缺血性心肌病是指病人因冠狀動脈粥樣硬化多支病變或心肌梗死后造成的彌漫性心臟擴(kuò)大和心力衰竭，其有別于其他原因不明的擴(kuò)張型心肌病，是一種特殊類型的心肌病。據(jù)報(bào)道，中國每年有350 萬人死于心血管突發(fā)事件，其中因缺血性心肌病導(dǎo)致的死亡率超過30%。所以對于缺血性心肌病病人早期診斷和早期干預(yù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2018年1月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的266例心肌病病人。依據(jù)基本病因的不同將病人分為缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組。缺血性心肌病入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影或雙源CT檢查提示多支血管嚴(yán)重病變或既往有冠心病相關(guān)病史；病人出現(xiàn)心功能不全的相關(guān)癥狀，同時(shí)二維超聲心動圖等相關(guān)輔助檢查提示病人心臟擴(kuò)大，心功能下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能導(dǎo)致病人心臟擴(kuò)大、心功能不全的疾病。其余病人歸入非缺血性心肌病組。最終缺血性心肌病組共納入99例病人，非缺血性心肌病組共納入167例病人。分別收集每位病人住院期間的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、既往病史、吸煙及飲酒史、紐約心功能分級(NYHA)、心電圖、24 h動態(tài)心電圖、二維超聲心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)和藥物使用情況等。通過比較相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，分析研究人群缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組間遠(yuǎn)期心源性死亡的差異。

1.2 隨訪 本項(xiàng)研究的終點(diǎn)事件定義為心源性死亡，包括心源性心力衰竭死亡或猝死。所有納入研究的病人每半年電話隨訪1次，了解病人的存活狀況及終點(diǎn)事件發(fā)生的情況。所有病人平均隨訪時(shí)間為(868.0±178.2)d。至觀察截止點(diǎn)時(shí)兩組病人中共有37例達(dá)到終點(diǎn)事件，其中缺血性心肌病組19例，非缺血性心肌病組18例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

(續(xù)表)

項(xiàng)目缺血性心肌病組(n=99)非缺血性心肌病組(n=167)P實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 肌酐(μmol/L)1.03±0.361.08±0.630.465 尿素氮(mmol/L)14.38±72.197.69±3.700.232 腎小球?yàn)V過率[mL/(min·1.732)]83.77±26.4391.72±33.340.044 鈉離子(mmol/L)140.20±3.36140.00±4.780.693 血紅蛋白(g/L)129.70±17.18138.30±19.750.000 氨基末端B型利鈉肽前體(pg/mL)5 881.00±4 607.004 884.00±4 515.000.894應(yīng)用藥物[例(%)] 利尿劑66(66.7)139(83.2)0.002 螺內(nèi)酯65(65.7)144(86.2)0.000 β受體阻滯劑78(78.8)160(95.8)0.000 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑74(74.7)149(89.2)0.003 地高辛6(6.1)38(22.8)0.000 阿司匹林76(76.8)52(31.1)0.000 氯吡格雷47(47.5)8(4.8)0.000 硝酸酯類56(56.6)25(15.0)0.000 鈣離子拮抗劑11(11.1)13(7.8)0.382 胺碘酮8(8.1)11(6.6)0.632

2.2 兩組病人遠(yuǎn)期隨訪的生存分析 缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組在遠(yuǎn)期隨訪過程中出現(xiàn)心源性死亡事件兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但缺血性心肌病組發(fā)生心臟突發(fā)性事件的風(fēng)險(xiǎn)要略高于非缺血性心肌病組病人。詳見圖1。

圖1 兩組病人Kaplan-Meier生存分析

2.3 不同亞組間病人遠(yuǎn)期隨訪的生存分析 根據(jù)基線特征篩選可能影響兩組遠(yuǎn)期生存的相關(guān)因素進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析。

2.3.1 不同左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)亞組遠(yuǎn)期隨防的生存分析 將所有人群分為LVEF<35%組、35%≤LVEF<40%組和LVEF≥40%組，分別比較不同分組中缺血性心肌病和非缺血性心肌病病人的遠(yuǎn)期生存預(yù)后。在35%≤LVEF<40%組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。詳見圖2。

圖2 不同LVEF亞組病人遠(yuǎn)期隨訪的生存分析

2.3.2 依據(jù)NYHA進(jìn)行分組 將所有病人分為NYHA Ⅰ級、NYHA Ⅱ級、NYHA Ⅲ級及NYHA Ⅳ級組，分別比較不同亞組中病人的遠(yuǎn)期生存預(yù)后，在NYHA Ⅲ級組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。詳見圖3。

圖3 NYHAⅢ級組病人遠(yuǎn)期隨訪的生存分析

2.3.3 依據(jù)不同的氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平進(jìn)行分組 NT-proBNP水平和心力衰竭病人遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[1]，將所有人群分為NT-proBNP<1 000 ng/L組和NT-proBNP≥1 000 ng/L組，比較亞組間的遠(yuǎn)期生存預(yù)后，在NT-proBNP<1 000 ng/L組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。詳見圖4。在中等程度的心力衰竭病人中，缺血性心肌病病人發(fā)生心源性死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于其他病因的心力衰竭病人[2]，對于缺血性心肌病病人的早期干預(yù)尤為重要[3]。詳見圖4。

圖4 不同NT-proBNP水平分層亞組病人遠(yuǎn)期隨訪的生存分析

3討 論

目前，缺血性心肌病的發(fā)病率和死亡率正逐年升高。如果病人發(fā)現(xiàn)及時(shí)，及早干預(yù)，可以很大程度改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率[2-3]。本研究通過對不同病因的心力衰竭人群隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，在中等程度心功能不全的病人中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，建議這類病人要及早進(jìn)行嚴(yán)格的藥物治療等干預(yù)措施以預(yù)防遠(yuǎn)期心源性事件的發(fā)生[4]。目前已有大量相關(guān)研究報(bào)道，缺血性心肌病病人心臟可能具有較為嚴(yán)重的瘢痕負(fù)荷，這與血管堵塞的程度及范圍相關(guān)，而心臟疤痕負(fù)荷的范圍及嚴(yán)重程度與缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生惡性心律失常事件密切相關(guān)[5-6]，而缺血性心肌病病人發(fā)生惡性心律失常事件又是該類病人心源性死亡的主要原因。因此，臨床指南推薦對于LVEF低于35%的缺血性心肌病病人植入ICD以預(yù)防遠(yuǎn)期心源性事件的發(fā)生，改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。正如本研究相關(guān)分析證明，對于LVEF 35%～40%的缺血性心肌病病人，遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)較非缺血性心肌病病人明顯增加，而對于這部分特殊類型的缺血性心肌病病人進(jìn)行提前干預(yù)治療，如強(qiáng)化藥物治療、植入ICD等以預(yù)防遠(yuǎn)期突發(fā)事件是否會獲益有待進(jìn)一步的研究。