鄒軍，張毅，王平

作者單位：成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都611130

重癥急性胰腺炎是一個危重病，其發(fā)病率高，主要病因是膽管結(jié)石、嗜酒、高脂血癥等，是一種致死性疾病，重癥急性胰腺炎病人病死率可高達(dá)10%［1-3］。在我國人群中，由于膽管結(jié)石發(fā)病率較高，故而膽源性胰腺炎發(fā)生率最高，但流行病學(xué)調(diào)查顯示，高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率同樣較高，且高脂血癥性急性胰腺炎病人，往往更容易發(fā)生器官功能損傷［4-6］。因此對于重癥急性胰腺炎病人，早期常給予連續(xù)性腎臟替代治療，目前研究已經(jīng)證實(shí)連續(xù)性腎臟替代治療可以明顯降低病人體內(nèi)炎性因子，保護(hù)病人器官功能，降低死亡率［7-8］。另有研究顯示血漿置換對高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人亦有一定價值［9-10］，但目前鮮有研究探討連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換對高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人的影響，為此我們設(shè)計了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2018年1月，回顧性收集成都市第五人民醫(yī)院收治的高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人90例，根據(jù)病人早期采用的治療方法，將病人分為觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥急性胰腺［根據(jù)2012版Atlanta關(guān)于重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：如病人符合急性胰腺炎的診斷（①急性上腹痛；②血清淀粉酶≥正常上限三倍；③腹部CT提示急性胰腺炎。三條符合兩條可診斷為急性胰腺炎），若存在持續(xù)48 h以上的器官功能衰竭的急性胰腺炎則診斷重癥急性胰腺炎］；（2）年齡18～65歲；（3）就診時離發(fā)病時間未超過24 h；（4）病因：高三酰甘油血癥型急性胰腺炎；（5）接受連續(xù)性腎臟替代聯(lián)合血漿置換治療或單獨(dú)接受連續(xù)性腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性器官功能不全；（2）心源性休克；（3）酮癥酸中毒；（4）就診前已接受手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等特殊治療；（5）惡性腫瘤；（6）自身免疫性疾病；（7）其他部位感染；（8）外傷；（9）轉(zhuǎn)院、放棄治療等。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法 參照IAP/APA指南［12］，早期治療：入院后即給予液體復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、抑酸、抑酶、抗感染等對癥支持治療，必要時給予血管活性藥物、呼吸機(jī)等特殊治療，同時給予連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換（觀察組）或單獨(dú)給予連續(xù)腎臟替代治療（對照組）。晚期治療：定期行腹部增強(qiáng)CT，如存在胰腺壞死感染，則給予經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流-雙套管引流-開腹手術(shù)等階梯式外科干預(yù)。連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換的方法：貝朗血液濾過機(jī)器及配套血漿分離器、血液濾過器及管路，采用2 000～2 500 mL新鮮血漿及置換液（0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+滅菌注射用水1 000 mL+50%葡糖糖注射液20 mL+25%硫酸鎂3.2 mL+10%葡糖糖酸鈣40 mL+10%氯化鉀12 mL）進(jìn)行置換，時間：3～4 h；血漿置換完畢后給予持續(xù)性腎臟替代治療。對照組直接給予連續(xù)性腎臟替代治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血清C反應(yīng)蛋白質(zhì)（CRP）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）：取空腹靜脈血5 mL，離心，取上層血清，ELISA法檢測TNF-α、CRP。（2）器官功能：急性肺損傷、急性腎損傷、肝功能障礙、腹腔出血、休克、腹腔高壓、新發(fā)臟器功能障礙；（3）臨床干預(yù)情況：連續(xù)性腎臟替代治療時間（連續(xù)性腎臟替代終止標(biāo)準(zhǔn)：基本生命體征穩(wěn)定，腎功能損傷好轉(zhuǎn)，無水電解質(zhì)紊亂）、機(jī)械通氣、外科干預(yù)、血管活性藥物；（4）預(yù)后：住院時間、腹腔感染、胰腺假性囊腫、胰腺無菌性壞死、院內(nèi)死亡率；（5）三酰甘油。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 急性肺損傷 （1）急性起病，存在致病因素；（2）氧合指數(shù)（動脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）＜300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）不參考呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）水平；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動脈嵌頓壓＜18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)；（5）急性發(fā)作性呼吸衰竭。

1.4.2 急性腎損傷 腎功能在48 h內(nèi)突然減退，尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，持續(xù)6 h以上或腎小球濾過率測定（GFR）≤40 mL/min。

表1 單獨(dú)接受連續(xù)性腎臟替代治療（對照組）與連續(xù)性腎臟替代聯(lián)合血漿置換治療（觀察組）一般資料比較

1.4.3 肝功能障礙 急性肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞器功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征，包括乏力、黃疸、凝血功能障礙等。

