魏星，鄭蘭，游德紅，雷宇，何雨露，余娟，徐革

郫都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1、婦產(chǎn)科2，四川 成都 611730

2019年12月自湖北省武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)到3月7日24時(shí)，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站通報(bào)的數(shù)據(jù)顯示[1]，31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例20 533例(其中重癥病例5 264例)，累計(jì)治愈出院病例57 065例，累計(jì)死亡病例3 097例，累計(jì)報(bào)告確診病例80 695例，現(xiàn)有疑似病例458例。累計(jì)追蹤到密切接觸者674 038人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者23 074人。世界衛(wèi)生組織已將此次新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)。與此同時(shí)，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)聲明，將新型冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)[2]。目前，我國(guó)COVID-19防控正處于最后的攻堅(jiān)階段,新型冠狀病毒定點(diǎn)收治醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員處于此次抗擊疫情的最前沿，是SARS-CoV-2感染的高危人群，他們的個(gè)人防護(hù)和職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)備受關(guān)注[3-4]。與此同時(shí)，不可忽視的是檢驗(yàn)科技師也密切參與COVID-19患者的樣本檢測(cè)中，不可避免接觸含病毒的樣本，尤其是COVID-19樣本核酸的檢測(cè)，存在高度職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，也需要檢驗(yàn)科工作人員引起足夠的重視。本文通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科工作人員COVID-19感染職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，并提出合理的應(yīng)對(duì)措施，以期減少檢驗(yàn)技師職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

1 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中發(fā)揮了巨大的作用，同時(shí)也付出了慘痛的代價(jià)。研究顯示[4]，至2月16日24時(shí)為止，全國(guó)累計(jì)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員確診病例3 084例，占全國(guó)確診病例的4.37%。其中湖北省醫(yī)務(wù)人員占了全國(guó)醫(yī)務(wù)人員感染的90%。定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科技師除了對(duì)日常普通患者生物樣本進(jìn)行檢測(cè)之外，還要對(duì)COVID-19感染患者的樣本進(jìn)行必要的檢驗(yàn)以輔助臨床診斷。新冠肺炎已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病并按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行防治[5]。其主要傳播途徑[6]包括呼吸道飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)涉及到檢測(cè)含有SARS-CoV-2病毒的樣本以及含有病毒的氣溶膠的產(chǎn)生，存在潛在感染檢驗(yàn)人員的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院檢驗(yàn)科工作過(guò)程中，雖然對(duì)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格規(guī)范控制，但影響因素較多，受實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、人員穿戴防護(hù)、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理等多方面的因素影響，可能會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

2 檢驗(yàn)技師職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素

2.1 環(huán)境因素 SARS-CoV-2病毒存在于痰液、咽拭子、分泌物、灌洗液、血液、尿液、糞便等，此外血液樣本離心、拔蓋過(guò)程中產(chǎn)生氣溶膠也可能含有病毒。作為收治新型冠狀病毒感染肺炎患者定點(diǎn)醫(yī)院，檢驗(yàn)科技師在檢測(cè)患者標(biāo)本時(shí)，不可避免的會(huì)接觸含病毒的樣本，導(dǎo)致工作人員發(fā)生職業(yè)暴露。生物安全柜作為防護(hù)因感染性標(biāo)本濺出產(chǎn)生氣溶膠的主要裝置，在病毒檢測(cè)中起重要保護(hù)作用，如果缺少生物安全柜或生物安全柜使用不合理、清潔維護(hù)不當(dāng)也可能產(chǎn)生職業(yè)暴露[7]。還有，感染患者標(biāo)本檢測(cè)完成后不及時(shí)處理或保存處理不當(dāng)，也容易引發(fā)病毒感染，危害檢驗(yàn)工作人員。

2.2 個(gè)人因素 雖然自2003年SARS暴發(fā)以后，檢驗(yàn)科工作人員對(duì)生物安全和個(gè)人防護(hù)意識(shí)有了很大的提高[8]，但是仍然有許多檢驗(yàn)人員對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)較差。有部分檢驗(yàn)人員認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室工作不直接接觸感染患者，相對(duì)于臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)小，因此工作過(guò)程中缺乏生物安全意識(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程和實(shí)驗(yàn)室生物安全制度，參加相關(guān)的生物安全培訓(xùn)(如感染標(biāo)本溢灑處理、職業(yè)暴露處理流程、防護(hù)服穿戴等)較少，導(dǎo)致COVID-19疫情發(fā)生后，不能及時(shí)采取正確有效應(yīng)對(duì)措施，容易產(chǎn)生職業(yè)暴露。

