劉博文 唐璐 劉長(zhǎng)英 儀凡 莎日娜 孟冬 鄒鴻鑫 周莉

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，有學(xué)者通過(guò)總結(jié)中醫(yī)治療得出MS的辨證分型：急性期多屬風(fēng)濕、濕熱、痰瘀阻絡(luò),緩解期多以肝脾腎虛、痰瘀阻絡(luò)為主[1]，其中腎虛包括陰虛和陽(yáng)虛。提示陽(yáng)虛為MS發(fā)病不可忽視的重要病機(jī)。此外，最新形成的MS診療規(guī)范，歸納其常見(jiàn)四個(gè)病機(jī)為肝腎陰虛、痰濕化熱、氣虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛[2]。進(jìn)一步證實(shí)了陽(yáng)虛在MS發(fā)病中的重要地位。雖然眾多學(xué)者認(rèn)識(shí)到從陽(yáng)虛論治MS的有效性和必要性，但是針對(duì)陽(yáng)虛所致MS具體成因認(rèn)識(shí)不夠詳盡和細(xì)致。故本文從陽(yáng)虛論治MS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)以及現(xiàn)代研究角度出發(fā)，深入剖析陽(yáng)虛所致MS的具體成因。并就當(dāng)前MS陽(yáng)虛為主要病機(jī)的治法多采用溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)[3]，MS病程長(zhǎng)，常易內(nèi)生濕熱、痰飲等特點(diǎn)，提出通陽(yáng)與平補(bǔ)的新治法。

1 陽(yáng)虛可致痿證的認(rèn)識(shí)

目前眾多學(xué)者認(rèn)為MS與痿病的臨床表現(xiàn)相類似[4]，同時(shí)結(jié)合臨床患者癥狀表現(xiàn)的差異，又歸屬于視瞻昏渺、青盲、眩暈、喑痱、風(fēng)痱、類中風(fēng)風(fēng)痱、類中風(fēng)風(fēng)懿、肉苛等范疇。對(duì)于痿病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，以《素問(wèn)·痿論篇》論述最詳。其病因包括氣郁生熱致痿、陽(yáng)亢生熱致痿、陰虛生熱致痿、外感熱邪致痿、濕熱浸淫致痿五個(gè)方面。病機(jī)總結(jié)為五臟氣熱、肺熱葉焦、脾胃氣虛、肝腎陰虛、濕熱浸淫。隨著后世醫(yī)家對(duì)痿病的不斷認(rèn)識(shí)和發(fā)展，陽(yáng)虛致痿的觀點(diǎn)逐漸形成。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！闭Ｉ頎顟B(tài)下，陽(yáng)氣的溫養(yǎng)作用正常，可使筋脈柔軟屈伸自如。若素體陽(yáng)虛觸冒寒濕之邪以及誤治之后，陽(yáng)氣受損，不能化津濡養(yǎng)筋脈，則易致痿證發(fā)生。如《傷寒論》：“傷寒吐下后發(fā)汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿?！闭撌稣`治之后，陽(yáng)氣受損，不能化津而成痿的病變。其次，張景岳在《景岳全書(shū)·痿證》中亦提到：“猶有可知，故因此而生火者有之，因此而敗傷陽(yáng)氣者有之……痿證非盡為火證?！碧崾攫糇C有因陽(yáng)氣敗傷所致的成因，如果概以火論,容易導(dǎo)致真陽(yáng)衰敗。除此之外，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿證》對(duì)其所成病因闡釋時(shí)，提出“胃陽(yáng)督腎皆虛” “脾腎陽(yáng)虛” “腎陽(yáng)奇脈兼虛”以及“督陽(yáng)虛”的觀點(diǎn)?！端貑?wèn)·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”探究陽(yáng)虛可致痿證的成因，一方面，由于陽(yáng)氣具有防御衛(wèi)外、溫養(yǎng)筋脈，推動(dòng)氣血運(yùn)行以及化生津液等作用，當(dāng)虛人外受風(fēng)寒濕之邪，陽(yáng)氣損傷而正常生理功能失司，所御所化所運(yùn)所養(yǎng)不能，易引起四肢百骸失榮失養(yǎng)失溫，進(jìn)而發(fā)生痿病，其為陽(yáng)虛可致痿證的初期階段；另一方面，《素問(wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰……因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”，說(shuō)明當(dāng)陽(yáng)氣功能失常，則易生濕蘊(yùn)熱，指出痿證發(fā)生的病因與陽(yáng)氣運(yùn)化失常進(jìn)而產(chǎn)生濕熱病理產(chǎn)物有關(guān)。而且“濕盛則陽(yáng)微”，濕熱內(nèi)生的同時(shí)，又會(huì)進(jìn)一步加重陽(yáng)虛，最終導(dǎo)致筋脈骨肉充養(yǎng)不能而發(fā)病，其又為陽(yáng)虛可致痿證的后期階段。并且，陽(yáng)虛日久易產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，作用于人體亦可導(dǎo)致痿證發(fā)生。現(xiàn)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為治療原則，治療以陽(yáng)虛為主的痿證具有良好的臨床效果。如孫怡等[5]以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治療原則，方用右歸飲合二仙湯加減治療MS。詹文濤從脾腎陽(yáng)虛論治，以溫補(bǔ)脾腎為治則，方用益氣聰明湯合二仙湯等加減治療MS均取得了滿意的效果[6]。

