)樾l(wèi)氣布散失常、腠理不固、玄府開(kāi)闔失度，其中自汗的根本病機(jī)為氣虛不固為主、盜汗則以陰虛內(nèi)熱為主。結(jié)合患者既往消渴病病史，患者體質(zhì)多屬陰虛燥熱；消渴日久陰傷氣耗，致玄府開(kāi)闔失度，故認(rèn)為消渴病汗證的主要病機(jī)為氣虛不固、陰虛內(nèi)熱；治宜益氣養(yǎng)陰、固表斂汗，兼以清虛熱[7-8]。有研究對(duì)臨床各醫(yī)家治療糖尿病泌汗異常的辨證分型及用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛火旺及肺衛(wèi)不固是臨床治療本病常見(jiàn)證型；陰虛、氣虛、火熱是最常見(jiàn)證素；常用藥物為黃芪、生地、五味子、麥冬、牡蠣、浮小麥，活血化瘀類藥雖有涉及，但臨床治療本病還是以益氣養(yǎng)陰、收斂止汗之品為主[9]。

3.3 溫通法治療糖尿病泌汗異常機(jī)理分析

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“血瘀亦令人自汗、盜汗”，可見(jiàn)中醫(yī)自古便認(rèn)識(shí)到血瘀亦可導(dǎo)致汗出異常之癥。現(xiàn)代研究認(rèn)為，本病為高血糖導(dǎo)致的微血管病變；血糖控制不佳，累及交感神經(jīng)節(jié)后纖維，最終出現(xiàn)汗腺功能失常而出現(xiàn)汗液排出異常[10]。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久易損傷絡(luò)脈，而糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇[11-12]。絡(luò)脈為身體中細(xì)小的脈絡(luò)，具有易虛易滯的病理特點(diǎn)，當(dāng)全身氣血運(yùn)化異常、有痰濕或瘀血之邪時(shí)，尤其容易阻滯于絡(luò)脈，而出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀，而偏身汗出亦可能為該病機(jī)導(dǎo)致[13]；治療上多以化瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)行滯為主。姚曉文等使用通陽(yáng)法治療本病，療效確切[14]。

汗出為臨床常見(jiàn)癥狀，?？紤]為營(yíng)衛(wèi)不和所致，但消渴患者體質(zhì)特殊，故應(yīng)考慮汗證與消渴病病機(jī)共舉，否則易致偏頗。根據(jù)“久病必瘀”“久病入絡(luò)”等理論的支持，糖尿病患者久病亦致絡(luò)脈瘀阻，故病機(jī)應(yīng)同時(shí)考慮瘀血阻絡(luò)的情況，本案患者雖汗出亦可用活血等通法，辨證無(wú)誤亦不憚?dòng)谑褂脺仃?yáng)之品。