2.3 管理因素 缺乏預(yù)防高致病性病原菌感染的安全管理措施和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，包括檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序，檢驗(yàn)人員培訓(xùn)制度，高致病性病原菌、毒株管理制度，實(shí)驗(yàn)室消毒清潔制度，標(biāo)本接收、運(yùn)輸、銷(xiāo)毀制度，外來(lái)人員進(jìn)出登記制度，醫(yī)療廢棄物處理制度等[9]相關(guān)制度不完善或者落實(shí)不到位。

3 COVID-19職業(yè)暴露的預(yù)防措施

3.1 制定COVID-19感染患者樣本檢驗(yàn)流程 COVID-19感染患者的樣本不同于普通患者的樣本，在樣本的采集、運(yùn)送、檢測(cè)及處理過(guò)程中，必須保證在安全的條件下進(jìn)行。(1)標(biāo)本的采集與運(yùn)送：標(biāo)本采集應(yīng)由專(zhuān)職的感染科護(hù)士或者醫(yī)生來(lái)操作，防護(hù)等級(jí)為三級(jí)，操作過(guò)程中注意手衛(wèi)生。尤其應(yīng)該重視SARS-CoV-2核酸檢測(cè)標(biāo)本[10](包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻腔分泌物、痰液、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等)的采集，應(yīng)嚴(yán)格按照《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的生物安全防護(hù)指南》[11]要求進(jìn)行。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)人員為二級(jí)生物安全防護(hù)[11]，采集標(biāo)本后用75%乙醇噴灑標(biāo)本采集管外部，放入專(zhuān)用兩層一次性密封袋，75%乙醇消毒后放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱(有生物安全標(biāo)識(shí))，消毒并及時(shí)送檢，轉(zhuǎn)運(yùn)工作要在2 h內(nèi)完成。(2)標(biāo)本的接收：檢驗(yàn)科指定專(zhuān)人接收COVID-19感染患者標(biāo)本，接收人員二級(jí)生物安全防護(hù)，標(biāo)本進(jìn)行雙簽收后，接收人員用75%乙醇對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱外部進(jìn)行消毒，靜置3～5 min后，小心打開(kāi)轉(zhuǎn)運(yùn)箱后再次對(duì)箱子內(nèi)部及密封袋消毒，仔細(xì)檢查標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中有無(wú)泄漏并核對(duì)患者信息，然后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。標(biāo)本采集，轉(zhuǎn)運(yùn)，交接各個(gè)環(huán)節(jié)做好相關(guān)記錄，以確保生物安全。(3)標(biāo)本前處理：標(biāo)本的前處理[8]：標(biāo)本處理原則上應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行,血液標(biāo)本離心使用專(zhuān)用的離心機(jī)。(4)標(biāo)本的檢測(cè)：標(biāo)本盡量集中在指定區(qū)域,由指派的檢驗(yàn)技師進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)過(guò)程中，如血常規(guī)標(biāo)本、凝血標(biāo)本等可不開(kāi)蓋上機(jī)檢測(cè)，盡量避免血液標(biāo)本開(kāi)蓋產(chǎn)生的氣溶膠。微生物標(biāo)本的檢測(cè)在微生物室的生物安全柜中進(jìn)行，采用三級(jí)生物安全防護(hù)。核酸檢測(cè)在分子實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，檢測(cè)人員三級(jí)生物安全防護(hù)，嚴(yán)格按照PCR實(shí)驗(yàn)室單一流向進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)有高濃度氣溶膠的產(chǎn)生，因此要避免劇烈走動(dòng)，減少內(nèi)外氣體流動(dòng)，防止帶入氣溶膠附著在衣物、皮膚上。檢測(cè)完畢后,對(duì)標(biāo)本、儀器、環(huán)境進(jìn)行消毒。(5)標(biāo)本的滅菌：標(biāo)本檢測(cè)結(jié)束后，將標(biāo)本放入三層黃色醫(yī)療垃圾袋中封存高壓滅菌，做好相關(guān)記錄?？茖W(xué)的標(biāo)本檢驗(yàn)流程可很好的避免檢驗(yàn)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)檢驗(yàn)科技師的培訓(xùn) COVID-19的暴發(fā)流行使用大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施，這極大的增加了感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)。作為檢驗(yàn)科技師，應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)。(1)防護(hù)用品穿戴培訓(xùn)：工作中工作服、口罩、帽子等穿戴整齊，無(wú)菌操作正確規(guī)范，處理COVID-19感染患者標(biāo)本時(shí)按照三級(jí)防護(hù)進(jìn)行，防護(hù)服的穿戴必須熟練正確。(2)正確洗手的培訓(xùn)：重視并掌握7步洗手法，第一步(內(nèi))：流水濕潤(rùn)雙手，涂抹洗手液，掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；第二步(外)：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進(jìn)行；第三步(夾)：掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；第四步(弓)：彎曲各手指關(guān)節(jié)，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第五步(大)：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第六步(立)：彎曲各手指關(guān)節(jié)，把指尖合攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，雙手交換進(jìn)行；第七步(腕)：揉搓手腕、手臂，雙手交換進(jìn)行，揉搓洗手液的時(shí)間不少于15 s，整個(gè)洗手過(guò)程40～60 s。有研究顯示[12]正確的洗手方式能很大程度上減少醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的發(fā)生。(3)職業(yè)暴露防范相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)：重點(diǎn)應(yīng)該包括COVID-19感染患者標(biāo)本溢灑的處理、醫(yī)療廢棄物的消毒滅菌流程、職業(yè)暴露后的處置流程等。(4)相關(guān)規(guī)章制度的培訓(xùn)：應(yīng)集中學(xué)習(xí)國(guó)家政府出臺(tái)的針對(duì)此次COVID-19感染的相關(guān)文件，包括《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎防控方案》現(xiàn)狀已經(jīng)出到第五版，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[13]目前已是第七版，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《2019新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的生物安全防護(hù)指南》[11]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[14]、《新型冠狀病毒肺炎病毒核酸檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》[10]、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定。

