王振宇，舒新成，呂洪彬

作者單位：安陽市第六人民醫(yī)院普外科，河南 安陽455000

目前低位直腸癌在消化道腫瘤中發(fā)病率處于首位，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［1］。而手術(shù)切除是臨床主要的治療手段，尤其是腹腔鏡手術(shù)切除已基本成熟［2］。但因?yàn)槠滟M(fèi)時(shí)費(fèi)力的縫合打結(jié)過程，所以大部分腹腔鏡根治術(shù)往往不關(guān)閉盆底腹膜，由此而引發(fā)臨床多種爭議［3-4］。為進(jìn)一步探究腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜關(guān)閉對(duì)治療效果的影響，本研究將50例病人作為研究對(duì)象，探討其對(duì)術(shù)后各方面的影響，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將安陽市第六人民醫(yī)院2017年1月至2018年1月收治的50例低位直腸癌病人作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無肛門狹窄癥狀且肛門功能正常；②術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前無肛門手術(shù)史；④全身各系統(tǒng)無明顯疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官功能障礙。②自身免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)均出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。③妊娠或者哺乳期病人。④伴有精神障礙疾病。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

對(duì)照組25例，年齡范圍為30～75歲，病程范圍為1～3年，Dukes分期：A期5例，B期14例，C期6例；觀察組25例，年齡范圍為32～72歲，病程范圍為1～4年，Dukes分期：A期6例，B期16例，C期3例。由兩組一般資料可知，病人在年齡、性別、病程及Dukes分期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 低位直腸癌病人50例一般資料比較

1.2 方法 ①麻醉顯效后，取膀胱截石位，將10 mm Trocar置于臍下緣，建立氣腹建立氣腹，置入腹腔鏡。②對(duì)病人腫瘤大小、位置及淋巴結(jié)等情況進(jìn)行分析，并檢查盆腔和肝臟是否有病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移。③將乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)根部切開，同時(shí)，將腸系膜下動(dòng)、靜脈切斷，使近端處于夾閉狀態(tài)。將乙狀結(jié)腸內(nèi)外側(cè)腹膜切開使其顯露，注意保護(hù)左側(cè)精索血管及輸尿管。應(yīng)用超聲刀使直腸系膜后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面分離。以線形切割閉合器切斷腹腔內(nèi)的乙狀結(jié)腸。④在臍連線中、外1/3交界與左髂前上棘處作一圓形切口，其直徑約為3 cm，將近端乙狀結(jié)腸斷端從圓形切口拉出腹腔，其距離大約4 cm，人工肛門以開放吻合法制備。⑤肛門口以荷包縫合關(guān)閉，并距肛門做一前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端的梭形切口，其長度約為3 cm。將皮下及皮膚組織以電刀切開，沿臀大肌內(nèi)側(cè)緣及坐骨結(jié)節(jié)分離，后換超聲刀將病人肛門尾骨韌帶切斷，同時(shí)切斷左右側(cè)髂骨尾骨肌。⑥將盆筋膜壁層切開并分離，從切口出拉出直腸及遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸于腹腔外，切斷病人部分恥骨直腸肌，直至將會(huì)陰部的直腸、肛門及乙狀結(jié)腸全部切除。沖洗盆腔及腹腔創(chuàng)面并止血，其傷口以兩層縫合法處理。⑦待病人重建氣腹后，觀察組以可吸收3-0縫合線在腔鏡下對(duì)盆腔底部兩側(cè)腹膜連續(xù)縫合，關(guān)閉盆底腹膜并放置引流管。與觀察組的不同的是，對(duì)照組不關(guān)閉盆底腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后觀察病人會(huì)陰部切口有無感染、骶前引流量（術(shù)后至拔引流管期間）及有無腸梗阻癥狀。②觀察兩組病人的生活質(zhì)量（軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)功能）評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依照WHO生活質(zhì)量測(cè)定表，分?jǐn)?shù)越高表示病人的生活質(zhì)量越好。③記錄有無其他并發(fā)癥情況。術(shù)后第1周對(duì)病人進(jìn)行隨訪，以后每隔3周隨訪1次，持續(xù)隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究結(jié)果，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)處理，以s表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2處理。若P＜0.05時(shí)，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中手術(shù)時(shí)間、骶前引流量、切口感染及出血量比較分析 兩組病人的骶前引流量、造口所用時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組低位直腸癌病人術(shù)中手術(shù)時(shí)間、骶前引流量、切口感染及出血量比較/s

