楊寶珍，蔣維連，秦春花，曾志峰，胡 悅

(1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西 桂林 541002；2.桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西 桂林 541002)

目前，全膝關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的兩類手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要使用專用配套的工具與器械，而這些工具與器械的種類、型號(hào)和數(shù)量都多，部分器械在手術(shù)中需組裝，術(shù)前手術(shù)器械的有效整理與擺放顯得尤為重要[1]。器械護(hù)士擺臺(tái)操作是指器械護(hù)士在各類手術(shù)過程中對(duì)手術(shù)器械用物的規(guī)范準(zhǔn)備、擺放[2]，這是術(shù)中護(hù)理配合必不可缺的重要環(huán)節(jié)。器械擺臺(tái)操作不規(guī)范會(huì)影響器械連續(xù)傳遞速度和默契配合程度，從而影響手術(shù)醫(yī)師的操作。器械護(hù)士亦因擺臺(tái)操作存在難點(diǎn)而易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理[3]，從而影響手術(shù)配合的質(zhì)量。隨著各大醫(yī)院骨科大型手術(shù)尤其是各類關(guān)節(jié)置換手術(shù)日益增多，對(duì)器械護(hù)士的手術(shù)配合提出了更高要求，常規(guī)擺臺(tái)操作已不能滿足日益增多的手術(shù)需要，俗話說“工欲善其事，必先利其器”，器械護(hù)士是手術(shù)器械的準(zhǔn)備者和提供者，其器械的準(zhǔn)備、整理情況直接影響手術(shù)實(shí)施的質(zhì)量和手術(shù)效果。規(guī)范手術(shù)器械擺臺(tái)，便于器械護(hù)士快速、方便、準(zhǔn)確地取到所需器械。器械護(hù)士迅速、連貫地傳遞手術(shù)器械可縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中出血，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于手術(shù)順利進(jìn)行[4-5]。為了規(guī)范器械擺臺(tái)操作，提高手術(shù)配合質(zhì)量，我院手術(shù)室骨科?？平M結(jié)合關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械的特點(diǎn)，根據(jù)具體手術(shù)的步驟制定出與之相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作流程，并按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)入骨科專科組輪轉(zhuǎn)的手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一?？茖?shí)踐操作培訓(xùn)與全程跟蹤，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2018年7月我院骨科?？平M輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的手術(shù)室護(hù)士共15名，其中男3名，女12名；本科4名，大專11名；年齡20～26歲，平均22.5歲。均順利完成手術(shù)室相關(guān)理論知識(shí)及基本操作技能培訓(xùn)及考核，掌握了普通外科常見手術(shù)的臺(tái)上配合能力，掌握了常見基礎(chǔ)器械的識(shí)別、使用和術(shù)中傳遞方法。

1.2 方法

建立關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作。手術(shù)是由相互關(guān)聯(lián)的一系列步驟組成的，建立與手術(shù)步驟相對(duì)應(yīng)的器械標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作可使器械護(hù)士在?？谱o(hù)理實(shí)踐操作中有章可循和有標(biāo)準(zhǔn)可依。護(hù)理工作是由一系列有序的程序和流程組成，保證流程或步驟的規(guī)范、有序開展是提高護(hù)理工作效率、保證護(hù)理安全和提升服務(wù)品質(zhì)的重要途徑[6]。