因此，綜合以上古代醫(yī)家與現(xiàn)代臨床研究者對(duì)痿證的病因及治法認(rèn)識(shí)，陽(yáng)虛可致痿證的病因?yàn)榕R床治療MS不可忽視的重要因素，從陽(yáng)虛論治MS能夠?yàn)榕R床研究與治療MS提供新思路。

2 從陽(yáng)虛論治MS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

2.1 從經(jīng)絡(luò)角度而言，MS病在督脈陽(yáng)虛

《難經(jīng)》載：“督脈者，起于下極之命，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！睆慕?jīng)絡(luò)循行而言，督脈為脊髓所在部位，作為腦和脊髓的通路，具有聯(lián)絡(luò)全身臟腑肢節(jié)，溝通內(nèi)外上下的作用。由于督脈為“陽(yáng)脈之?！笨偠街T陽(yáng)，一旦督脈損傷，陽(yáng)氣不充，不能承精上養(yǎng)腦髓，髓脈失榮，則腦主司運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的功能失常，易致MS的發(fā)生。眾所周知，多發(fā)性硬化是侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘性疾病[7]。作為中醫(yī)望診的延伸，現(xiàn)代影像學(xué)顯示MS病人其病灶在腦或脊髓[8]，這為從督脈陽(yáng)虛闡釋MS的成因提供了可能性的依據(jù)。與此同時(shí)，現(xiàn)代研究者證實(shí)MS中醫(yī)核心病機(jī)及病理演變?cè)谟诙緭p督脈、腎陽(yáng)受損[9]?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”，督脈陽(yáng)虛，容易出現(xiàn)手足拘攣、震顫、抽搐等癥狀，這與MS臨床表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙相類似。因此，從經(jīng)絡(luò)角度而言，督脈陽(yáng)虛，髓脈失養(yǎng)是導(dǎo)致MS發(fā)生的潛在機(jī)制。

2.2 從臟腑角度而言，MS緩解期病程長(zhǎng)者多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛

現(xiàn)代研究指出，MS急性期多以濕熱、陰虛為主[10]。因此急性期在治療以濕熱為主證型的MS時(shí)，苦寒清熱利濕藥的使用，難免有苦寒傷陽(yáng)，利濕傷陰的可能。一方面，陽(yáng)氣日衰，陽(yáng)不勝陰，濕濁痰飲難化，阻礙氣機(jī)，不僅能加重病情，而且容易延長(zhǎng)治療周期，導(dǎo)致預(yù)后不佳。再者治療以陰虛為主的MS時(shí)，由于陽(yáng)易生而陰難復(fù)，陰虛病久不愈，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣日耗，必會(huì)加重陽(yáng)虛。并且，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱既傷陰，又內(nèi)耗陽(yáng)氣，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。此外，MS急性期在治療上依賴激素，本質(zhì)上是消耗陽(yáng)氣。因此，MS急性期雖及正治，亦有陽(yáng)氣損傷的可能，一旦出現(xiàn)失治誤治，更會(huì)加重陽(yáng)虛。當(dāng)急性期過(guò)后，邪去正衰，陽(yáng)氣衰減的表現(xiàn)更為突出。由于MS疾病不斷反復(fù)進(jìn)展，緩解期的MS患者多見(jiàn)乏力、怕冷、感覺(jué)異常、神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重及二便障礙等特異性表現(xiàn)[11]。脾腎為先后天之本，濕熱留滯，往往會(huì)導(dǎo)致和加重脾氣虧虛，氣虛日久，陽(yáng)虛亦甚，助陽(yáng)化氣氣血運(yùn)行功能失司，不能充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，肌表失和，則易出現(xiàn)怕冷，感覺(jué)異常等表現(xiàn)。脾不能實(shí)四肢發(fā)清陽(yáng)，則又易出現(xiàn)疲乏、頭暈等癥。脾失健運(yùn)，腸腑傳導(dǎo)失職，則排便障礙。又腎主司二便，腎陽(yáng)虛弱，病于膀胱則收攝失司而尿頻，氣化無(wú)權(quán)故尿潴留。見(jiàn)于胃腸則寒濕直中而大便溏薄，寒積內(nèi)生則大便不通。此外，腎藏精主骨生髓，腎陽(yáng)不足，不能承精養(yǎng)髓，故緩解期神經(jīng)功能損傷癥狀明顯。另外，基于現(xiàn)代影像學(xué)在觀察MS肝腎陰虛型與脾腎陽(yáng)虛型患者的質(zhì)子共振波譜分析及彌散張量成像差異研究中發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛型軸索損傷與白質(zhì)纖維束損傷趨向明顯，其病灶區(qū)域多會(huì)造成所對(duì)應(yīng)功能不可逆性的損傷[12]。并且也有學(xué)者在研究[13]證實(shí)肝腎陰虛組患者患病時(shí)間普遍短于脾腎陽(yáng)虛組患者，這進(jìn)一步證實(shí)了MS緩解期病程長(zhǎng)者多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛。

2.3 從MS臨床分型角度而言，繼發(fā)緩解型陽(yáng)虛為主要病機(jī)

MS臨床分型包括復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、進(jìn)展復(fù)發(fā)型四種。其中復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化為臨床最常見(jiàn)的類型，占80%～85%。而約50%此類型的患者發(fā)病10年后發(fā)展為繼發(fā)緩解性多發(fā)性硬化[14]。由于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化以肝腎陰虛為主[15],肝腎陰虛和痰、血瘀的病理機(jī)制在多發(fā)性硬化患者中具有普遍性和代表性[13]。隨著復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化病情反復(fù)發(fā)作與病程日益增加以及大劑量激素的使用，往往會(huì)導(dǎo)致陰虛明顯，陰損及陽(yáng)，病致繼發(fā)緩解型多發(fā)性硬化則是以陽(yáng)虛為主要病機(jī)，其臨床癥狀更是以神經(jīng)功能損傷不斷加重為突出表現(xiàn)。一方面，這提示MS具有反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)久，臨床表現(xiàn)多變的特點(diǎn)；另一方面，也提示MS從中醫(yī)證候及病機(jī)演變上，很大程度上存在著陰損及陽(yáng)，最終陰陽(yáng)兩虛的病機(jī)轉(zhuǎn)變。從流行病學(xué)特點(diǎn)來(lái)看，MS在高緯度的寒冷地區(qū)多發(fā)，寒易傷陽(yáng)，流行病學(xué)研究也為MS從陽(yáng)虛論治提供了一定的理論支持。

