李聰，李志浩，陳富超，朱雪松，劉慧敏，李華

作者單位：湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院，a藥學部，b全面質(zhì)量辦公室，湖北 十堰442008

為了控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等五部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)［2015］89號），要求落實輔助用藥管理制度，并對輔助用藥及醫(yī)院超常使用的藥品建立跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點監(jiān)控的藥品，同時強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，推進醫(yī)保支付方式改革，激勵醫(yī)院充分利用自己的綜合資源和充分發(fā)揮管理能力努力做到合理控費。臨床上輔助用藥等重點監(jiān)控藥品不合理使用不但造成醫(yī)療資源的浪費，同時也可能導致藥品不良反應的增加。為加強我院藥事管理工作，促進合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性，減少藥物的不良反應產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，國藥東風總醫(yī)院引進醫(yī)?？刭M系統(tǒng)，藥學部、醫(yī)保辦、全面質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務部等多部門協(xié)作，成立醫(yī)?？刭M管理小組，落實醫(yī)囑點評制度、加強合理用藥能力、嚴格監(jiān)督與考核，以期建立有效的監(jiān)管措施，促進合理用藥，提升醫(yī)保管理效率。

圖1 醫(yī)?？刭M系統(tǒng)維護及審核醫(yī)囑流程

表1 某醫(yī)院院重點監(jiān)控藥品及限制適應證

1 資料與方法

1.1 一般資料 國藥東風總醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)有病床1 100張，平均年門診量114萬余人次，年出院病人4.3萬余人次，年手術(shù)量1.7萬臺次。以2016年及2017年第一季度使用金額綜合排名前20名的輔助用藥及超常治療藥品為遴選重點管理藥品的研究對象。

1.2 方法 該院藥學部、醫(yī)保辦、全面質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務部等多部門協(xié)作，成立醫(yī)?？刭M管理小組。藥事管理委員會結(jié)合藥品說明書、《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版），并參考內(nèi)蒙、四川等地方輔助用藥管理相關(guān)文件，制定該院的20種重點監(jiān)控藥品目錄，并決議停用混合糖電解質(zhì)，其它19種藥品進行限制適應證內(nèi)容。

同時2017年5月在該院全面上線醫(yī)保控費系統(tǒng)，用戶可以維護藥品的基本信息、適應證ICD編碼、使用指標、療程等規(guī)則，限制控制級別分別設(shè)置為“溫馨提醒”“限制警告”“完全控制”“溫馨提醒”級藥品只有提醒功能，若醫(yī)生開具病人診斷不符合藥品使用ICD編碼，“限制警告”級藥品系統(tǒng)將進行提醒是否繼續(xù)開具，“完全控制”級藥品不符合規(guī)則，則不能開具，見圖1。以管控前后人均住院費用、人均藥品費用、住院藥占比、重點監(jiān)控藥品違規(guī)金額為評價指標，分析總結(jié)從2017年5月至今引入醫(yī)?？刭M系統(tǒng)后，多部門協(xié)作重點藥品管控的效果［1-4］。

2 結(jié)果

2.1 制定我院重點監(jiān)控藥品目錄 為確定我院重點監(jiān)控藥品目錄及管控途徑，該院藥事管理與藥物治療學委員會成員參考國家及湖北醫(yī)保管理目錄（2017年）、四川、內(nèi)蒙等地方重點管控藥品目錄，經(jīng)醫(yī)保管理小組審批，最終確定了該院的重點監(jiān)控藥品目錄及其限制適應證。見表1。

2.2 制定管理制度及考核方案 醫(yī)?？刭M小組討論制定了該院《輔助用藥管控措施》、《醫(yī)保限制藥品使用管理制度》、《我院臨床用藥動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度》等管理制度并公示內(nèi)網(wǎng)，并嚴格執(zhí)行《職工基本醫(yī)療保險特殊藥品支付管理辦法》。每季度醫(yī)保管理小組對重點監(jiān)控藥品進行監(jiān)測，并由臨床藥師進行合理的分析及評價，醫(yī)務部公示不合理使用的科室和醫(yī)生，醫(yī)保控費小組對出現(xiàn)不合理用量增長的品種進行合理用藥宣講、限量采購、暫停使用、終止合同等措施。若超出了規(guī)定適應證，所使用金額由全面質(zhì)量管理辦公室全額考核，50%醫(yī)生自付，50%主任自付，實現(xiàn)了從粗放考核到精準考核、從科室考核到責任人考核、從事后考核到事中干預的轉(zhuǎn)變。