制定關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作技術(shù)。骨科專科組長根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的具體步驟制定與之相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作技術(shù)并成文，標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作的制定應(yīng)由經(jīng)常從事這項(xiàng)工作或?qū)@項(xiàng)工作直接負(fù)責(zé)的人來完成[7]。骨科?？平M長、中級(jí)職稱、骨科?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)15年以上經(jīng)歷，有骨科?？祈?xiàng)目手術(shù)配合的研修經(jīng)歷，能熟練骨科各類手術(shù)的配合及專科儀器設(shè)備的使用，熟悉各種復(fù)雜外來器械的名稱、型號(hào)和規(guī)格，知道他們的組成、配置、用途及特性。熟悉其應(yīng)用原理、術(shù)中安裝與拆卸技術(shù)，以及術(shù)中的傳遞技術(shù)。組長通過查閱文獻(xiàn)(提供循證支持)+結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和本院骨科醫(yī)生對(duì)術(shù)中關(guān)節(jié)置換器械的配合要求3個(gè)方面，對(duì)全膝關(guān)節(jié)、全髖關(guān)節(jié)器械擺臺(tái)操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。膝關(guān)節(jié)置換器械的標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)為：分兩排進(jìn)行整理和擺放，股骨截骨器械擺一排，先后順序?yàn)椋弘娿@—開口鉆頭—組裝好的股骨髓內(nèi)定位系統(tǒng)(股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器通過連接器與外翻導(dǎo)向器組合，安裝在導(dǎo)向桿上)—股骨大小測量器—四合一截骨模塊(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—髁間截骨模塊(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—股骨假體試模(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—骨刀骨銼—髁間撐開器；脛骨截骨的器械擺放一排，先后順序?yàn)椋弘婁彙M裝好的脛骨髓外定位系統(tǒng)(抱踝器)—打拔器—脛骨平臺(tái)模板(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—脛骨假體柱的環(huán)鉆、脛骨松質(zhì)骨打?qū)嵠鳌餍吞?hào)的墊片(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—屈伸直間隙試模(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—力線桿—股骨假體打入器、脛骨假體打入器、墊片打入器。髖關(guān)節(jié)置換器械的標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)為：分兩排進(jìn)行整理和擺放，處理髖臼的器械擺一排，先后順序?yàn)椋弘婁徏敖毓瞧☆^器—測量股骨頭大小的卡尺—髖臼銼手柄—髖臼銼(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—髖臼外杯試模手柄—髖臼外杯試模(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—髖臼外杯打入器—髖臼外杯螺釘固定器械(軟鉆頭、導(dǎo)鉆、測深器)—髖臼外杯螺釘改椎—髖臼內(nèi)襯手柄及打入器；處理股骨的器械擺放一排，先后順序?yàn)椋弘婁彙_口器—股骨遠(yuǎn)端髓腔銼手柄—股骨遠(yuǎn)端髓腔銼(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—股骨近端髓腔銼手柄—股骨近端髓腔銼(從小號(hào)至大號(hào)排序擺放)—平頭銼—各型號(hào)的球頭—股骨假體打入器—髖關(guān)節(jié)復(fù)位器—髖關(guān)節(jié)脫位鉤—重建外旋肌群的鉆頭、改椎。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作制定的基本原則。①根據(jù)骨科基礎(chǔ)器械和關(guān)節(jié)置換器械種類和數(shù)量多的特點(diǎn)，要求術(shù)中應(yīng)置兩個(gè)無菌器械臺(tái)，骨科基礎(chǔ)器械和關(guān)節(jié)置換器械各分別放置一器械臺(tái)進(jìn)行整理。②關(guān)節(jié)置換器械擺臺(tái)操作順序與手術(shù)的具體步驟一一相對(duì)應(yīng)，根據(jù)器械使用的先后順序，有序整齊擺放各類器械[8]。③同一手術(shù)步驟所用的配套器械擺在一起，同一種假體模型有多種型號(hào)時(shí)，要按大小先后順序進(jìn)行擺放，型號(hào)數(shù)字朝上，方便術(shù)中快速辨認(rèn)、組裝[1]。④術(shù)中使用頻率高的器械應(yīng)該放在最容易取到的地方，比如在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，電鋸和電鉆使用、組裝、拆卸的頻率最高，就把他們分別放在關(guān)節(jié)置換器械臺(tái)的左上角和左下角，以便術(shù)中快速取放、組裝和拆卸。⑤標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作在實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)使用的效果、骨科醫(yī)生的反饋、護(hù)士的實(shí)際操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)的修改，盡可能的優(yōu)化、流程化、精細(xì)化。比如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨時(shí)固定釘、拔釘器、截骨厚度測量塊用得最多最頻繁，且各部件零碎，最后規(guī)定擺臺(tái)時(shí)統(tǒng)一集中放在一彎盤內(nèi)，術(shù)中傳遞時(shí)此彎盤始終放在器械護(hù)士的面前，以便術(shù)中快速傳遞。