3 從陽(yáng)虛論治MS治法

3.1 通陽(yáng)法為治療MS陽(yáng)虛證的首要治法

雖然溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)治法在治療MS陽(yáng)虛證患者上取得了一定的臨床療效，但是由于臨床選用補(bǔ)陽(yáng)溫陽(yáng)藥多為大辛大熱之品。王雪[16]基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘的多發(fā)性硬化中醫(yī)用藥規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)藥中淫羊藿使用最多。眾所周知，淫羊藿性溫而燥，雖具補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功，但易助熱化火，長(zhǎng)期使用不乏有“壯火食氣”，加重陽(yáng)虛，或者化燥傷陰，陰損及陽(yáng)，進(jìn)一步加重陽(yáng)虛可能。而且MS發(fā)病過(guò)程中常易出現(xiàn)風(fēng)邪、濕熱、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，臨床對(duì)于補(bǔ)陽(yáng)溫陽(yáng)藥使用時(shí)，必須以通陽(yáng)為先。由于病理產(chǎn)物留滯壅塞，陽(yáng)氣郁而不宣，易導(dǎo)致陽(yáng)郁化火，亢而傷陰，如不首先暢以通陽(yáng)，一味溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)多會(huì)助熱化火，伐陰損陽(yáng)，長(zhǎng)期使用無(wú)不耗損真陽(yáng)，增加本病治療難度。因此，通陽(yáng)法在MS陽(yáng)虛證的使用時(shí)就顯得尤為關(guān)鍵。

陽(yáng)氣貴在流通。清代醫(yī)家葉天士在其醫(yī)案中總結(jié)具體施治方法包括辛熱開(kāi)濁通陽(yáng)、辛潤(rùn)苦滑通陽(yáng)、溫潤(rùn)柔劑通陽(yáng)、甘淡滲泄通陽(yáng)等方面[17]。故在治療上提出風(fēng)邪外襲者，通陽(yáng)以溫散為主，方以麻黃附子細(xì)辛湯加減?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶氛J(rèn)為：“麻黃附子細(xì)辛湯一方，乃交陰陽(yáng)之方，亦溫經(jīng)散寒之方也?！本唧w應(yīng)用時(shí)，以麻黃附子細(xì)辛湯溫腎與祛邪并進(jìn)從而達(dá)到很好的臨床治療效果，尤其強(qiáng)調(diào)，辛熱藥效果與弊害均來(lái)之迅速,始宜少量,中病遂撤。濕熱蘊(yùn)結(jié)者，通陽(yáng)以利小便為主，由于濕熱膠著，纏綿難愈，經(jīng)曰 “濕去則熱不獨(dú)存”。故針對(duì)濕熱日久，病勢(shì)纏綿，陽(yáng)氣衰敗的患者，基于“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的治法，筆者主張，治療初期以通利小便為主，進(jìn)而達(dá)到通陽(yáng)的目的。陽(yáng)氣得通，蘊(yùn)熱除則陽(yáng)不內(nèi)耗，所謂通即為補(bǔ)之意。選方用藥上，以五苓散、八正散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，多有宏效。痰飲留滯者，以溫化為主。由于痰飲為MS重要的致病因素[18]，《雜病源流犀燭》中曾言：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有?！薄肮植《嘤刑底鞒纭保F(xiàn)代研究認(rèn)為MS病灶具有時(shí)間多發(fā)性和空間的多發(fā)性，臨床更是涉及脊髓感覺(jué)障礙、情緒障礙、排便障礙，共濟(jì)失調(diào)等多種癥狀[19]。痰飲為病，病位廣泛，無(wú)處不到，與MS的臨床表現(xiàn)多類似，又痰飲為陰邪，日久不化，傷陰損陽(yáng)，陽(yáng)氣日衰，故在治療時(shí)，提出以溫化痰飲進(jìn)而達(dá)到陽(yáng)氣通暢，陰陽(yáng)調(diào)和的治療效果?！督饏T要略》曰“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，臨床應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯可以取得滿意的效果。

