楊永，黃琨

作者單位：1蘇州弘慈血液病醫(yī)院血液科，江蘇 蘇州215100；2張家港市第一人民醫(yī)院血液科，江蘇 張家港215600

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞病態(tài)造血、無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少以及高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化［1］。2008年WHO對(duì)MDS的分類增加了難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（refractory cytopenia with unilineage dysplasia，RCUD），其中包括難治性貧血（refractory anemia，RA）、難治性中性粒細(xì)胞減少（refractory neutropenia，RN）、難治性血小板減少（refractory thrombocytopenia，RT）3 個(gè)亞型［2］。而 2016 年WHO新分型［3］中，首次提出MDS伴單系病態(tài)造血（MDS with single lineage dysplasia，MDS-SLD），將RCUD大部歸為了MDS-SLD。該組疾病總體發(fā)病率較低，近年來(lái)亦有部分文獻(xiàn)報(bào)道探索其臨床特征［4-7］及治療方案［8-11］，但病例數(shù)均較少，我們統(tǒng)計(jì)了近年收治的MDS-SLD病人66例，旨在探討其臨床特征及預(yù)后差異，以及2016年WHO新指南［3］對(duì)MDSSLD定義的合理性及必要性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 收集2012年1月至2017年10月于蘇州弘慈血液病醫(yī)院及張家港市第一人民醫(yī)院就診的MDS病人66例，所有病人均達(dá)到MDS-SLD診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照2008年WHO的RCUD診斷標(biāo)準(zhǔn)58例符合，另有8例無(wú)法分類。MDS-SLD病人中男性32例，女性34例，年齡范圍為8～86歲，中位年齡54歲。RCUD病人中男性28例，女性30例，年齡范圍為8～86歲，中位年齡53歲。RCUD病人中RA28例，男12例，女16例，年齡范圍為17～81歲，中位年齡54歲；RN10例，男3例，女7例，年齡范圍為34～86歲，中位年齡57歲；RT20例，男13例，女7例，年齡范圍為8～82歲，中位年齡47歲。病人臨床特征見(jiàn)表1。

MDS的診斷依據(jù)2007年維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］、2008年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)［2］及2016年WHO 分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。RCUD診斷參照WHO2008標(biāo)準(zhǔn)，MDS-SLD診斷參照WHO2016標(biāo)準(zhǔn)。

單學(xué)科服務(wù)產(chǎn)品一般會(huì)在本領(lǐng)域內(nèi)會(huì)盡量匯總高質(zhì)量資源與全文，保障更新速度，以求滿足領(lǐng)域內(nèi)最新最重要的研究需求；

由于學(xué)校處于轉(zhuǎn)型發(fā)展的初級(jí)階段，校企合作也是在逐步推進(jìn)中，缺乏完善的制度建設(shè)和保障機(jī)制。例如，如何評(píng)估校企合作的效果，如何保障合作經(jīng)費(fèi)的使用，如何對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行有效管理，如何監(jiān)督合作辦學(xué)過(guò)程。從目前來(lái)看，學(xué)校的質(zhì)量保障體系和評(píng)估監(jiān)督體系尚不完善，這些問(wèn)題亟待解決。

按照2008年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為RCUD時(shí)，根據(jù)骨髓病態(tài)造血的系列，一般應(yīng)具體為RA、RN、RT某一亞型。本次研究的66例病人中，58例達(dá)到RCUD診斷標(biāo)準(zhǔn)，另有8例因骨髓病態(tài)造血與外周血細(xì)胞減少不一致，無(wú)法確定為RCUD某一亞型。其臨床資料見(jiàn)表2。

(1)做好車門后密封膠條日常防老化保養(yǎng)，及時(shí)更換老化變形的車門后密封膠條。門頁(yè)開(kāi)關(guān)時(shí)，后密封膠條與車體發(fā)生摩擦異響主要是由于門頁(yè)下方內(nèi)側(cè)磨耗條磨耗到限，門頁(yè)向車體靠攏，導(dǎo)致異響發(fā)生。不能通過(guò)切割后密封膠條解決該異響故障，應(yīng)及時(shí)更換磨耗到限的磨耗條(見(jiàn)圖9)。