標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作的具體實(shí)施與帶教。骨科組長按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)入骨科?？平M輪轉(zhuǎn)手術(shù)室護(hù)士實(shí)施一對(duì)一?？平M長培訓(xùn)模式：即手術(shù)室護(hù)士輪轉(zhuǎn)至骨科?？平M時(shí)，由骨科?？平M長全程跟蹤一對(duì)一進(jìn)行?？剖中g(shù)配合觀摩及操作技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)，采用循序漸進(jìn)和逐漸強(qiáng)化的方法對(duì)學(xué)員進(jìn)行?？茖?shí)踐技能的培訓(xùn)。①帶教學(xué)員配合階段：同一種類型手術(shù)前3例至5例由骨科?？平M長進(jìn)行一對(duì)一臺(tái)上帶教手術(shù)，配合觀摩和操作演練。器械準(zhǔn)備階段：示范標(biāo)準(zhǔn)的器械擺臺(tái)操作，一一講解關(guān)節(jié)置換器械的名稱、型號(hào)、規(guī)格、作用、使用方法、并演示器械的預(yù)組裝和拆卸；手術(shù)配合的過程：術(shù)中做到哪一步驟的手術(shù)就相應(yīng)的拿哪一步驟的配套器械，并結(jié)合具體手術(shù)步驟詳細(xì)講解解剖知識(shí)、手術(shù)的原理和意圖、配合方法、操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、醫(yī)生習(xí)慣和喜好及每一手術(shù)步驟使用的專用配套器械組合、器械的使用原理、術(shù)中組裝和拆卸方法、標(biāo)準(zhǔn)傳遞方法；手術(shù)結(jié)束整理器械：要求學(xué)員對(duì)器械進(jìn)行一一識(shí)別和復(fù)誦器械名稱，并根據(jù)自己對(duì)手術(shù)步驟回憶的多少進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)、術(shù)中需組裝和拆卸的器械進(jìn)行預(yù)組裝與拆卸。隨著對(duì)手術(shù)步驟的不斷熟悉和掌握，學(xué)員對(duì)關(guān)節(jié)置換器械的識(shí)別率逐漸提高，對(duì)器械的標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作不斷進(jìn)行完善并逐步接近標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)要求。②獨(dú)自實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：同一類型手術(shù)的6例到10例?？平M長站副臺(tái)、輪轉(zhuǎn)護(hù)士站主臺(tái)，從手術(shù)用物的準(zhǔn)備、器械的標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作到術(shù)中每一具體手術(shù)步驟的配合均由輪轉(zhuǎn)護(hù)士獨(dú)自完成，?？平M長站其旁邊，觀察輪轉(zhuǎn)護(hù)士在器械的識(shí)別、標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作、術(shù)中器械傳遞、組裝和拆卸中遇到的疑問和出現(xiàn)的錯(cuò)誤，即刻給予專業(yè)的指導(dǎo)和糾正，在保證教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)又保證手術(shù)配合的質(zhì)量，還可以減輕輪轉(zhuǎn)護(hù)士的心理壓力。③放手不放眼、強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)護(hù)士獨(dú)自承擔(dān)器械護(hù)士工作，?？平M長在其臺(tái)下巡回共同完成同一臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的配合，專科組長輔導(dǎo)和監(jiān)督其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作和術(shù)中配合情況，直到其熟練掌握，甚至把標(biāo)準(zhǔn)器械擺臺(tái)操作變成職業(yè)習(xí)慣。?？平M長在帶教和輔導(dǎo)的過程中，因材施教，根據(jù)學(xué)員的具體接受能力、悟性及掌握的熟練程度適度增加和減少帶教的手術(shù)例數(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過骨科?？平M長應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化器械擺臺(tái)操作技術(shù)實(shí)施一對(duì)一全程跟蹤培訓(xùn)模式后，2015年至2018年按教學(xué)要求進(jìn)入骨科?？平M輪轉(zhuǎn)的15名手術(shù)室護(hù)士均能獨(dú)立勝任全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)配合，擺脫了以往我院需供應(yīng)商的人員跟臺(tái)配合醫(yī)生做手術(shù)的尷尬局面。骨科醫(yī)生對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士?？谱o(hù)理配合工作滿意度從82%上升至100%，有效提高手術(shù)室輪轉(zhuǎn)護(hù)士?？撇僮鞯呐R床實(shí)踐能力。