3.2 平補(bǔ)法為治療MS陽(yáng)虛證的次要治法

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“壯火食氣，少火生氣?！逼窖a(bǔ)法的應(yīng)用對(duì)于MS陽(yáng)虛證患者的治療有著重要的指導(dǎo)意義。《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》謂：“火，天地之陽(yáng)氣也。天非此火，不能生物，人非此火，不能有生……亢烈之火反害物，故火太過(guò)則氣反衰，火和平則氣乃壯。”說(shuō)明在對(duì)于陽(yáng)虛證的治療時(shí)，平補(bǔ)法能夠使陽(yáng)氣平和從而達(dá)到治療的目的。脾胃虛弱者，由于脾胃功能的正常發(fā)揮，需要腎中陽(yáng)氣之溫煦。脾腎陽(yáng)虛或者脾胃虛的病人，由于陰盛則陽(yáng)往乘之，常易出現(xiàn)經(jīng)脈瘀阻的臨床表現(xiàn)；一方面經(jīng)脈瘀阻不暢，氣血流行不周，易致痿病發(fā)生。另一方面，腎陽(yáng)溫煦失司，脾胃運(yùn)化水谷精微之能失常，四肢百骸肌肉不得溫煦濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致肢體筋脈痿弱不用形成痿證?；谌~天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中提出的“陽(yáng)土不耐辛熱”觀點(diǎn)及《葉天士先生方案真本》中總結(jié)的“輕劑通陽(yáng)”的思想，筆者強(qiáng)調(diào)在脾胃虛弱證的MS治療時(shí)，應(yīng)以平補(bǔ)脾腎為主。藥用過(guò)極易化燥化火。臨證時(shí)可選用四君子進(jìn)行加減，酌加少量菟絲子、補(bǔ)骨脂等平補(bǔ)腎陽(yáng)之品。肝腎陰虛者，眾多醫(yī)家以滋補(bǔ)肝腎為主要治法，經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，在使用二黃湯、大補(bǔ)陰丸等方劑加減治療時(shí)可以取得一定的療效[20-21]。然而基于“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之”以及“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為陰陽(yáng)互為根本，在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)，應(yīng)兼顧平補(bǔ)腎陽(yáng)溫潤(rùn)腎陽(yáng)藥的應(yīng)用。又“陰藥呆鈍,桂附劫陰”，在選方用藥上，主張以六味地黃丸為基礎(chǔ)治療。同時(shí)由于肉蓯蓉溫而不燥,補(bǔ)而不峻,滑而不泄,補(bǔ)中寓通,無(wú)傷陽(yáng)損陰之慮，常常作為溫潤(rùn)平補(bǔ)腎陽(yáng)首選藥[22]。

4 分析與展望

綜上所述，MS從陽(yáng)虛論治既具有中醫(yī)傳統(tǒng)理論的創(chuàng)新性，同時(shí)又符合現(xiàn)代臨床研究的可行性。陽(yáng)虛為貫穿多發(fā)性硬化發(fā)生發(fā)展變化的全過(guò)程，以通陽(yáng)法和平補(bǔ)法為治療大法，確實(shí)能夠?yàn)橹笇?dǎo)臨床多發(fā)性硬化的治療和研究提供新的科研思路和方法。雖然當(dāng)前西醫(yī)使用激素、免疫抑制劑治療MS急性期取得了不可否認(rèn)的臨床療效，但對(duì)緩解期髓鞘的修復(fù)毫無(wú)裨益，并且其副作用多、費(fèi)用高的缺點(diǎn)不可忽視。結(jié)合本病有發(fā)作緩解的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)更多的是在緩解期。中醫(yī)憑借特有的辨證論治的診斷和治療方法，通過(guò)動(dòng)態(tài)全面的辨證與辨病相結(jié)合，既能做到療效安全、減輕負(fù)擔(dān)，又可以起到減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)緩解期、改善患者的生活質(zhì)量的作用。未來(lái)中醫(yī)藥如何做到預(yù)防MS復(fù)發(fā)將會(huì)成為治療MS的重中之重，而從陽(yáng)虛論治MS，防治結(jié)合可能會(huì)成為新的突破點(diǎn)。