A New Design Method for Realizing Accurate Track of Hybrid-driven Five-bar Mechanism

2 結(jié)果

2.1 外周血象 所有病人外周血均未見(jiàn)原始細(xì)胞。

8例非RCUD病人中1例為-Y，1例為-7附加另一種異常。

RCUD病人中外周血表現(xiàn)為單系減少25例（43%），兩系減少33例（57%）。RA病人中兩系減少15例（54%），其中合并中性粒細(xì)胞減少（＜2×109/L）3例，合并血小板減少（＜100×109/L）12例。RN病人中兩系減少7例（70%），其中合并貧血（Hb＜110 g/L）4例，合并血小板減少3例。RT病人中兩系減少11例（55%），其中合并中性粒細(xì)胞減少6例，合并貧血5例。

與AHP方案不同的是，AHT方案中外界輸入熱量進(jìn)入蒸發(fā)器和發(fā)生器。故而，與AHP方案中采用相同的分析思路，必須保證蒸發(fā)器和發(fā)生器的換熱效率。同時(shí)，本方案中吸收器和冷凝器的換熱效果可通過(guò)平衡換熱面積與鍋爐給水（冷卻水）流速來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.2 骨髓象 根據(jù)WHO分型標(biāo)準(zhǔn)，MDS-SLD及RCUD的骨髓象類似，即要求骨髓涂片中僅單系病態(tài)造血且≥10%，其他髓系無(wú)明顯病態(tài)造血（＜10%），原始細(xì)胞＜5%，環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。2016新分型標(biāo)準(zhǔn)將環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥5%且＜15%、SF3B1突變陽(yáng)性歸為MDS伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多（MDS with ring sideroblasts，MDS-RS）。58例RCUD病人中54例骨髓涂片中僅有單系病態(tài)造血且大于10%，有4例可見(jiàn)到累及另一系的病態(tài)造血，但均未達(dá)到10%：1例RT合并紅系病態(tài)造血，1例RA合并粒系病態(tài)造血，2例RN分別合并有紅系病態(tài)造血、巨核系病態(tài)造血。RCUD病人病態(tài)造血與累及的血細(xì)胞減少相對(duì)應(yīng)。8例非RCUD病人中有1例表現(xiàn)為粒系病態(tài)造血＞10%，巨核系病態(tài)造血＜10%，其余均為單系病態(tài)造血，達(dá)到顯著病態(tài)造血系列與減少的血細(xì)胞系列并不對(duì)應(yīng)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用中位數(shù)表示。多個(gè)樣本構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

RN病人中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均＞0.5×109/L，未見(jiàn)達(dá)粒細(xì)胞缺乏程度者。

8例非RCUD病人中外周血表現(xiàn)為單系減少2例（25%），兩系減少6例（75%）。4例為貧血合并中性粒細(xì)胞減少，2例為貧血合并血小板減少。

RT病人中血小板計(jì)數(shù)≥20×109/L有14例，嚴(yán)重血小板減少（＜20×109/L）有6例（30%）。

RA病人輕度貧血，血紅蛋白（Hb）水平110～90 g/L有4例（14%），中度貧血（Hb 89～60 g/L）有13例（46%），重度貧血（Hb 59～30 g/L）有11例（39%）。中重度貧血病人占86%。

表1 骨髓增生異常綜合征伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）66例的臨床特征

表2 非難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血8例臨床資料

2.5 隨訪 隨訪至2018年5月，隨訪時(shí)間范圍為5～66個(gè)月，中位隨訪時(shí)間40個(gè)月，1例RA病人于確診后6個(gè)月轉(zhuǎn)為MDS伴多系病態(tài)造血（MDS with multilineagedysplasia，MDS-MLD），另有2例RA病人均于確診后12月進(jìn)展為MDS-MLD。1例RT病人于確診后32個(gè)月轉(zhuǎn)為MDS-MLD（該例病人合并兩種染色體核型異常），1例女性RT病人，確診時(shí)僅有8歲，確診后42月轉(zhuǎn)為MDS-MLD。1例RN病人確診后6個(gè)月轉(zhuǎn)為MDS-MLD，3個(gè)月后進(jìn)展為AML，15個(gè)月后該例病人死亡。疾病進(jìn)展中位時(shí)間為12個(gè)月（6～42個(gè)月），進(jìn)展比例9%。另有7例失訪，其余病人隨訪期內(nèi)病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展。