3.3 實(shí)驗(yàn)室環(huán)境消毒 實(shí)驗(yàn)室中存在大量具有潛在感染特性的病毒細(xì)菌，特別在新型冠狀病毒流行時(shí)期，嚴(yán)格的清潔消毒十分必要。通常實(shí)驗(yàn)室衛(wèi)生由清潔人員負(fù)責(zé)，考慮到清潔人員素質(zhì)參差不齊、文化水平不高，相關(guān)生物安全知識(shí)缺乏而且個(gè)人防護(hù)意識(shí)淡漠，在日常工作期間容易出差錯(cuò)[15-16]，如果COVID-19疫情期間實(shí)驗(yàn)室清潔消毒不到位，容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以應(yīng)該特別重視。實(shí)驗(yàn)室環(huán)境清潔消毒包括[17-18]：(1)空氣清潔消毒，應(yīng)保證實(shí)驗(yàn)室自然通風(fēng)，室內(nèi)外空氣流通。對(duì)分子診斷室、病原微生物室在室內(nèi)無(wú)人時(shí)使用紫外線(xiàn)燈照射消毒，每次照射不小于1 h，每天2次。生化室、臨檢室、免疫實(shí)驗(yàn)室配空氣消毒機(jī)，每天至少消毒一次，消毒時(shí)間不低于1 h。(2)物體表面、地面的清潔和消毒，實(shí)驗(yàn)室所有的物體表面、地面都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行清潔。實(shí)驗(yàn)室每天應(yīng)使用大于500 mg/L的含氯消毒劑擦拭臺(tái)面、地面和物體表面，每天至少2次。生物安全柜內(nèi)使用75%酒精進(jìn)行擦拭，對(duì)所有的門(mén)把手、辦公電話(huà)、工作電腦鼠標(biāo)、鍵盤(pán)等經(jīng)常接觸的公共設(shè)施使用75%醫(yī)用酒精擦拭消毒，2次/d。相關(guān)的清潔消毒工作做好記錄。

3.4 完善定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科相關(guān)管理制度 參照第2點(diǎn)建議中的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院和檢驗(yàn)科應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況制定完善相應(yīng)的管理制度、操作規(guī)范和崗位職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急預(yù)案的演練和突發(fā)事件應(yīng)急處理的考核，完善職業(yè)暴露上報(bào)流程和處理機(jī)制等。檢驗(yàn)科科主任應(yīng)重視實(shí)驗(yàn)室的合理分區(qū)，做好明顯的標(biāo)識(shí)。實(shí)驗(yàn)室工作人員有進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室的制度，外來(lái)人員進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室應(yīng)登記并作好防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室對(duì)COVID-19感染患者標(biāo)本單獨(dú)的保存、滅菌制度，按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)好各項(xiàng)生物安全防護(hù)措施。院感科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全的監(jiān)管，相關(guān)職能管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查和建立考核機(jī)制。完善的管理制度是保障檢驗(yàn)科工作人員工作安全和降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。

4 小結(jié)

COVID-19疫情期間，定點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科作為直接參與COVID-19感染患者診療的重點(diǎn)科室，檢驗(yàn)技師有必要做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，按照醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全檢測(cè)操作，最大程度上避免職業(yè)暴露的發(fā)生。