2.3 臨床藥師審核醫(yī)囑 根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)初步篩選的審核結(jié)果，臨床藥師查閱病人的病例及醫(yī)囑（日均100～200條醫(yī)囑），再次審核重點監(jiān)控藥品是否違規(guī)，若出現(xiàn)使用適應證超出限制范圍，全面質(zhì)量管理辦公室納入考核，并在“質(zhì)量考核系統(tǒng)”公示，如腦苷肌肽注射液僅限制腦卒中、老年性癡呆、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷，在指南共識中有其他疾病推薦的，如脊髓損傷，在醫(yī)生開具藥品時需點擊“自費”使用，若從醫(yī)?？刭M系統(tǒng)中抓取的醫(yī)保藥品依然為違規(guī)，臨床藥師不予通過。康萊特注射液僅限制晚期肺癌和肝癌，若直腸癌、甲狀腺癌等病人使用，屬違規(guī)使用等。若醫(yī)生對公示結(jié)果有異議，填寫“藥品違規(guī)申訴申報表”，提交醫(yī)保控費小組復審，審核通過率僅有20%。同時，臨床藥師審核藥物包括藥物配伍禁忌、重復使用、非適應證用藥及超劑量、特殊人群注意事項等，對住院老年病人或危重病人，合理用藥審核具有較高的成本效益比的關(guān)鍵在于，藥師對醫(yī)囑和使用行為進行評價和干預，從成本-效果上對相同作用的藥物治療進行文獻查閱，兼顧病人間接成本費用等因素，提供病人個體化用藥方案，不僅降低了藥品費用，而且保癥藥物使用的有效、安全。

例如：臨床藥師審核醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn)胃腸外科術(shù)后單純使用丙氨酰谷胺酰胺注射液（溶媒5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液）以促進術(shù)后腸屏障恢復，但指南推薦本品用于需腸外營養(yǎng)支持的外科術(shù)后病人或危重病人，同時該藥品為高濃度溶液，不可直接輸注，須與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸輸液混合，雖與葡萄糖、氯化鈉無配伍禁忌，24 h穩(wěn)定，但可能造成補充大部分谷氨酰胺按非預期代謝途徑而損失［5-7］。故臨床藥師積極下科室宣講，與醫(yī)生溝通，促進合理用藥，節(jié)約成本。

2.4 管控結(jié)果

2.4.1 人均住院費用、人均藥品費用 管控前后我院的人均住院費用、人均藥品費用下降均呈明顯的下降趨勢。人均住院費用從管控前的12 896元下降至管控后的10 037元，人均藥品費用從管控前4501元下降至管控后的2 089元，見圖2，3。

圖2 我院管控前后人均住院費用變化趨勢圖（201701—201812）

圖3 我院管控前后人均藥品費用變化趨勢圖（201701—201812）

2.4.2 住院藥占比 我院住院藥占比從管控前的37.18%下降至管控后第一階段的28.3%，但是在2017年第四季度，重點監(jiān)控藥品超常使用情況，住院藥占比又上升至31.22%，經(jīng)醫(yī)保管理小組決議限制部分用藥如腦苷肌肽、骨瓜注射液等后，進入管控后第二階段，住院藥占比亦明顯下降至22.91%，管控效果明顯（圖4），從而為減輕病人醫(yī)療負擔，降低醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)生處方行為，提升合理用藥水平奠定良好基礎(chǔ)，同時為醫(yī)院合理用藥管理提供數(shù)據(jù)支持。