MDS-SLD病人中外周血表現(xiàn)為單系減少27例（40.9%），兩系減少39例（59.1%）。

MDS-SLD病人中20例（30%）合并染色體異常，染色體預(yù)后良好占20%，預(yù)后中等70%，預(yù)后差10%。

MDS-SLD組與RCUD組異常染色體比例分別為30%（20/66）、31%（18/58），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.008，P＞0.05）。兩組病人中染色體異常者IPSS-R細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后各組間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病人IPSS-R細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組見(jiàn)表3。

表3 骨髓增生異常綜合征伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）和難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）中染色體異常病人IPSS-R細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組/例

2.4 預(yù)后分型 根據(jù)國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）［14］及IPSS-R［13］分別對(duì)病人作出預(yù)后分類，其結(jié)果見(jiàn)表4，5。

表4 骨髓增生異常綜合征伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）和難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）病人國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）預(yù)后分類/例

IPSS分組中，僅非RCUD組1例為中危-2組，屬于較高危組，其余均為較低危組（低危及中危-1組）。IPSS-R分組中，僅1例RT病人為高危組，屬于較高危組，其余均為較低危組（極低危、低危及中危組）。

表5 骨髓增生異常綜合征伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）和難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）病人國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)-R（IPSS-R）預(yù)后分類/例

IPSS、IPSS-R預(yù)后分組中，RA、RN、RT各組間比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。非RCUD與RCUD各組間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。MDS-SLD與RCUD各組間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 染色體 RCUD病人中共有18例有染色體異常，1例RT病人合并兩種染色體異常，其余均為單一染色體異常。預(yù)后良好3例（其中極好2例，好1例）（17%），預(yù)后中等14例（78%），預(yù)后差1例（6%），以預(yù)后中等為主。三組病人（RA、RN、RT）異常染色體比例分別為25%、50%、30%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.167，P＞0.05）。三組病人中染色體異常者修訂的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）［13］細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后各組間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

2016年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)中，將單純5q-伴另一細(xì)胞遺傳學(xué)異常（非-7或7q-），和環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞≥5%且＜15%且SF3B1突變陽(yáng)性的病例，既往符合RCUD分型標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)單獨(dú)分別劃為MDS伴單純5q-（MDS with isolated del（5q）），及MDS-RS-SLD。

RCUD病人中，老年、中青年、兒童病人各占28%、66%、7%，年齡最小者初診時(shí)僅8歲，提示此類疾病在青少年人群中并不少見(jiàn)。

當(dāng)前，科技發(fā)展迅速，各種教具不同出現(xiàn)，為教師創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法提供前所未有的便利.然而教學(xué)過(guò)程中，部分教師認(rèn)為只要在課堂上完成實(shí)驗(yàn)即可，因此，不注重教學(xué)方法的創(chuàng)新，教學(xué)方法單一，一定程度上降低演示實(shí)驗(yàn)的趣味性，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的思考熱情，導(dǎo)致教學(xué)效果大大折扣.

66例病人中外周血表現(xiàn)為單系減少27例，兩系減少39例，提示此類疾病外周血一系或兩系減少均為常見(jiàn)。然而該組病人骨髓中并無(wú)相應(yīng)病態(tài)造血，提示導(dǎo)致病人外周血細(xì)胞減少的多因素性和復(fù)雜性，而并非與病態(tài)造血所一致。病人血細(xì)胞的減少以貧血最為突出，RA病人中重度貧血占86%，RT病人嚴(yán)重血小板減少占30%，RN病人粒細(xì)胞的減少不甚顯著，未見(jiàn)到有達(dá)到粒細(xì)胞缺乏者。