3 討論

所謂標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(Standard Operation Procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作，簡單來說，SOP 就是一種工作流程標(biāo)準(zhǔn)化[9]。它有利于操作人員快速掌握標(biāo)準(zhǔn)操作，規(guī)范流程，減少錯(cuò)誤。SOP的精髓就是把一個(gè)崗位應(yīng)該做的工作進(jìn)行流程化和精細(xì)化，標(biāo)準(zhǔn)操作程序使得任何一個(gè)人處于這個(gè)崗位上，經(jīng)過合格培訓(xùn)后都能很快勝任該崗位[10]。建立與手術(shù)步驟相對(duì)應(yīng)的器械標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作可讓器械護(hù)士學(xué)習(xí)?？茖?shí)踐操作時(shí)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可依，促進(jìn)?？撇僮髯呦蛞?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證教與學(xué)的同質(zhì)化。

為了加快輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)關(guān)節(jié)置換器械的識(shí)別和實(shí)踐操作能力，筆者曾嘗試過運(yùn)用器械圖片及安裝圖譜[8]、邀請(qǐng)供應(yīng)商進(jìn)行講解、應(yīng)用醫(yī)護(hù)合作培訓(xùn)等方法來提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臺(tái)上配合能力，但效果甚微，因?yàn)閷？谱o(hù)士的成長需要長時(shí)間的實(shí)踐，僅僅依靠供應(yīng)商和手術(shù)醫(yī)生的幾次講解、授課難以達(dá)到效果。手術(shù)室護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，以?？平M長為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化、專科化、全程化的實(shí)踐操作技能培訓(xùn)，讓輪轉(zhuǎn)護(hù)士在學(xué)習(xí)?？茖?shí)踐操作中全程無縫接受?？评蠋煹膶I(yè)指導(dǎo)，加快提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的專科實(shí)踐操作能力。

標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作可促進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化工作模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位、全流程、多角度共同發(fā)揮主觀能動(dòng)性、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相互協(xié)作的一種工作模式[12]。手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)士本來就是一個(gè)緊密合作的團(tuán)隊(duì)，護(hù)士只有在與醫(yī)生同步理解手術(shù)部位的解剖、手術(shù)的原理、手術(shù)的步驟以及每一手術(shù)步驟使用的專用配套器械名稱、使用原理與意圖，熟練掌握器械在術(shù)中的組裝與拆卸，才能完成手術(shù)的每一細(xì)節(jié)，進(jìn)而以精準(zhǔn)、快速、高質(zhì)量地完成每一臺(tái)手術(shù)的配合。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)操作是每一手術(shù)具體步驟的最好呈現(xiàn)，器械護(hù)士在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的器械擺臺(tái)操作前，必須快速對(duì)手術(shù)的每個(gè)具體步驟所需的專用配套器械進(jìn)行回憶，才能擺放出與之相對(duì)應(yīng)的手術(shù)器械臺(tái)，這是學(xué)員自我檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)步驟掌握程度的最好指標(biāo)；導(dǎo)師亦可以通過對(duì)學(xué)員是否為標(biāo)準(zhǔn)擺臺(tái)及擺臺(tái)操作中所需時(shí)間來間接了解學(xué)員對(duì)手術(shù)配合及外來器械識(shí)別與組裝的熟練程度。

手術(shù)室新護(hù)理人員的培訓(xùn)是一項(xiàng)長期的教育工程，手術(shù)室輪轉(zhuǎn)骨科?？平M的護(hù)士主要是配合手術(shù)醫(yī)生完成臺(tái)上手術(shù)配合，如何培養(yǎng)其專業(yè)技術(shù)和技能，適應(yīng)快速發(fā)展的骨科手術(shù)要求，保證手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)效果和患者安全是目前手術(shù)室專業(yè)化發(fā)展必須解決的問題。手術(shù)室專業(yè)的特殊性，決定了護(hù)理人才?？苹囵B(yǎng)的重要性，只有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的?？婆嘤?xùn)才能培訓(xùn)護(hù)士專業(yè)意識(shí)，提高?？颇芰?，促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[13]。