1.4.4 腹腔出血 腹腔診斷性穿刺示腹腔出血。

1.4.5 休克 平均動脈壓＜65 mmHg。

1.4.6 新發(fā)臟器功能障礙 出現(xiàn)新的臟器功能損傷或原有臟器功能損傷加重。

1.4.7 腹腔高壓 腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)增高≥12 mmHg。

1.4.8 腹腔感染 腹腔穿刺液培養(yǎng)出致病菌。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 22.0完成數(shù)據(jù)分析。對計量資料進(jìn)行方差齊性檢驗，兩組計量資料方差齊性檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組病人計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，采用s表示，t檢驗分析兩組差異；兩組病人計數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗分析兩組差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后炎性因子比較 兩組病人入院時CRP和TNF-α等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。24 h與對照組比較，觀察組CRP、TNF-α降低。見表1，2。

2.2 兩組病人臨床干預(yù)情況比較 與對照組比較，觀察組持續(xù)腎臟替代治療時間縮短（P＜0.05）。見表3。

表2 單獨(dú)接受連續(xù)性腎臟替代治療（對照組）與連續(xù)性腎臟替代聯(lián)合血漿置換治療（觀察組）治療前后炎性因子比較/s

注：CRP為C反應(yīng)蛋白質(zhì)，TNF-α為腫瘤壞死因子α

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表4 單獨(dú)接受連續(xù)性腎臟替代治療（對照組）與連續(xù)性腎臟替代聯(lián)合血漿置換治療（觀察組）器官功能損傷情況比較/例（%）

2.3 兩組病人器官功能損傷情況比較 與對照組比較，觀察組新發(fā)臟器功能障礙發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組病人預(yù)后差異分析 與對照組比較，觀察組病人住院時間縮短（43.29±6.38）比（46.92±7.22）d，P＝0.014。觀察組發(fā)生腹腔感染、胰腺假性囊腫、胰腺無菌性壞死、死亡的分別有12、1、25、2例，對照組分別有20、1、26、7例，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組病人三酰甘油比較 兩組病人入院時三酰甘油水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（15.88±4.61）比（16.17±4.64）mmol/L，P＝0.768。與對照組比較，24 h后觀察組病人三酰甘油水平明顯降低（3.86±1.82）比（5.71±2.16）mmol/L，P＝0.000。

3 討論

高脂血癥型急性胰腺炎近些年發(fā)病率明顯升高，僅次于膽源性和酒精性，目前認(rèn)為血清三酰甘油增高是導(dǎo)致高脂血癥型急性胰腺炎發(fā)生的主要原因［13-15］。高脂血癥型急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下三個方面有關(guān)：（1）大量游離的脂肪酸，誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶；（2）高三酰甘油血癥可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液黏度，加重胰腺的微循環(huán)障礙；（3）大量游離脂肪酸的皂化劑樣作用可以使胰腺間質(zhì)崩解，促進(jìn)胰腺發(fā)生自溶。高脂血癥型急性胰腺炎的臨床特征與其他類型急性胰腺炎不同，高脂血癥型急性胰腺炎病人往往出現(xiàn)乳狀血清，血、尿淀粉酶增高不明顯、反復(fù)發(fā)作，發(fā)病時，由于微循環(huán)障礙，臟器組織更容易發(fā)生缺血、缺氧、壞死。目前研究已經(jīng)證實(shí)三酰甘油增高，是急性胰腺炎病人預(yù)后不良的危險因素［13，16］。血漿置換可以快速清除三酰甘油、乳糜顆粒，還可以降低炎癥因子，達(dá)到改善胰腺組織微循環(huán)的目的，防治胰腺壞死，還可以改善其他重要臟器的灌注水平，防治器官功能損傷，縮短自然病程［9，17-18］。本研究顯示連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換，與單純使用連續(xù)性腎臟替代治療相比，可以顯著降低三酰甘油水平，降低新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率，降低炎癥因子，降低持續(xù)腎臟替代治療時間，降低住院時間。但血漿置換對維持水電解質(zhì)平衡等方面，不如持續(xù)性腎臟替代治療，因此兩者結(jié)合，可以起到更好效果。先通過血漿置換，改善微循環(huán)，清除乳糜顆粒，然后通過持續(xù)腎臟替代治療，持續(xù)性清除炎性因子，維持水電解質(zhì)平衡，保證組織灌注，更有利于改善病人預(yù)后［19-20］。本研究是一個90例病例的回顧性臨床研究，數(shù)量及研究類型相對不足。

綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換有助于降低高脂血癥性重癥急性胰腺炎病人炎癥水平，保護(hù)器官功能，改善預(yù)后。