MDS-SLD和RCUD各有20例、18例合并染色體異常，染色體異常比例分別為30%、31%，提示低危MDS中染色體異常并不少見(jiàn)，但以預(yù)后良好及中等為主。

從轉(zhuǎn)換效果看，采用線性轉(zhuǎn)換措施，能保留裂縫各項(xiàng)細(xì)節(jié)，拉開(kāi)背景和裂縫之間的灰度值差值，對(duì)裂縫識(shí)別及圖像處理均十分有利。采用直方圖轉(zhuǎn)換措施能確保圖像灰度實(shí)際分布達(dá)到均勻化，但會(huì)使裂縫區(qū)寬度及灰度增加，使計(jì)算結(jié)果和實(shí)際值產(chǎn)生很大偏差。由此可以看出，線性轉(zhuǎn)換可以對(duì)圖像進(jìn)行有效處理。

IPSS及IPSS-R預(yù)后分組中，較低危組病人比例達(dá)到99%。至隨訪期止，6例病人出現(xiàn)疾病進(jìn)展（9%），其中1例轉(zhuǎn)為AML（2%），疾病進(jìn)展中位時(shí)間為12個(gè)月，提示該組病人總體預(yù)后良好。

目前，貴州省磷石膏綜合利用途徑單一，主要集中于水泥、建材領(lǐng)域。然而由于我國(guó)水泥行業(yè)產(chǎn)能已嚴(yán)重過(guò)剩，隨著國(guó)家淘汰水泥產(chǎn)能、壓縮水泥產(chǎn)量措施的逐步落實(shí)，作為水泥生產(chǎn)輔料之一，磷石膏制備水泥緩凝劑也必將受到影響；磷石膏生產(chǎn)紙面石膏板等建材產(chǎn)品，對(duì)磷石膏消耗量小、產(chǎn)品附加值低，且由于企業(yè)大多位于偏遠(yuǎn)地區(qū)，遠(yuǎn)離石膏消費(fèi)市場(chǎng)，運(yùn)輸成本限制了銷售半徑。

我們發(fā)現(xiàn)有8例病人骨髓中表現(xiàn)為巨核系或粒系病態(tài)造血（＞10%），而外周血中血小板計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，提示病態(tài)造血與外周血細(xì)胞減少并無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系。該8例病人與58例RCUD病人間男女比例、60歲以上病人比例、異常染色體病人比例、IPSS-R細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組以及IPSS，IPSS-R預(yù)后分組各組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。該組病人達(dá)到RCUD診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而根據(jù)MDS2008年WHO分型方案，診斷為RCUD具體某一亞型，則又難以確定。Maassen等［15］的研究亦發(fā)現(xiàn)，196例RCUD病人中，RN為9%，RT僅6%，RA、RN、RT間預(yù)后并無(wú)差異，且骨髓病態(tài)造血與外周血細(xì)胞減少?zèng)]有相關(guān)性，建議將三者合并。在2016年MDS WHO新分型［3］中，已不再對(duì)RCUD作出細(xì)分，而統(tǒng)一命名為MDS-SLD，這8例病人則恰好能夠納入。

Gyan等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，按照WHO2008年分型標(biāo)準(zhǔn)，僅伴有單系血細(xì)胞減少的MDS-RT或者RN均罕見(jiàn)，診斷為RCUD的極少；Strupp等［17］的研究亦支持取消RCUD，而采用新的MDS-SLD分型標(biāo)準(zhǔn)。我們通過(guò)臨床特征對(duì)照，比較RCUD和MDS-SLD外周血象減少系列及減少程度，骨髓病態(tài)造血，染色體核型，預(yù)后分組以及隨訪結(jié)果，均顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另8例無(wú)法按照RCUD分類的病人其臨床特征及預(yù)后亦類似，提示RCUD和無(wú)法按照RCUD分類的單系病態(tài)造血或單系/兩系血細(xì)胞減少的MDS可以歸為新的MDS-SLD分型標(biāo)準(zhǔn)中。因此，取消RCUD，采用新的MDS-SLD分型能夠更好地囊括相應(yīng)病人群，更方便臨床應(yīng)用。