表2 兩組低位直腸癌病人術(shù)中手術(shù)時(shí)間、骶前引流量、切口感染及出血量比較/s

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2.2 兩組病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及生存率情況分析 兩組病人總體生存、無病生存、局部復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)小腸受累率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組低位直腸癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及生存率情況/例（%）

2.3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況分析 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率（4.0%）與對(duì)照組（28.0%）相比，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組低位直腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥情況/例（%）

3 討論

低位直腸癌在消化系統(tǒng)中較為普遍，其發(fā)病率較高，僅次于胃癌和食道癌［5］。目前，臨床多采用腹腔鏡根除術(shù)切除腫瘤，因其無須在腹部另作輔助切口，所以具有更加明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［6］。研究稱，腹膜作為一道天然的屏障，而盆底腹膜關(guān)閉可使盆底創(chuàng)面與腹膜腔隔離，使腸粘連機(jī)會(huì)減少，降低感染概率，更加體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性［7］。盆底筋膜術(shù)后腹膜化后容易使腹膜與手術(shù)創(chuàng)面盡早貼合粘連，從而減少盆腔創(chuàng)面滲液，同時(shí)盆底光滑，即使有積液引流較對(duì)照組更通暢，不易形成腹腔膿腫。腸管粘連較對(duì)照組輕微，不易形成腸梗阻。本研究中，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫3例，觀察組未有腸梗阻及腹腔膿腫形成。

但本研究顯示，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜關(guān)閉處理后，其病人的手術(shù)時(shí)間長于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜未關(guān)閉處理后病人。而骶前引流量、切口感染及術(shù)中出血量等指標(biāo)則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能因?yàn)?，氣腹使盆腔腹膜化時(shí)不易縫合，甚至縫合技術(shù)不佳者造成腹膜撕裂，有時(shí)需要向周圍游離腹膜層才能完成閉合，因此對(duì)手術(shù)時(shí)間有所影響［8］。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜關(guān)閉處理后，其病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜未關(guān)閉處理后病人。其原因可能是，行腹腔鏡根除術(shù)創(chuàng)傷小、干擾少并且術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、麻痹過程短，對(duì)早期恢復(fù)正氮平衡極為有利［13］。當(dāng)關(guān)閉盆底腹膜后，使腹膜完整性得以恢復(fù)，防止盆腔創(chuàng)面與腸管的直接接觸，降低病人腸粘連發(fā)生率［14］。研究稱，腹膜由結(jié)締組織形成，是一種包覆腹腔內(nèi)大部分器官的黏膜組織，固定各器官在體內(nèi)的位置［15］。關(guān)閉盆底腹膜可使內(nèi)臟撞擊得到緩沖，避免出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)，其分泌的黏液可使臟器器官浸潤以減少之間的摩擦。

通過對(duì)本次研究進(jìn)行總結(jié)，術(shù)中得以下手術(shù)技巧：（1）沿“黃-白分界線”對(duì)病人行直腸全系膜切除術(shù)，即沿Toldt線解剖，主要目的是留有足夠的盆底腹膜；（2）選擇合適的縫線對(duì)切口進(jìn)行縫合，最好是選擇不可吸收、彈性較好的、有足夠張力的光滑縫線，或是3-0 Angiotech Quilltm倒刺線，主要是因?yàn)槠淇p線較粗，強(qiáng)度較大，對(duì)鎖邊進(jìn)行縫合時(shí)，不易松動(dòng)較為牢固，并且吸收周期比較長，所以不會(huì)因吸收迅速而引起盆底腹膜裂孔疝［16］等癥狀的發(fā)生；（3）針對(duì)老年女性病人，可將盆底腹膜與子宮漿肌層進(jìn)行縫合，目的是減少縫合時(shí)的張力，并對(duì)盆底進(jìn)行填充。同時(shí)，關(guān)閉縫合盆底腹膜存在一定的適用條件，當(dāng)腫瘤侵犯盆底腹膜或側(cè)腹膜時(shí)，盆底腹膜存在較大缺損而不易進(jìn)行縫合或縫合不嚴(yán)密的病人不適用此法。病人在新輔助放療后，可能因?yàn)榕璧赘鼓だw維化彈性受放療影響變差，導(dǎo)致張力過大而使縫合無法正常進(jìn)行［17］。同時(shí)，過于消瘦病人同樣不適用此法。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中盆底腹膜關(guān)閉對(duì)病人的骶前引流量、切口感染率及術(shù)中出血量發(fā)生率影響效果不大，但其可明顯降低腹腔殘余膿腫、腸粘連、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可行，在臨床中具有實(shí)用價(jià)值。