3 討論

3.1 基于醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的重點監(jiān)控藥品管理模式構(gòu)建 作為湖北省DRGs醫(yī)保支付示點單位，該院圍繞“調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、增效益”的發(fā)展戰(zhàn)略要求，以打造精益醫(yī)院為目標，上線醫(yī)?？刭M系統(tǒng)，加強管控力度，臨床藥師通過用藥點評、醫(yī)務部、全面質(zhì)量管理辦公室采取行政管理等綜合干預。多部門協(xié)作的醫(yī)?？刭M小組制定了管理制度，實現(xiàn)了從粗放到精準考核、從科室考核到責任人考核、從事后考核到事中干預的轉(zhuǎn)變，在住院次均費用、藥占比等方面取得了一定的管控效果，初步建立了基于醫(yī)保控費系統(tǒng)的重點監(jiān)測藥品管理模式，其中不合理用藥主要在輔助治療用藥，其臨床意義在于輔佐常規(guī)治療措施的療效，改善臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，并縮短住院時間。我院重點監(jiān)控藥品包括了輔助治療藥與超常使用的治療用藥，通過加強管控，臨床醫(yī)師更加注重合理使用藥品，規(guī)范用藥行為，特別加強了輔助用藥的適宜性、用法與用量及聯(lián)合用藥適宜性等方面的嚴格把握。故重點藥品管理模式的構(gòu)建對藥品合理應用水平、規(guī)范臨床用藥行為、降低醫(yī)療費用、減輕病人負擔、醫(yī)保控制費用等奠定了良好的基礎(chǔ)［8］。

3.2 藥師價值逐漸顯現(xiàn) 在“藥品零加成”的公立醫(yī)院改革背景下，醫(yī)?？傤~控制管理中，藥品成為醫(yī)院的成本，其使用的藥品越多，成本亦高，其結(jié)余留用基金的空間就越小。因此，醫(yī)?？刭M能夠促進醫(yī)療機構(gòu)使用安全、有效、經(jīng)濟的藥品。同時，醫(yī)院藥學服務從原來的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)型到“以病人為中心”，藥師必須參與處方審核、參與臨床個體化用藥方案制定，合理用藥指導，提供病人用藥教育，保障病人的用藥安全，逐漸體現(xiàn)藥師價值。雖然醫(yī)保系統(tǒng)可自動篩選出違規(guī)醫(yī)囑，但系統(tǒng)中維護規(guī)則單一，藥師才是藥品審核的主力軍，我們需充分發(fā)揮自身專業(yè)水平，進行醫(yī)囑適宜性、重復用藥等審核等工作，減少因不恰當藥物或不必要治療引起的住院日延長、醫(yī)藥費用增加。因此，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，藥師有動力、有意愿在醫(yī)療保險控費中發(fā)揮作用，在保癥治療安全有效的前提下節(jié)約醫(yī)療資源，最終形成“以病人為中心”的多部門協(xié)作的藥事管理模式［9-11］。

3.3 存在不足及改進 目前臨床重點監(jiān)測藥品特別是價格較貴的輔助治療藥物的不合理應用現(xiàn)象仍存在，但依據(jù)《湖北省人社廳公布最新醫(yī)保目錄》（鄂人社發(fā)［2017］58號），復方腦肽節(jié)苷脂注射液、注射用核糖核酸、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液等無限制適應證，而人參多糖注射液、香丹注射液等限制“二級醫(yī)院以上機構(gòu)使用”，限制廣泛，目前我院對于此類藥物沒有進行監(jiān)控管理。因此，除目前管控藥品目錄外，新增加管理品種等專項點評需根據(jù)每月用藥總額及用量，由藥事管理與治療委員會討論、醫(yī)保管理小組決定。同時需優(yōu)化藥事管理考核指標，如重點監(jiān)控藥品銷售金額占總藥品銷售金額比值，住院病人人均重點監(jiān)控藥品用藥金額等［12-17］。

同時，要達到提高臨床藥物綜合治療水平、促進合理用藥、增強醫(yī)院藥物監(jiān)管的實效性等目的，臨床藥師需提升自身業(yè)務水平，加強臨床醫(yī)師合理用藥培訓及對病人的用藥教育，積極與醫(yī)務部、全面質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)保辦等部門相互協(xié)作，建立一套較完善的重點藥品監(jiān)測管理監(jiān)控體制，以期達到安全、有效、經(jīng)濟的用藥目的。

圖4 我院管控前后住院藥占比變化趨勢圖（201701—201812）